《傳染科質量治理手冊匯編》組織治理體系2009年傳染科質量治理小組人員名單組長：李雪云副組長：李敏成員：梁國香（主管護師）謝成榮（護師）2008年傳染科質量治理小組人員名單組長：李雪云副組長：龔正秀成員：趙美（主管護師）傳染科傳染病治理小組人員名單組長：李雪云副組長：李敏成員：梁國香（主管護師）謝成榮（護師）臨床科主任職責1、在分管院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政治理工作。2、制定本科工作打算，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3、組織本科人員，對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務，提高醫療護理質量。4、定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。5、組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法進行科研工作，及時總結經驗。6、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。7、確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛勾醫療機構的技術指導工作、關心基層醫務人員提高醫療技術水平。8、參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。9、組織本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓。組織并擔任臨床教學。臨床各級醫師職責臨床主任醫師職責1、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。2、定期查房并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與專門疑難和死亡病例的討論會議。3、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有打算地開展差不多功訓練。4、擔任教學和進修、學習人員的培訓工作。5、定期參加門診工作。6、運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。8、指導全科結合臨床開展科學研究工作。副主任醫師參照主任醫師職責執行。臨床主治醫師職責1、在科主任領導下和主任醫師指導下，負責本院一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及專門診療操作。3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。4、參加值班、門診、會診、出診工作。5、主持病房的臨床病例討論及會診、檢查，修改下級醫師書寫的醫療文件。決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。6、認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。7、組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積存，及時總結經驗。8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。臨床住院醫師職責1、在科主任領導和主治醫師指導下，依照工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時的住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。2、對病員進行檢查、診斷、治療、開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢查和放射線檢查工作。3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄。負責病員住院期間的病程記錄。及時完成出院病員病案小結。4、向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。5、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班前，作好交班工作。對需要專門觀看的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。6、參加科內查房。對所治理病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任、主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。7、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8、認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見。做好病員的思想工作。10、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。總住院醫師職責1、在科主任領導和主治醫師指導下，協助科主任做好科內各項業務和日常醫療行政治理工作。2、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生。3、負責組織和參加科內疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時代理主治醫師工作。4、協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常治理工作。5、組織病員出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、病床周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作。6、負責節假日排班及書寫各種手術通知單。臨床科護士長職責1、在護理部主任的領導和科主任的業務指導下，依照護理部對全院護理工作的質量標準、工作打算，結合本科情況制訂本科護理打算，并組織實施。2、深入本科各病房參加晨會交接班，檢查危重病人護理，并作具體指導。對復雜的護理技術或新開展的護理業務，要親自參加實踐。3、教育全科護理人員加強工作責任心，改進服務態度，認真執行醫囑、規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。4、隨同科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，并加強醫護聯系。5、組織本科護理人員學習護理業務技術，并注意護士素養的培養。6、組織擬訂本科護理科研打算，督促檢查打算的執行情況，及時總結護理經驗。7、了解本科病人的病情、思想及生活情況。督促檢查各病房護理工作，提出改進措施和意見。8、負責組織安排進修、實習護士在本科各病房的臨床教學及實習工作。9、確定本科護士的輪換和臨時調配。總值班夜查房護士長職責1、總值班夜查房護士長在護理部主任領導下，負責督導夜班護理人員的護理工作，指導夜班實習護士臨床實踐。2、檢查病區環境安靜、整潔狀況。3、了解夜班護理人員執行規章制度、崗位職責、操作規程情況。4、了解夜間護理工作情況，巡視病房，觀看急診、危重、搶救病人及手術后病人病情及治療、護理措施落實情況，協助和指導夜班護士工作，解決護理工作中的疑難問題。5、夜間護理工作中存在的問題應立即對值班護士指出，以予糾正。6、保持與分管院長或其它部門領導的緊密聯系，如遇意外事件發生，應及時向分管領導或其它部門領導報告，共同處理。7、作好夜查房記錄，次日晨交護理部，專門情況進行口頭匯報。臨床各級護師(士)職責主任護師職責1、在護理部主任（總護士長）的領導下，指導本科護理業務技術、科研和教學工作。2、檢查指導本科急、重、疑難病人的護理打算、護理會診及搶救危重病人的護理。3、了解國內外護理進展動態，并依照本院具體條件努力引進先進技術，提高護理質量，進展護理學科。4、主持本科的護理大查房，指導主管護師查房，不斷提高護理業務水平。5、對本科護理差錯、事故提出技術鑒定意見。6、組織在職主管護師、護師及進修護師的業務學習，擬定教學打算，編寫教材，負責講授。7、帶教護理系和護理進修生及學生的臨床實習，擔任部分課程的講授，并指導主管護師完成此項工作。8、協助護理部做好主管護師、護師晉級的業務考核工作，承擔對高級護理人員的培養。9、制定本科護理科研、技術革新打算，并負責指導實施。參與審定、評價護理論文和科研、技術革新成果。10、負責組織本科護理學術講座和護理病案討論。11、對全院的護理隊伍建設、業務技術治理和組織治理提出意見，協助護理部加強對全院護理工作的領導。副主任護師參照主任護師的職責執行。主管護師職責1、在科護士長領導下和本科主任護師指導下進行工作。2、負責督促檢查本科各病房護理工作質量，發覺問題及時解決，把好護理質量關。3、解決本科護理業務上的疑難問題，指導重危、疑難病人護理打算的制定及實施。4、負責指導本科各病房的護理查房和護理會診，對護理業務給予具體指導。5、對本科各病房發生的護理差錯、事故進行分析、鑒定，并提出防范措施。6、組織本科護師、護士進行業務培訓，擬定培訓打算，編寫教材，負責講課。7、組織護理系、護理專修科學生和護校學生的臨床實習，負責講課和評定成績。8、制訂本科護理科研和技術革新打算，并組織實施。指導全科護師、護士開展科研工作。9、協助本科科護士長做好行政治理和隊伍建設工作。護師職責1、在病房護士長領導下和本科主管護師指導下進行工作。2、參加病房的護理臨床實踐，指導護士正確執行醫囑及各項護理技術操作規程，發覺問題，及時解決。3、參與病房危重、疑難病人的護理工作，以及難度較大的護理技術操作。帶領護士完成新業務、新技術的臨床實踐。4、協助護士長擬訂病房護理工作打算，參與病房治理工作。5、參加本科主任護師、主管護師組織的護理查房、會診和病例討論。主持本病房的護理查房。6、協助護士長負責本病房護士和進修護士的業務培訓，制訂學習打算，組織編寫教材并擔任講課。對護士進行技術考核。7、參加護校部分臨床教學，帶教實習護士。8、協助護士長制訂本病房的科研、技術革新打算，提出科研課題，并組織實施。9、對病房出現的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。病房護士職責1、在護士長的領導和護師指導下進行工作。2、認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止差錯事故的發生。3、做好基礎護理和心理護理工作。經常巡視病房，緊密觀看病情變化，發覺異常，及時報告。4、認真做好危重病人的搶救工作。5、協助醫師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。6、參加護理教學和科研，指導實習護士和護理員、衛生員的工作。7、定期組織病員學習，宣傳衛生知識和住院規則。經常征求病人意見，改進護理工作。在出院前做好衛生保健宣傳工作。8、辦理入院、出院、轉科、轉院手續及有關登記工作。9、在護士長領導下，作好病房治理、消毒隔離、物資藥品材料請領與保管工作。傳染科工作制度病區由護士長、科主任負責治理，臨床負責醫師積極協助。定期召開工休座談會，聽取意見，改進醫護工作及生活治理，進行衛生宣傳。保持病區安靜，幸免噪音。做到走路輕、講話輕、關門輕、操作輕。同一病房陳設，室內物品和床位擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。保持病區清潔衛生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。醫務人員要遵守各項規章制度和技術操作規程。做到認真診治，精心護理，用藥合理，嚴格執行醫囑，不斷提高醫療護理質量。醫務人職員作時必須衣冠整潔，操作檢查時戴口罩，交班、查房時不得在病房內吸煙。新病員入院，要熱情、耐心宣傳，解釋住院期中的有關注意事項。病員被服、用具按基數交給病員保管，出院時清點收回。護士長全面負責治理病區財產、設備，并分不指派專人治理。治理人員調動時，要辦妥交接手續。病房大夫在上班時刻，原則上不接待門診病員，專門情況，應由醫務科批準。新發覺傳染病員時，應及時填寫傳染病卡，報預防保健科。出具醫學證明治理制度一、出生醫學證明治理制度1、依照《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施方法》、《四川省〈中華人民共和國母嬰保健法〉實施方法》、冕寧縣《出生醫學證明》治理方法制定本治理制度。2、醫院藥劑科負責《出生醫學證明》的領購，由總務科負責保管和發放，由醫院辦公室負責監督治理。3、《出生醫學證明》由婦產科主任領取，并由科主任專人治理。4、《出生醫學證明》專用章由醫院辦公室專人治理。5、《出生醫學證明》必須加蓋“出生醫學證明專用章”方能生效。6、填寫《出生醫學證明》要求內容準確、字跡清晰、項目齊全、嚴禁涂改。7、嚴禁任何單位和個人偽造、倒賣、轉讓、出借、私自涂改或使用非法印制的《出生醫學證明》。8、對違反相關規定的，依照相關規定給予處罰。二、出具死亡證明規范1、來急診科就診后死亡的病例，由參與搶救的醫師按死亡證明單要求開具死亡證明，簽名蓋章，交死者親屬。2、若死亡緣故涉及法律方面的問題，應先向科主任或醫院保衛部門報告，依照批復及有關規定再出具死亡證明。3、來急診科就診前差不多死亡（要緊指在家中或來醫院途中死亡者）的病人，死者親屬須先出示當地派出所證明，醫師方能出具醫院死亡證明單，否則通知醫院保衛部門處理。三、出具出院證明規范1、出院證明只能為在我院住院的病人出具，住院部醫師不準開具未住院的其他人的出院證明。2、出院證明必須填寫完整，由執業醫師簽字。3、入、出院時刻及診斷必須與住院病歷相一致。4、出院證明采納復寫形式，一式兩份，一份交病人，一份載入病歷。5、出院證明需在入院處登記并加蓋業務章后方可生效。6、如需補辦出院證明，只能在住院病歷中復印并注明“補辦”字樣同時加蓋鮮章并登記。四、出具醫學診斷證明書規范1、出具診斷證明書必須依照患者病情，輔助檢查結果，實事求是的填寫疾病診斷證明書。2、診斷證明書必須由我院執業醫師填寫或簽名。3、診斷證明書需在醫院辦公室登記并加蓋業務章后方可生效。傳染病疫情報告制度1、醫務人員在診療中發覺法定傳染病疫情或者其他傳染病暴發、流行及突發不明緣故的傳染病時，應遵循《傳染病防治法》和《傳染病信息報告治理規范》規定的內容、程序、方式和時限報告。

2、傳染病報告病種（37種）

甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病（25種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類傳染病（10種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地點性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

3、傳染病疫情報告時限：甲類傳染病2小時；乙、丙類傳染病24小時。

4、發覺甲類傳染病（鼠疫、霍亂）和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發覺其他傳染病和不明緣故疾病暴發時，必須立即電話報告醫院感染治理辦公室及醫教部，醫教部應于2小時內向醫院領導及上級衛生部門報告，首診大夫于2小時內上報《傳染病報告卡》。

5、出現乙類傳染病暴發疫情時，應按甲類傳染病報告時限和方式報告疫情。

6、需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質炎、艾滋病以及衛生部規定的其他傳染病。

7、地點傳染病病員向灞橋區疾病操縱中心網絡直報，部隊傳染病病員應向本院預防保健科報告，由預防保健科向學校衛生處報告。

8、發生食物中毒、大批不明緣故病員、當地未有過或者國家已宣布消滅的傳染病時，醫院感染治理辦公室應立即報告醫教部，同時向院首長報告，醫院應在最短時刻內向上級衛生部門報告，同時填報《傳染病報告卡》。

9、嚴格登記制度。門診、急診各接診醫師、放射科、檢驗科必須建立疫情登記本，做好接診病例登記，對接診及檢出的傳染病病員必須詳細登記，及時報告。

10、任何單位或個人不得隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情。

11、未經批準，不得對外通報、公布和引用發表未經公布的傳染病疫情。傳染病治理制度為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》積極預防、操縱傳染病的流行，保證人民軀體健康，結合本地區及我院實際，特修訂本院傳染病治理制度。一、建立由分管院領導和預防保健科、醫務科、護理部、院感科、門診部、傳染科等科負責人和傳染病疫情治理專職人員組成的傳染病治理小組，負責本院的傳染病治理、疫情報告、疫點處理等工作。二、按照《傳染病防治法》規定，各科門診診斷室必須設有門診日志和傳染病登記薄，大夫必須認真填寫，日志填寫數與掛號數的符合率應＞85%。檢驗科應有傳染病檢驗登記簿，并必須在傳染病檢驗報告單上加蓋“報疫情”章。三、疫情報告：嚴格按照《傳染病防治法》規定的時限報告各類傳染病。對確診或疑似的法定傳染病，都必須及時完整地填寫傳染病報告卡，由疫情治理專職人員收集卡片審核匯總后，經網絡直報縣疾控中心。各科傳染病報告率必須達到100%，并必須每月自查漏報情況一次。具體報告方法詳見本院《傳染病報告制度》。四、傳染病人收治：已確診或疑似傳染病需要住院的病人，必須收入傳染科隔離治療。其它科室病人在住院過程中被確診或疑似為傳染病的，必須轉入傳染科。五、疫源地處理：在本院發覺甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、艾滋病、脊髓灰質炎、乙腦、瘧疾、流行性出血熱、傷寒和副傷寒時，要配合縣疾控中心做好疫源地處理和處理記錄。疫源地處理方法將嚴格按照《傳染病防治法》的規定進行。六、傳染病人和疑似傳染病人產生的醫療廢物和排泄物，必須按照衛生部《醫療衛生機構醫療廢物治理方法》的有關規定進行處理。七、預防保健科負責對新調入、分配來院人員進行傳染病治理的崗前培訓。臨床科室和帶教大夫負責實習、進修生的傳染病治理制度的培訓。八、獎懲：對在傳染病報告和疫源地處理上做出成績的科室和個人，醫院給予獎勵。對不報、漏報和不認真執行《傳染病防治法》和本治理制度的人員，將按照醫院規定對科室及個人進行考核。傳染病報告制度為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》及《四川省法定傳染病醫院報告治理工作規范》，強化我院傳染病疫情報告工作，向上級衛生部門和疾控部門提供及時可靠的疫情信息，結合我院實際制訂本院傳染病報告制度。一、依照《中華人民共和國傳染病防治法》第三十四條“執行職務的醫療保健人員、衛生防疫人員為責任報告人”的規定，本院職工發覺傳染病或疑似傳染病病人時，都必須及時口頭或電話報告預防保健科。并必須依法如實填寫傳染病報告卡及傳染病登記薄。二、診治病人的大夫為法定的傳染病報告人，對確認或疑似的法定傳染病及克山病都必須及時準確地分類填寫傳染病報告卡，并在傳染病登記薄上如實登記。填好的傳染病報告卡放入本科疫情袋內，由預防保健科按時收取。本院“傳染病報告”實行“首診負責制”。三、傳染病登記及填報要求：1、門診由接診大夫、住院部由主診大夫登記并填寫傳染病報告卡。2、傳染病報告卡應詳細填寫，不得缺項、漏項。3、最后確定診斷與初步診斷不符時要及時修正病名。4、傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病人應登記在傳染病登記薄上。四、傳染病報告卡的填報范圍及報告時限：1、明確診斷為傳染病的病人、病原攜帶者及疑似病人。2、甲類傳染病：必須在二小時內填報。3、乙類傳染病：肺炭疽病的病人、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者有疑似病人，以及其它暴發的傳染病病情時，必須在二小時內填報。脊髓灰質炎、白喉、狂犬病、流行性乙型腦炎的病人、病原攜帶者及疑似病人，必須在二十四小時內填報。乙類傳染病中的其它傳染病必須在二十四小時內填報。3、丙類傳染病：必須在二十四小時內填報。4、傳染病暴發、流行時或可疑暴發、流行時，首診大夫應立即向分管領導及本院預防保健科報告疫情。5、15歲以下AFP病例必須填報傳染病卡并電話通知預防保健科。五、傳染病卡片填卡：1、要求字跡清晰，項目準確完整，不得缺項、漏項。14歲（含14歲）以下兒童必須填寫家長姓名，聯系方法。2、門診確認或疑似傳染病由門診大夫填卡。3、住院的傳染病人：如門診差不多報卡的不再填卡，但對診斷有修正或在住院期間死亡的傳染病人必須再報卡，并在卡片上注明“修正”或“死亡”。如門診大夫未報卡收入院的，住院部收治大夫必須補填卡片，原門診大夫屬漏報。住院后才確診或疑似傳染性疾病的病人由住院部大夫填卡。4、傳染科以外的科室對確認或疑似的傳染病人必須在轉傳染科的同時由轉出科室報卡，否則屬轉出科室漏報。六、疫情治理人員必須定時下科室收集傳染病卡，并檢查傳染病報告情況。發覺漏報必須及時補上，并登記在案。預防保健科每天將全院卡片匯總審核后，經網絡直報疾控中心。七、傳染病治理領導小組每半年召開一次會議，聽取疫情治理專職人員對疫情報告工作的總結，研究疫情報告工作的有關問題。在傳染病流行或發生突發性公共衛生事件時必須隨時召集會議。八、獎懲：違反《傳染病防治法》，未按規定進行登記及填寫傳染病報告卡的本院醫務人員將按《傳染病防治法》及本院有關規定進行處理。傳染病病人轉診制度我科轉院轉科遵照四川省衛生廳《轉院工作差不多規范》的要求進行,具體規范如下：一、轉入傳染科制度：1、病員在其它科室住院治療，經我科會診確診為傳染性疾病或為疑似傳染性疾病，需轉傳染科治療。2、轉科前，同經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時刻轉科。轉出科室應派人護送病人到轉入科室，與值班人員進行交接。3、轉入科室必須及時書寫轉入記錄，并通知住院處。二：轉出傳染科制度：1、在傳染科住院的疑似傳染性病員，經治療檢查排除傳染病，經相關科室會診后，需轉出傳染科治療。2、轉科前，同經治醫師開轉?醫?，嬸寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時刻轉科。蹬出科室應派人護送病人到轉入科室，與值班人員進行交接。3、轉入科室必須及時書寫轉兡記錄，并通知住院處。三、傳染科轉鉢制度：1、對本院不能診治或診治困難的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科同意后方可轉院，專門病例報業務副院或院長批準后才能轉院。2、參加埲本醫療保險、新農合及商業醫療保險等的病員（包括門診病員）需轉上級醫院治療時，應由科主任提出，經治醫師應填寫轉院表，病區或大科主任簽字后報醫務科同意。必要時報主管副院長審批，再報所屬醫保辦或保險公司辦理有關手續。3、病員轉院、可能途中會加重病情或導致死亡，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。轉院時應出具簡要求病情介紹。若病員及家屬強行要求轉院，醫務人員應告知轉院風險并簽字同意承擔后果。四：主管醫師應向轉院、轉科患者及家屬講明轉院、轉科的緣故、途中可能發生的問題，征得患方的理解和同意。疫情報告培訓制度為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，積極預防，操縱傳染病的流行，加強法定傳染病報告治理，保證傳染病疫情報告順利進行，結合我院實際，特制定本疫情報告培訓制度。一、建立由分管領導和醫務科、傳染科、護理部、門診部、預防保健科等科負責人組成的疫情報告治理小組，負責本院疫情報告的培訓工作。二、疫情培訓嚴格按照《傳染病防治法》規定的時限報告各類傳染病的要求培訓。三、預防保健科負責年初有打算，年終有總結；包括：打算、時刻、對象、培訓內容、效果考核。四、培訓治理小組負責對新調入、分配來院人員進行傳染病治理的崗前培訓，并考核。臨床科室和帶教大夫負責實習、進修生的傳染病治理制度的培訓。五、每年所有本院醫務人員至少培訓一次，內容包括傳染病報告治理相關規定和傳染病診斷標準等，并考核。消毒隔離制度（1）醫護人員上班時要服裝整潔，不得穿工作服進食堂和離院外出。（2）診療、換藥、處置前后均應洗手，必要時用消毒液泡手。無菌操作時，要嚴格遵守無菌技術操作規程。（3）無菌器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌，消毒液要定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡，注射做到一人一針一管，換藥做到一人一份一用一消毒。已用過和未用過的物品應有明顯標記，并分開放置。定期檢查無菌物品是否過期，不得使用過期物品。（4）各種醫療用品，使用后均須消毒，藥杯、餐具、消毒后再用。便器應每次用后清洗消毒。（5）換藥室、治療室、檢查室、產房、手術室等部門應保持室內整潔，每周大掃除一次，私人物品不得帶入，清潔用具應專用。并每日用紫外線消毒，每周用化學藥物熏蒸消毒，每月作空氣培養監測，并作記錄。（6）病房應每天定時通風換氣，保持室內空氣新奇流通，地面每日用濕拖布擦洗，病房、辦公室、治療室、廁所的拖布應分開使用。床、床旁、桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，用后消毒。（7）換下來的臟被服不得隨地亂丟，應放于污衣車（袋）上，不得在病房內清點。（8）出院、轉科、死亡病員的床單元，須做好終末消毒處理。（9）有嚴峻感染及危重病員和有烈性傳染病的病員，應安置在單獨病室，病室應先作消毒處理。（10）傳染病員和疑似傳染病者，應按常規隔離，病員的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。病房內污布類清點后采納雙套袋法運出，洗漿房須先作消毒處理后再清洗。（11）傳染病員應在指定的范圍內活動，不得互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作。嚴格探視陪伴制度，并指導其遵守隔離要求。（12）傳染病員病種分室收治隔離，并有醒目的隔離標志。工作人員進入污染區要穿隔離衣，離開污染區時，須按常規脫去隔離衣。接觸不同病種時應更換隔離衣，并洗手。（13）凡厭氧菌、綠膿桿菌等專門感染的病員，應嚴格隔離，用過的器械、被服、病室均須嚴格消毒處理。用過的敷料要燒毀。首診負責制度1.首診科室是指病人就診的第一個接診科室，該診室的當班接診醫師即為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒診病人，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，并提出診斷和處理意見，并對病人進行施救。2.首診醫師診察病人后，認為確系他科疾病，仍應按第一條要求進行必要的緊急處理后，方可提請有關科室會診或提出轉科申請，不得擅自更改分診科不。若病情復雜、涉及多種疾病，須報告上級醫師或科室負責人協助處理或組織會診。3.凡遇到多發性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫師應先承擔診治責任，及時邀請有關科室會診，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫師要對病人全面負責。4.經會診確定為他科病人后，首診科室醫師應及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向同意科室醫師于床旁交接病人。5.病人如確需住院，須待病情穩定、同意轉送時，在上級醫師指導下、由首診醫師負責安排并與有關科室聯系，落實好接收病室。6.若病人因專門情況需轉外院治療，首診醫師需先征得上級醫師或/和本科室負責醫師同意，同時報告醫務科和醫院行政值班室。三級醫師查房制度住院醫師原則上在新患者入院2小時內進行查房；主治醫師必須在新患者入院24小時內進行首次查房；主任醫師或副主任醫師必須在新患者入院72小時內進行首次查房。一、主任或副主任醫師查房1、主任或副主任醫師查房每周1—2次，重危患者可多次。臨床診斷明確，診治方案確定的治療效果好的，以后維持二級查房。2、主治醫師提早2天提出重點病例和需要解決的問題向科主任匯報，依照輕重緩急做好安排。3、住院醫師應事先做好一切預備，盡量備齊各種資料。4、主任查房時，本病區各級醫師、護士長均應參加。住院醫師全面報告病史，當前病情并提出需要解決的問題，主治醫師補充，護士報告治療和護理情況，主任作必要的詢問和檢查后進行分析，提出意見由住院醫師詳細記載于病史中。5、教學查房和考核查房可與主任查房相結合進行。6、出院轉院病例：一般病例，在出院、轉院前應進行二級查房（統計時作一級查房病例數）；危重、疑難病例，在出院、轉院前應進行三級查房。7、急診留觀病例當班醫師必須在急診留觀患者入院后半小時內進行查房；主治醫師（或住院總）必須在急診留觀患者入院后24小時內進行查房；急診危重留觀病例，應隨時觀看病情變化并及時處理，必要時請上級醫師臨時查房。8、查房內容：重點解決疑難、重危病例及重點新入院患者診斷治療打算；決定重大手術及專門檢查治療、院內外會診；抽查病歷質量、醫囑、治療措施、護理質量；介紹有關醫學理論及新進展，進行教學考核；及時糾正醫療缺陷。二、主治醫師查房1、主治醫師查房每日1次，于晨交班后（一般8時30分）按時帶領下級醫師查房，指導下級醫師開出醫囑，危重患者應定時及時及多次查房。2、查房時住院醫師、進修實習醫師詳細記載主治醫師查房意見于病史中。3、查房內容：對所管患者進行系統查房解決診斷治療問題，尤其對新入院、危重患者和疑難病例進行重點檢查和討論決定手術方式和手術者；聽取醫護反映和患者陳述；檢查病歷質量、診斷、醫囑、治療措施并予修正，決定科內會診、出院、轉科（院）等問題。三、住院醫師查房1、住院醫師每天晨間查房和下午查房各一次，夜班醫師接班后查房一次，重危患者隨時巡診。2、住院醫師查房時要詳細了解患者病情，聽取護士匯報，全面檢查，分析資料，開好醫囑，督促執行，做好記錄。3、及時了解患者及家屬心理狀態，并予以指導。分級護理制度依照病情、醫囑執行護理級不，并做出標識，分組護理工作必須按要求實施到位。1、特級護理指病情危重需要隨時搶救的病人或者各種復雜、新開展的大手術后需要重點觀看的病人。護理要求：派專人晝夜守護，嚴密觀看病情變化，制定護理措施，做好基礎護理和專科護理，預防并發癥；備齊急救器材、藥品，隨時預備急救；及時、準確、客觀、完整書寫危重病人護理記錄。2、一級護理重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時發生變化的病人。護理要求：緊密觀看病情變化；制定護理措施，做好身心護理，預防并發癥；備齊急救器材、藥品，隨時預備急救；依照病情做好護理記錄。3、二級護理病情較重，生活部分自理的病人。護理要求：注意觀看病情變化；采取相應的護理措施，指導病人提高其自護能力，促進身心康復；做好一般護理記錄。4、三級護理各疾病的康復期、生活能自理的病人等。護理要求：注意觀看病情，在護理人員的指導下進行自我護理，并做好一般護理記錄。疑難病例討論制度1、凡遇入院兩周仍診斷不明確和治療無效的及實驗室有重大突破的病例，應進行疑難病例討論。2、討論會由科主任或正（副）主任醫師主持，經治住院醫師和主治醫師充分預備，有關人員參加。詳細記錄一式二份，一份歸入病歷，一份留于科室（疑難病例討論記錄本）。3、疑難病例討論包括：癥狀、休征、實驗室檢查結果在鑒不診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。死亡病例討論制度1、凡遇死亡病例均應在死亡后1周內進行討論。2、討論會由科主任主持，有關醫務人員參加，必要時請醫務科派人參加，討論摘要歸入病史。3、討論要緊內容記錄從發病到死亡期間疾病發生、演變進程及診治情況的評估，死因分析及吸取的經驗教訓（該記錄可另行單獨保存在科室）等。危重病人搶救制度一、搶救范圍：凡疾病處于危重時期，有生命危險者即屬搶救范圍。二、搶救分類：1、一般搶救，病區內搶救，由病區值班醫師組織，必要時請所在病區科主任或二線值班醫師參加。2、科級搶救，由科主任組織，全科成立搶救組。3、院級搶救，由患者所在科室主任提出，報醫務科同時向主管業務副院長報告，組織有關科室共同搶救。三、搶救預備：1、各病區（包括麻醉科、手術室、產房、藥房、供應室、設備科等）需常備搶救器械、藥品、物品、敷料等，專人保管，固定位置放置，并有明顯標記、定期檢查及時補充，隨時處于備用狀。藥品要注意檢查有效期，無菌物品須注明滅菌日期，不得出現過期藥品及物品。2、各科室對常見搶救病種要訂出搶救常規，包括搶救程序、技術措施、所需設備和組織安排。為保證搶救工作及時準確有效，平常要加強搶救培訓。四、搶救要求：1、參加搶救的人員要按崗定位，遵照各種疾病和搶救常規程序爭分奪秒，及時準確地進行搶救工作。依照病情變化，隨時組織討論制定相應的有效措施，科級以上搶救要成立搶救組，并報告醫務科。2、作好搶救記錄：搶救過程中患者的病情變化、搶救時刻、搶救措施有通過、效果、主持搶救工作醫師的意見、參加搶救人員姓名技術職稱、向患者家屬（單位）所交待的情況及患方的意見均應及時記入病歷。3、搶救時如患者家屬或單位人員不在醫院，主管醫師（或值班醫師）應填寫“危重病人通知書”（詳細注明通知時刻）記錄至分。安排人員負責立即通知家屬或單位，同時報告醫務科或總值班備案，并在病歷上將上述情況作詳細記錄。4、搶救的患者為知名人士，重大事故所致傷員、外賓、涉外單位人員、本院職工時，均應及時報告醫務科（或總值班），醫務科人員（必要時院領導）要親臨現象。五、每次搶救完畢，要進行搶救工作小結，并按規定項目（日期、病歷號、患者姓名、診斷、搶救類不、結果等）填寫搶救登記卡，每月統計一次，填入月報表上報醫務科。會診制度1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。2、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單并在病程記錄中書寫會診記錄。應邀醫師應積極協助會診，并寫會診記錄，如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。一般在當日內完成，科間會診應由各科主治醫師或高年資醫師擔任。3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。5、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時刻，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時刻。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到醫院會診。也可將病歷資料寄發有關單位，進行書面會診。7、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的預備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。手術分級治理制度1、依照我院各級醫務人員的技術水平和手術的復雜性，為保障治療效果、提高醫療質量，將手術分為四級：一般手術及小手術（一級），中等手術（二級），大手術（三級），復雜、疑難手術和新開展手術（四級）。2、我院二級手術由主治醫師或科主任批準，由有專科經驗的高年資的住院醫師或主治醫師擔任主刀；三級手術由科主任或副主任醫師批準，由有專科經驗的主治醫師或副主任醫師擔任主刀；四級手術全科討論后，由科主任提出申請由主任醫師或業務院長批準，專科主治醫師或副主任醫師擔任主刀。3、進修、實習醫師手術必須有本院上級醫師臺上帶領指導，不得單獨擔任主刀醫師；低年資住院醫師一般不得擔任中等及以上手術的主刀醫師。特不優秀、有專科培養進修經歷的高年資住院醫師、主治醫師，經醫務科報批，院學術委員會考核同意后授權，可擔任上一級手術主刀醫師。4、凡需手術治療的傷病員，應作好術前各項預備，盡可能明確診斷，嚴格手術指征，并需征得病員、家屬或單位簽字同意。需要審批的手術，術前履行審批手續。手術方案和操作必須符合醫療原則。手術前主刀醫師必須檢查病人和手術前討論、會診等預備情況（搶救除外）。5、手術中發覺與手術前可能情況不符合，需要擴大或改正手術范圍、方式或手術中病情發生變化可能危及生命者，應告知病員家屬和征得同意并簽字，需要請示上級醫師或院領導者及時請示報告。6、手術時，主刀醫師、助手、麻醉、護理應緊密配合，如突然發生意外，醫護人員應及時正確搶救。必要時及時報告上級醫師、科主任、院領導或及時請其它相關科室及人員協助處理。7、主刀醫師在手術過程中對病人負完全責任。助手應按照主刀的要求協助手術，發覺不利于病人的情況時助手有責任提醒主刀注意，可相互商討，但必須配合主刀，緊密合作。當手術是在上級醫師指導下，由低年資醫師擔任主刀時，仍由上級醫師對病人負完全責任，現在主刀醫師必須服從上級醫師的指導。8、手術前手術中，嚴格執行查對制度。切口縫合前由器械與巡回護士清點器械、敷料；主刀醫師認真檢查有關器官和術野創面，確定結扎牢靠、縫合周密、無活動性出血、無病灶遺漏、無異物存留，方可縫合切口。9、手術畢待病情穩定后，方可送病人回病房并向值班人員交代注意事項，手術醫師應開出手術病人術后醫囑，寫好手術記錄后方可離開病房。10、本規定自2002年9月1日起附：冕寧縣人民醫院各科手術及有創操作分級規定一、外科：一般手術及小手術：單純淺表膿腫切開引流術，淺表軟組織良性腫瘤切除術，靜脈切開引術、腋臭切除術，內痔注射或切除術，包皮環切術，睪丸、附睪切除術，一般清創術（無重要神經、血管、肌腱損傷），一般植皮術，簡單截骨術，骨牽引，四肢骨折、關節脫位復位固定術，腸漏切除或掛線術，胸腔閉式引流術。中等手術：大隱靜脈結扎和抽剝術，疝修補術，闌尾切除術，腸梗阻手術，胃腸穿孔修補術，腸切除、腸吻合術，胃、空腸吻合術，腸造瘺術，甲狀腺囊腫切除術，重要部位淋巴結活檢術和乳房包塊活檢術，乳房全切術，骼窩膿腫引流術，肝膿腫引流術，病因差不多明確的剖腹探查術，睪丸鞘膜翻轉術，恥骨上膀胱造瘺術，陰莖部分切除術，尿道會師術，隱睪固定術，膀胱、輸尿管、腎盂切開取石術，膀胱部分切除術，前列腺切除術，輸精管吻合術，膀胱鏡檢查術，復雜清創術（有重要神經、血管、肌腱損傷），截肢術，骨折內固定術，植骨術，顱骨腫瘤手術，開放性腦外傷清創術，顱骨凹陷性骨折復位術，顱內血腫清除術，淺表腦膿腫引流術，胸壁結核病灶清除術，胸壁腫瘤切除術，胸廓成形術，外傷性脾破裂脾臟切除術，胃大部切除術，膽囊切除術，膽總管探查術，膈下膿腫引流術，加壓鋼板、自動加壓器骨折內固定術，帶鎖髓內針骨折內固定術。大手術：膽腸吻合術，腹部外傷和病因診斷不明的剖腹探查術，結腸直腸腫瘤手術，乳癌根治術，甲狀腺次全切術，肝左外葉切除術，尿道下裂修補術，腎切除術，腎上腺部分或全切除術，復雜手外傷手術，人工股骨頭置換術，半月板摘除術，腰胸椎結核病灶清除術，椎間盤突出摘除術，髖關節置換術，半盆骨切除術，巨大骨腫瘤切除術，重癥顱腦挫傷手術，大腦半球腫瘤切除術，小腦半球腫瘤切除術，脊髓手術，腦積水手術，腦室內占位性病變手術，肺葉切除術，食管癌切除術，縱隔腫瘤切除術，動脈導管結扎術。復雜、疑難手術：胰十二指腸切除術，半肝切除術，門脈高壓分流術，膽總管腫瘤切除術或囊腫內引流術，甲狀腺癌根治術，胃全切術，結腸全切術，腎部分切除術，膀胱全切術，斷肢再植手術，拇指再造手術，枕骨大孔腫瘤手術，腦動脈瘤手術，高位房缺、室缺修補術，簡單法樂氏四聯征手術。二、婦產科一般手術及小手術：電吸、上環、取環術，正常產接產，胎頭吸引術，腹式女扎術。中等手術：剖腹產術，子宮次全切術，宮外孕手術，卵巢輸卵管腫瘤切除術，內倒轉術。大手術：子宮全切術，產鉗術，外陰廣泛性切除術，附件惡性腫瘤根治性切除術。復雜、疑難手術：陰式子宮全切術，陰道成形術，宮頸癌根治手術。三、五官、口腔科：一般手術及小手術：各種外眼手術，咽部小腫瘤切除術，鼻息肉摘除術，耳息肉摘除術，耳后骨膜下膿腫切開術、鼓膜切開術，頜面部小血管腫瘤切除術，頜面部囊腫切除術，頜面部、咽部膿腫切開引流術，拔牙術，氣管切開術，鑲牙、拔牙術。中等手術：球內手術，上頜竇囊腫、鼻前庭囊腫切除術，扁桃體摘除術，單純唇裂修補術，頜下腺切除術，上、下頜骨骨折固定術，復雜白內障手術（包括人工晶體植入）。大手術：鼓膜修補術，喉切開術，鼓室手術，額竇開放術，雙側唇裂修補術，復雜的先天性腭裂修補術，腮腺混合瘤切除術。復雜、疑難手術：抗青光眼手術，半喉切除，全喉切除術，喉成形術，保留面部神經腮腺腫瘤切除術，下頜骨切除即時植骨術。注：不在以上范圍內的手術，由相關科室匯同醫務科確定分級。術前討論制度1、擇期病例均應行術前討論。2、重大手術討論會由科主任或正（副）主任醫師主持，經治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護理組及有關人員參加；一般手術（大、中、小）由科主任或正（副）主任醫師主持，經治醫師、手術醫師及有關人員參加。詳細記錄一式二份，一份歸入病歷，一份留于科室（即術前討論記錄本）。3、術前討論內容要緊包括診斷、診斷依據、手術指征、施行手術名稱（手術方式）、術中困難、術中術后可能發生的并發癥及防范措施、施行手術人員、麻醉方式等。查對制度一、臨床科室1、醫囑查對制度（1）開醫囑、處方應查對病員姓名、性不、床號、住院號（門診號）。（2）常規醫囑開具后，處方者應檢查一遍后再交由護士主班執行。（3）重整醫囑、轉抄醫囑須由重整（轉抄）醫囑者核對后并簽名方能交由主班護士執行。（4）臨時醫囑記錄執行時刻并簽名，有疑問的醫囑必須問清后方可執行。（5）搶救病員時，口頭醫囑執行者須重誦一遍，無誤后方可執行，保留用過的空安瓿，經二人核對方可棄去。（6）住院病區護士每天1次小查對（針對當天的臨時醫囑及變更醫囑），每周兩次大查對（針對所有病人的所有醫囑）。查對內容：醫囑單、服藥牌、治療單、微機內記載的醫囑，檢查醫囑完成情況。2、服藥、注射、輸液查對制度。（1）服藥、注射、輸液時必須嚴格進行“三查七對”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。三查內容：a、查藥物有效期、有無沉淀、變質、破損；b、查藥物配伍禁忌；c、查一次性用品有效期、密封程度、是否有產氣桿菌污染。“七對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法。（2）應用致敏藥物前詢問過敏史。注射青霉素前，查敏試結果。使用麻醉藥時，反復核對，保留安瓿，多種藥物聯合應用，注意配伍禁忌。（3）發藥或注射時，如病員提出疑問，應及時查清，方可執行。（4）每天清點各種備用針劑一次。3、輸血查對制度（1）查對內容：①查庫血采血日期、有效期、血液顏色、凝塊或溶血，并查儲血器有無裂痕、封閉程度。②查輸血單與血袋標簽上供血者姓名、血型及交叉配血試驗結果、血庫編號、有效期、采血日期。③查病員床號、姓名、住院號、血型及交叉配血結果。（2）交叉配血標本一次一人一管，取血一次一人一份。（3）臨床科室到輸血科取血時及在預備實施輸血前均要核對，輸血查對應由二人核對并簽名。4、手術病人查對制度（1）手術預備時，查對床號、姓名、性不、年齡、診斷、手術名稱及部位、麻醉方法及麻醉用藥。（2）接病員時，查對床號、姓名、性不、年齡、診斷、備血、手術前用藥、藥物過敏試驗結果，術中帶藥等。（3）凡是進入體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。5、母嬰核對制度分娩后核對：（1）嬰兒娩出后，在病歷上印上嬰兒腳印，核對性不與母親姓名；（2）讓母親確認自己嬰兒性不。母親、嬰兒入室核對：（1）認真核對嬰兒性不、手圈識不卡、包被識不卡與母親的床號、姓名、住院號及病室；（2）戴上嬰兒手圈識不卡、包被識不卡；（3）再讓母親確認嬰兒性不。母親、嬰兒出院前核對：（1）核對手圈識不卡姓名、床號、住院號、性不是否與母親的姓名、床號、住院號相符；（2）檢查全身情況，若發生問題及時與大夫聯系。二、醫技科室1、藥房（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。2、血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血庫編號、采血日期、血液質量。（3）到中心血站取血時應對庫血采血日期、有效期、血液有無凝塊或溶血等進行檢查，并查儲血器有無裂痕、封閉程序。3、檢驗科（1）采集標本時查對科不、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時查對科不、姓名、性不、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時查對試劑、項目及化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后查對檢驗目的、結果。（5）發報告時查對科不。4、病理科（1）收集標本時查對單位、姓名、性不、聯號、標本種類及數量、固定液。（2）制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發報告時查對科室、患者姓名。5、放射科（1）檢查時查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時查對科不、病房、姓名、部位、條件、時刻、劑量。（3）發報告時查對科不、患者姓名。6、理療科及針灸室（1）進行各種治療時，查對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時刻、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。（4）針灸治療，檢查針的數量和質量；取針時，檢查針數和有無斷針。7、供應室（1）預備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。8、專門檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內鏡、放射、CT等）（1）檢查時查對科不、床號、姓名、性不、檢查目的。（2）診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對科不、患者姓名。8、嚴格按醫囑時刻給藥。病歷書寫制度1、病歷記錄應用藍、黑墨水鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清晰、整潔，不得涂改、剪貼。醫師應簽全名，上級醫師為下級醫師修改病歷，要用紅色墨水筆。2、病歷一律用中文和醫學術語書寫，無正式譯名的病名能夠使用原文。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、首次病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒不診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行專門處理時要記明施行方法和時刻。慢性或病情穩定者每周記2—3次，危重病員隨時記或每天不得少于一次，病重病人1—2天記錄一次。搶救病員應在搶救結束后6小時內記錄完畢。主治醫師首次查房記錄應在患者入院24小時內完成。病程記錄由住院醫師負責記載，科主任、主治醫師應有打算地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4、病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療打算，并記入病程記錄內。5、科內或全院性會診及疑難病例的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師認真填寫記錄并簽字。6、手術病員的術前預備、術前討論、術后總結，均應詳細地入病程記錄內和手術記錄單。7、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結，寫入病程記錄內。時期小結由往院醫師負責寫入病程記錄內。8、凡決定轉科或轉院的病員，住院醫師必須書寫詳細的轉科或轉院記錄、主治醫師審查簽字。轉院記錄最科主任審查簽字。9、出院記錄應在24小時內完成。出院總結內容（包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，效果，出院時情況，出院后處理方案和隨診打算）由住院醫師書寫，由主治醫師審查簽字。10、死亡記錄應在24小時內完成，除病歷摘要，治療通過外，應重點記錄病情轉危緣故及過程、搶救通過、死亡緣故，由經管醫師或經治搶救醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論應另立專頁做詳細記錄。11、各種檢查回報單位應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明盡收眼底應附于病歷上。12、實習醫師、進修醫師、執業助理醫師和試用期、見習期、適業期醫師書寫的病歷由住院執業醫師審查簽字，并做必要的補充修改后放在病歷中。住院醫師需另寫入院記錄和首次記錄。上級醫師應審查修改注明修改日期并簽字。13、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。14、書寫時力求詳盡、表述準確、文字工整、標點正確。住院病歷要求在入院后24小時內完成，爭論病歷應及時完成。病歷質量的治理規定目的：進一步規范我院的病案治理工作，提高病歷質量。參考、執行標準：1、《病歷書寫差不多規范（試行）》，2、《ICD—10》，3、《二級乙等綜合性醫院評審標準》。病歷質量及時限要求：本文僅對病歷總體質量和有關時限作要求及規定，文中未涉及的病歷質量要求，請各科務必嚴格遵照《病歷書寫差不多規范》及《ICD—10》等相關標準執行。1、科室及個人的病歷甲級率≥90%，科室及個人的處方合格率≥98%。2、入院記錄必須由住院醫師（或主治醫師）於患者入院后24小時內完成，首次病程記錄在8小時內完成。3、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷或搶救記錄的，有關醫務人員須在6小時內據實補記，并加以注明。4、病程記錄：對病危患者需依照病情變化隨時記錄，每天至少1次；對病重患者，至少2天記錄1次；對病情穩定的患者，至少3天記錄1次。特不規定：新入病人入院3天內必須每日至少記錄1次病程記錄。5、上級醫師查房記錄須於患者入院后48小時內完成。6、交、接班記錄，轉科記錄須按《規范》要求于24小時內完成。7、長期住院治療的病人，每月須做時期小結1次。8、出院記錄、死亡記錄須在病人出院或死亡后24小時內完成，死亡病歷討論在患者死亡后1周內進行討論和記錄。9、科室上交病歷時刻：每月25日前不得超過患者出院后3天，每月26日后不得超過患者出院后1天。10、病案室收到科室病歷后。須按《ICD—10》進行分類、匯總，在1月內上架歸檔。治理及考核：病歷質量治理實行院科兩級負責制，醫療質量治理委員會和病案治理委員會定期對科室的病歷質量進行檢查、考核，科室負責人要有打算地審查本科的每份病歷，負責科室病歷質量的總結、分析，并定期上報，科主任負責對科內成員的病歷質量進行考核，各級人員的職責和具體考核如下：1、病案治理委員會、醫療質量治理委員會如未每季度定期對科室病歷質量進行監控、檢查，扣委員會主任5分/次，其他相關人員2分/次。2、科主任未對科內的病歷質量進行每月定期檢查、總結、分析和上報，每次扣2次。3、科室病歷質量甲級率達不到90%，其乙級病歷按超出1份扣2分考核。發覺一份丙級病歷，扣科室20分，并立即整改。直接責任人取消年度考核評優資格，一季度無獎。4、個人病歷質量院部以年為單位進行考核，凡乙級病歷超過10%者，按超出1份扣1分考核，并與年度考核掛鉤（詳見年度考核細則）。5、未按時書寫入院記錄和其它各種記錄者，視情節輕重扣直接責任人1—10分，由此造成醫療事故、糾紛而發生賠償者遵照《賠償制度》考核。6、門診處方合格率如達不到98%，科室按每差1%扣2分，個人扣1分考核。7、門診病歷、入院記錄各項各項目一律要認真填寫，如有空缺，按缺一項扣0.5分考核，如住院病歷發生丙級病歷與門診有產者，直接責任人參照第3條減半考核，并取消年度考核評優資格。8、科室未按時上交病歷。按每份病歷扣0.5分考核。9、病案室必須遵照《ICD—10》的要求進行病歷檔案的治理，按時進行分類、匯總和歸檔上架等工作。同時其工作人員要認真履行職責，拒收不合格病歷，如發覺問題要及時上報，如未作到，扣科室2—5分。本規定自2003年11月1日起執行。病歷書寫差不多規范1、嚴格執行國中醫藥發[2002]36號關于印發《中醫、中西醫結合病歷書寫差不多規范（試行）》的通知要求。2、由醫務科、護理部組織全體醫療、醫技、護理人員學習、貫徹、執行該規范。3、由醫務科制訂病歷書寫和病程記錄的規范、要求及格式。4、新的《病歷書寫差不多規范》與現行的《病歷書寫規范》大同小異，只作了適當的補充、完善和調整。因此需在執行現有規范的基礎上在要求、內容和格式方面進一步完善。5、病程記錄內容、格式及規范詳見附件部分，此部分內容是執行新的《病歷書寫差不多規范》的重點要求，是提高病歷內涵質量的必定要求，也是適應舉證責任倒置的重要舉措，務必切實執行。6、出院病歷排列順序按規范執行，詳見出院病歷排列順序表。7、本方法從2008年7月1日起住院病人診療過程環節質量操縱方法第一章總則第一條為住院病人提供及時、正確、合理的住院醫療服務，確保醫療安全和醫療質量，促進病人早日康復，依照國家《執業醫師法》、衛生部《醫院治理評價指南》、《病歷書寫差不多規范》以及四川省《病歷質量標準》等法律法規制訂本方法以及操縱本院住院病人診療過程的環節質量。第二條本方法適用于本院臨床科室醫療過程的環節質量操縱。第三條臨床科室和醫務人員在本方法中的職責是：1、臨床科室的醫療護理人員，負責向住院病人提供具體的醫療護理服務。2、醫療護理人員必須履行本院規定的崗位職責，堅守崗位，認真工作。3、醫護人員提供醫療服務必須遵守本院的工作制度、工作職責和技術操作規范。4、醫護人員服務過程中必須確保醫療安全。5、臨床科室的醫療護理人員必須改造有關職業道德和行業作風建設的規定。第二章住院病人的接診和檢診第四條接診1、病人入院后，值班護士必須立即接診病人，依照病情安排床位，備好所需物品。2、入院病人是急、危、重癥時，接診護士應立即通知當班大夫。一般病人應當在5分鐘內通知當班大夫。3、本院實行首診負責制。即使是誤收，也不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救將病人直接轉入他科。第五條檢診1、大夫接到通知后，應當立即對病人進行檢診。準確采集病史，進行系統的全面體檢，下達醫囑，開好必要的檢查和處方，送當班護士執行。2、住院病人必須完善與疾病的相關的檢查。3、對急危重病人，收治大夫應當盡快完成入院記錄和首次病程記錄；對一般病人，收治大夫應當在24小時內完成入院記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。4、凡是夜間入院病人，由值班大夫按急診要求完成全部工作，并于8小時內完成首次病程記錄，次日向分管大夫詳細交班，專門病情與處置要做詳細書面交班。5、凡屬他科收治病人而誤收，必須由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄及轉科記錄，轉入科室書寫轉記錄。遇重危病人誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩后轉科。6、遇危重病人入院，必須及時報告上級大夫或請求急診會診。首診大夫應陪同上級大夫或會診大夫再次檢診。第三章病歷書寫第六條本院各臨床科室一律執行衛生部《病歷書寫差不多規范》以及四川省《病歷質量標準》的要求書寫病歷。醫療文書書寫時刻采納24小時連續計時法。新入院病人在8小時內完成首次病程記錄，24小時內完成入院記錄。第七條進修、實習生能夠書寫的病歷項目為：入院病歷、再入院病歷、病程記錄、時期小結。進修、實習生書寫的病歷內容必須經本院上級大夫（執業醫師）修改、簽名。第八條必須由本院經治大夫書寫的病歷項目：入院記錄、再入院記錄、首次病程記錄、術后首次病程記錄、交接班記錄、會診或院外會診記錄、轉科記錄、接收記錄、術前討論記錄、手術記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表（住院病歷總表）。本院經治大夫是執業助理醫師時，必須由本院執業醫師修改修改、簽名。第九條必須由主治醫師審簽的項目：會診及外會診記錄、轉科記錄、請會診單、會診意見、術前討論記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表。第十條必須由科主任審簽的病歷項目：手術核準書、死亡討論記錄、病案總表、手術通知書（急診手術可由二線主治醫師簽名）。第十一條危重病人每天不得少于一次病程記錄，病情驟變者應隨時記錄，時刻具體到分鐘。一般病人2-3天記一次病程記錄，慢性病人每周記1至2次病程記錄，每月寫一次時期小結。第十二條死亡病歷當日完成所有記錄，最遲必須于死亡后24小時內完成。死亡討論由科主任組織全科醫護人員進行，最遲在死亡后一周內完成并作好死亡討論記錄。第十三條出院病人應當于出院24小時內完成醫療文件的書寫。出院證明必須詳細記錄要緊診斷、要緊輔助檢查結果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。第十四條本章未提到的病歷書寫要求按《病歷書寫差不多規范》以及四川省《病歷質量標準》規定嚴格執行。第四章查房第十五條晨間查房1、住院醫師每日晨間及下午至少各查房一次，主治醫師每日查房一次，副主任醫師和主任醫師每周許多于二次。2、以上醫師查房重點是對新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不明顯的病人進行查房，提出診治意見，查房要按醫院規定正規進行。新入院病人應當在24小時內有上級醫師查房意見；星期六、星期天應有總住院醫師的查房；急診危重病人應當在8小時內有上級大夫查房意見。3、節假日病房大夫必須全部出席晨間查房，個不情況確實不能查房的，應當向值班大夫交班，由值班大夫負責查房。值班醫師必須在每日午后對病人進行重點巡視。觀看重危、疑難、發熱、待查、新入院及術后病人的病情變化。檢查當天醫囑執行情況及療效。第十六條夜間查房夜班大夫必須會同值班護士一起對重危病人進行重點查房，對一般病人應當進行夜間巡視。遇有病情發生變化，應迅速采取緊急措施。重大疑難病人要請示報告二線醫師或科主任，必要時請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。第十七條重、危、重病的查房對急危重病人，依照病情需要，每日進行數次查房，隨時發覺病情變化并給予有效處理，并作好記錄。第五章會診第十八條科間會診由經治醫師提出會診要求，在病程記錄上書寫“請會診記錄”，做出病情小結，填寫“會診通知單”，提出會診目的，經本科上級醫師（主治醫師以上）簽字同意后送出。會診大夫應于2小時內在經治醫師陪同下完成會診，并在“請會診記錄”后書寫“會診記錄”。第十九條急診會診病人病情發生急劇變化，需要他科急會診的，可由主管大夫邀請會診，會診單上應當注明“急”字。特不緊急者可用電話邀請。應邀醫師應在接到邀請后10分鐘內到位，如本人不能前往，應電話詢問或商派相應醫師。緊急會診時申請醫師必須在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出，不得隨意擴大急診會診范圍。會診和急診會診應邀醫師要及時認真書寫會診意見，提出診治措施。第二十條大科或全院會診1、疑難病例或者重危病人，凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例，可由科主任提出大科或全院會診申請，大科主任或醫務科同意并確定會診時刻及人員。非緊急情況，申請科室應提早一天將會診前一段的病情摘要發給參加會診人員。2、大科會診由大科主任主持，全院會診由分管醫務科科長主持。主管醫師報告病史，主管醫師做好討論記錄，并認真執行確定的診療方案。3、應邀醫師在執行會診時，若遇專門情況，應先提出緊急處置意見，必要時向本科上級醫師匯報。遇危重病人，應邀醫師應隨訪會診意見實施結果。第二十一條院外會診1、本院在邀請院外會診時，一律遵守《醫師外出會診治理方法》的規定。2、遇本院不能解決的問題，或者病人及其家屬要求院外會診的，由科主任提出報醫務科備案，經分管院長同意后，與有關醫院聯系會診。并填寫“院外專家會診申請單”，預交會診費用。會診由申請科主任主持，經治醫師報告和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務科參加。第六章病例討論第二十二條病例討論有下列情況的，應當組織病例討論。1、病危病人在病危報出后，應當盡快組織病危病例討論。2、擇期手術病人應當進行術前討論，重大手術病人必須在手術前進行術前討論。3、三天未確認的疑難病例，應當組織科內討論；15天未確診者，應當組織全院討論。4、死亡病例必須在一周內進行死亡討論。第二十三條病例討論由科室主任主持，主管醫師報告病史并做好討論記錄。第七章治療第二十四條主管大夫應當制定合理的治療方案，治療方案依照病情需要應當包括服藥、注射、手術、穿刺、理療、護理、營養等，治療方案的實施以醫囑的形式執行。第二十五條大夫開具醫囑應當注意掌握護理級不、病危、陪護的指征，各類藥物、以及專門診療檢查手段的適應癥、禁忌癥。醫囑由具有處方權的本院執業醫師簽字后生效，嚴禁代簽醫師姓名。大夫醫囑一般于晨間查房后開出，除個不專門病例外，全科的醫囑應于上班后兩小時內結束，保證護士有足夠的時刻作好較復雜的處置工作。新入院病人應當在檢診完畢后半小時內開出醫囑，使入院病人盡快得到治療。第二十六條一般的治療和處置都要填寫醫囑，除搶救和手術外，不得下達口頭醫囑。因搶救需要下達的口頭醫囑，執行者在執行前須復誦一遍，經核對無誤后再執行。執行者事后應當及時記錄，并由經治醫師補記醫囑。第二十七條應用抗生素，應當嚴格遵守中華醫學會《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院《抗菌藥物臨床應用治理規范》。使用激素和劇毒藥物，應當嚴密觀看療效和副作用，發覺問題應當立即處理。專門用藥應當填寫“專門用藥同意書”并經病人同意簽字后方可使用。第二十八條大夫應當從嚴掌握輸液指征，尤其要操縱盲目靜滴抗生素和無指征輸血。需要操縱輸液速度的，應當在醫囑中注明。輸液量大時，應當均衡輸液。藥物混合使用時，應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現的異常情況，尤其要重視藥物使用時對心、肝、腎功能的阻礙。第二十九條大夫對病人治療過程中，應當嚴格執行醫院內感染操縱制度，減少和預防醫院內感染的發生。第三十條醫保病人的檢查治療，必須遵守醫保的有關規定，事先履行相關的手續。第八章危重病人搶救第三十一條收治危重病人和病人病情突然變化時，經治大夫或值班醫師應當立即處置，同時立即向上級大夫請示匯報。第三十二條病人發生未預料的心臟驟停、休克、呼吸循環功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術后病人發生未預料的生命體征大范圍波動時，科主任及經治醫師應立即赴科室進行搶救，如發生醫療爭議應向醫務科、院總值班或值班院領導匯報。第三十三條搶救危重病人時，與之有關的醫護人員、醫技科室人員、行政后勤人員以及其他有關人員，應當以最快的速度到達工作崗位，配合搶救。第三十四條搶救危重病人未成功，有可能發生醫療糾紛的，主管大夫和科室應向病人家屬作好解釋工作，并立即報告科主任和醫務科。同時，應注意保存好病歷資料和物品。對其中發生重大醫療過失行為的，由醫務科在12小時內上報縣衛生局。具體做法按照本院《醫療事故預防及處理預案》進行。第九章值班與交班第三十五條值班醫師要做好病房治理工作，晚11時協助護士清理探視人員，準時關燈，保持病區安靜，睡覺時刻不得早于晚12時，遇重大問題應當及時報告院總值班。第三十六條值班人員要認真書寫交班報告，于晨會時報告病人流淌情況和新入院、危重及手術前后專門病人的病情變化。第三十七條危重病人和手術病人，經治大夫除全面交班外還必須在床旁向值班醫師交班，并作好危重病人床旁交接班記錄。第三十八條值班人員要堅守崗位，離開病區要向護士講明去向，嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應于上班前1小時起床巡視病房，認真書寫交接班報告，整理值班室和大夫辦公室。第三十九條節假日值班與交班：住院醫師要堅持節假日交班及查房制度。節假日值班醫師負責全科的臨時醫囑、急癥手術、急診會診、重癥病人的觀看治療和病程記錄，對新入院病人進行初步檢診，下達醫囑、書寫首次病程記錄。第十章輔助檢查第四十條住院大夫應當熟悉各項輔助檢查指征及適應癥、禁忌癥，依照專科特點完善各項檢查，禁止不必要的重復檢查和濫用昂貴檢查。第四十一條住院大夫應當熟悉專門送檢（如痰培養、血培養、脫落細胞檢查、病理標本檢查）標本的取材方法、注意事項及送檢時刻，并向護士交待清晰。第四十二條認真填寫檢查（檢驗）申請單，要求描述言簡意賅、部位準確、有關檢驗項目齊全。各項檢查（檢驗）單開出后，應及時察看檢查結果，認真粘貼在病歷上。非專門情況下，檢驗報告單未回，不得讓病人出院，并應向有關科室查詢。第四十三條危重病人生命體征未穩定，應當以搶救為主。生命體征穩定后需要作輔助檢查的，經治大夫應當隨同前往輔助科室，并嚴密觀看病人病情進展情況，發覺危象，應當立即組織搶救。第十一章手術第四十四條術前1、對手術病人應及時診斷，不管大、小手術，手術者在術前必須親自檢查病人。2、手術大夫應當嚴格掌握手術適應癥和把握手術時機，排除手術禁忌癥后，方可決定施行手術。3、必須進行認確實術前討論，認真確定手術方案，可能術中可能出現的問題，做好充分的應急預備。4、做好術前一切醫療護理工作，完善術前各項檢查。尤其重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。5、手術大夫應當在術前做好與病人或者家屬的溝通工作，詳細告知手術方案、術中可能存在的風險及術后可能發生的并發癥，并逐項填入“手術同意書”，并按規定請家屬在手術同意書上簽字。6、本院實行手術分級治理，必須按照本院《手術及有創操作分級治理規定》及《分級標準》在術前討論時確定主刀醫師。第四十五條術中1、手術者對手術范圍內的局部解剖必須十分熟悉，不熟悉者不能做手術，未當過某種手術助手，不得擔任術者；下級大夫首次擔任某種手術者，必須有上級大夫在場。2、術中要求解剖層次清晰，止血完善，對分辨不清的組織不能隨便切割。3、手術者必須當嚴格遵守無菌操作規程，預防醫院感染的發生。4、手術人員必須隨時保持周圍的藥品整齊有序，保持室內安靜，不得談論與手術無關的話題。第四十六條術后1、嚴密觀看麻醉復蘇情況，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入肺內，防止病人在復蘇過程中發生受壓和墜床等情況。緊密觀看生命體征，嚴防術后大出血或休克的發生。2、術后禁食禁水時刻要嚴格把關，向親屬認真交待，以免發生急性胃潴留及返流。正確掌握輸血、輸液量及速度，防止發生心、肺、腎功能衰竭。3、防止感染，愛護切口。敷料及引流物都應得到良好的固定。各種導管保持通暢；防止脫落，準確記錄引流物數量及性狀變化。術后腹部脹氣及尿潴留應進行妥善處理。4、產婦在生產后，要嚴密觀看出血情況，如發覺有產后大出血及產后大出血預兆要緊急進行處置，并將病情告知病人及家屬。5、術后記錄必須由主刀醫師在術后立即完成，遇專門情況，最遲不超過術后2小時內完成。第十二章麻醉第四十七條麻醉醫師在麻醉前一天必須親自巡視病人，全面了解病情，閱讀病歷和各項輔助檢查結果，并進行必要檢查。必須掌握病人的心肺功能情況及對麻醉的耐受性，確定麻醉方式，開好術前醫囑。對復雜及重大手術應組織麻醉前討論。第四十八條向病人及家屬交待麻醉的必要性、可靠性、可能出現的不良反應或意外。要實事求是，不能夸大不良反應及意外因素，讓病人及家屬過分擔心，也不能過于自信，不介紹可能出現的麻醉風險，否則，一旦發生意外，司麻者會處于不利的局面，家屬也無法理解和承受現實。當病人及家屬對麻醉有所了解后，由家屬在“麻醉同意書”上簽字。第四十九條麻醉前應妥善預備，檢查麻醉用具并嚴格查對藥品，預備好搶救及心肺復蘇的藥品、器械。第五十條麻醉者必須按麻醉操作規程實施麻醉，依照手術要求和病人情況調整麻醉深度或阻滯平面，采取各種措施維護病人生理功能。第五十一條麻醉過程中應及時填寫麻醉記錄，一般每5—10分鐘測記一次，除記載用藥品名、濃度、劑量、應用途徑、手術操作的要緊步驟、生命體征、輸血血型、輸液、成份、濃度、起止時刻和其它監測