敗血癥臨床路徑一、敗血癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為敗血癥（ICD-10：A41.900）。（二）診斷依據。根據《傳染病學》第8版（衛健委“十二五”規劃教材，）主審楊紹基，主編李蘭娟、任紅，人民衛生出版社），國際膿毒癥論壇、美國重癥醫學會《嚴重膿毒血癥和（或）感染性休克處理指南》（2012），敗血癥診斷標準為：急性發熱，伴寒戰、全身中毒癥狀。有膽道、尿路、皮膚等原發感染灶，或創傷、擠壓瘡癤史，或出現遷徙性感染病灶（如感染性心內膜炎等）。出現皮疹、肝脾腫大。白細胞總數及中性粒細胞明顯升高。血培養及／或骨髓培養陽性。重癥可出現低血壓、急性肺損傷、肝損傷及尿量減少、意識狀態改變等多臟器受損表現；血乳酸水平升高；凝血功能障礙（INR＞1.5）、血小板＜100，000/L。（三）治療方案的選擇。根據《傳染病學》第8版（衛健委“十二五”規劃教材）主審楊紹基，主編李蘭娟、任紅，人民衛生出版社），國際膿毒癥論壇、美國重癥醫學會《嚴重膿毒血癥和（或）感染性休克處理指南》（2012），《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組，國衛辦醫發〔2015〕43號）。1.抗菌藥物治療。2.一般治療：休息，維持水、電解質、酸堿、能量和氮平衡。3.對癥治療：高熱時物理降溫。維護重要器官的功能。4.去除感染病灶：積極控制或去除原發與遷徙性感染病灶。（四）標準住院日為10～14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A41.900敗血癥編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）一般檢查血常規、尿常規、大便常規；（2）病原學檢查血培養或（和）骨髓培養，酌情體液（如膿液、胸水、腹水、腦脊液、心包液、尿液、瘀點擠液等）培養，或靜脈導管尖部等標本進行細菌培養，必要時進行厭氧菌培養或真菌培養，同時進行抗菌藥物敏感試驗。（3）炎癥相關指標、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。（4）肝功能、腎功能、抗HIV、胸部X線、心電圖檢查；2.根據患者病情可選擇檢查項目：（1）鱟試驗（LLT）；（2）血清真菌細胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（Glucan，G）檢測（G試驗）或血液半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）含量檢測等；（3）出現心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙或感染性休克時，應作相關檢查。（4）血氣分析等；（5）出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶時間，纖維蛋白原，纖維蛋白原降解物（FDP），血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）；纖維蛋白降解產物D二聚體等。（6）酌情超聲（胸腔積液、腹腔積液、心包積液、腎盂積水等）、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲心動圖等檢查。（7）輸血前病原檢測（HBV-M、抗HCV、抗HEVIgM、抗HAVIgM、抗HIV、RPR）。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估病情嚴重程度。2.分析致病菌種類（尚未獲得病原學時），以及抗菌藥物敏感性狀態（尚未獲得病原學敏感試驗結果時）。3.抗菌藥物種類、劑量。4.感染病灶引流。5.基礎疾病治療。6.其他治療措施。（八）出院標準。敗血癥臨床治愈，具體出院條件為：1.治療至體溫正常及感染癥狀、體征消失后5～10天。2.無嚴重基礎疾病、無感染病灶患者，可在室內活動。3.原發或遷徙性感染病灶未愈者，可在院外繼續完成治療方案。（九）變異及原因分析1.存在合并癥或并發癥需要相關診斷和治療，考慮為變異因素，如并發癥嚴重需要專科治療則退出本路徑。2.病情明顯加重，出現感染性休克或彌散性血管內凝血（DIC）等，需要退出路徑。3.需要手術治療原發或轉移性感染病灶，應退出路徑。4.同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要退出臨床路徑。二、敗血癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為敗血癥（ICD-10：A41.900）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14天時間住院第1天第2-3天住院第4-7天主要診療工作詢問病史及進行體格檢查完善必要檢查，初步評估病情完成病歷書寫根據病情對癥、支持治療上級醫師查房，制定診療計劃確定抗菌藥物治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗菌治療醫患溝通，及時告知病情與相關問題病例討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃病情嚴重程度分級處理基礎疾病及對癥治療評價抗菌治療效果根據病情及治療效果調整、制定合理治療方案住院醫師書寫病程記錄上級醫師定期查房，治療效果評估處理可能發生的并發癥根據病情及治療效果調整治療方案完成三級醫師查房記錄醫患溝通住院醫師書寫病程記錄其他重點醫囑長期醫囑：敗血癥護理常規特級-一-二-三級護理普食，或半流質飲食抗菌藥物治療吸氧（必要時）吸痰（必要時）制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）持續心電、血壓、血氧飽和度監測（必要時）記出入量（必要時）利尿劑（必要時）祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）其他對癥治療基礎疾病相關治療臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能檢查、電解質、血糖、血尿酸、血沉（或C反應蛋白）、、降鈣素原（PCT）抗HIV、RPR血培養，或骨髓培養，或體液培養，或尿培養等，同時藥敏試驗厭氧菌、真菌培養（必要時），同時藥敏試驗G試驗（必要時）GM試驗（必要時）心電圖、胸片血氣分析（必要時）B超（上腹部，胸腔積液或心包積液時）并發癥用藥對癥治療，酌情處理感染病灶（必要時外科處理）其他相關檢查，如CT或MRI（必要時）基礎疾病相關檢查并發癥相關檢查長期醫囑：敗血癥護理常規特級-一-二-三級護理普食，或半流質飲食抗菌藥物治療吸氧（必要時）吸痰（必要時）制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）持續心電、血壓、血氧飽和度監測（必要時）記出入量（必要時）利尿劑（必要時）祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）其他對癥治療基礎疾病相關治療臨時醫囑：并發癥用藥糾正水、電解質、酸堿失衡血氣分析（必要時）對癥治療，酌情處理感染病灶（必要時外科處理）引流膿液或體液培養及藥敏試驗支持治療用藥重復異常的化驗檢查（必要時）住院期間出現的異常癥狀根據需要安排相關檢查如治療期間出現的異常反應根據需要進行相關檢查其他相關檢查長期醫囑：敗血癥護理常規特級-一-二-三級護理普食，或半流質飲食抗菌藥物治療吸氧（必要時）吸痰（必要時）制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）持續心電、血壓、血氧飽和度監測（必要時）記出入量（必要時）祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）利尿劑（必要時）強心劑（必要時）其他對癥治療其他支持治療基礎疾病相關治療臨時醫囑：并發癥治療用藥對癥治療，酌情處理感染病灶（必要時外科處理）引流膿液或體液培養及藥敏試驗抗菌治療5-7天后復查血尿常規、肝腎功能、電解質、PCT等；支持治療用藥B超（腹腔積液，胸腔積液或心包積液、腎積水患者等）住院期間出現的異常癥狀根據需要安排相關檢查如治療期間出現的異常反應根據需要進行相關檢查G試驗（必要時）GM試驗（必要時）重復異常的化驗檢查（必要時）其他相關檢查護理工作介紹病房環境、醫院制度及醫護人員，以及介紹設施、設備等入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查）隨時觀察病人情況告知各項化驗檢查注意事項，并協助患者完成指導留痰（必要時）指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）靜脈取血健康宣傳、戒煙宣教心理護理完成護理病歷書寫執行醫囑，用藥指導觀察患者病情變化疾病相關的健康教育檢驗、檢查前的宣教檢驗、檢查前宣教正確落實各項治療性護理措施密切觀察治療效果及藥品不良反應護理安全措施到位給予正確的飲食指導了解患者心理需求和變化，做好心理護理指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）觀察患者病情變化密切觀察治療效果及藥品反應做好住院期間的健康宣教落實各項治療性護理措施護理安全措施到位飲食指導根據患者心理需求和變化，做好心理護理根據患者病情指導康復治療與活動（必要時）指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.3．□無□有，原因：1.2.3．□無□有，原因：1.2.3．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第8-10天住院第11-14天（出院日）主要診療工作上級醫師查房，治療效果評估酌情調整治療方案醫患溝通，向患者及家屬交待療效情況與相關問題完成三級醫師查房記錄如果患者可以出院：完成出院小結向患者及家屬交待出院注意事項，預約復診日期基礎疾病相關專科復診建議如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：敗血癥護理常規護理二-三級普食，或半流質飲食抗菌藥物治療基礎疾病相關治療其他對癥治療臨時醫囑：重復異常的化驗檢查住院期間出現的異常癥狀根據需要安排相關檢查如治療期間出現的異常反應根據需要進行相關檢查基礎疾病用藥對癥治療用藥長期醫囑：維持所開的長期醫囑臨時醫囑：血常規肝、腎功能電解質其他相關化驗檢查復查出院醫囑：出院帶抗菌藥