I+級，右側肌力、肌張力無明顯異常。左肩肌肉萎縮，無明顯塌陷、肩峰與肱骨頭之間無明顯移位，左上肢外展時可觸及肱骨頭緊貼于肩峰下并疼痛明顯。X光片（左上肢外展位）示左肩關節間隙變小。主要功能障礙：偏癱（Brunstrom4期）偏癱肩（肩痛）。因肩痛嚴重影響睡眠并導致患者情緒低落，入院初即予“布洛芬膠囊”口服止痛，康復治療上主要采用PNF技術和Bobath技術結合并予物理因子治療，半月后疼痛基本消失。2討論例1患者的首要因素系肌力、肌張力不平衡引起肩關節半脫位并導致肩胛骨、肱骨運動規律的紊亂，加之入院前不恰當的運動方式導致運動時肱骨外旋不充分引起疼痛；病例2患者雖無明顯的肩關節半脫位，但是肩周肌張力的增高使得外展時肱骨頭不能在關節盂內平滑、順暢下移，長期摩擦而疼痛進行性加重。2.1肩痛肩由七個關節組成，它們之間以其固有的節律運動[1]，即當肩關節外展到30度或前屈60度以內范圍時，肩胛骨靜止不動；當外展超過30度時，肩胛骨開始旋轉并伴隨著關節盂方向的改變，岡上肌肌腱拉動肱骨大結節逐漸貼近肩峰；隨著外展范圍的擴大，肩峰與肱骨大結節之間的間隙越來越小，為避免岡上肌肌腱受擠壓和減小肱骨大結節與喙肩弓之間的摩擦，必須在外展的同時伴隨著肱骨的外旋和肱骨頭在關節盂內的下滑；當外展超過120度時，隨著肩胛-胸壁關節的轉動肩峰與肱骨大結節逐漸離開。這是一種平滑、步調一致的運動模式。偏癱側肩關節部分或全部結構因異常肌力、肌張力而發生紊亂導致肩關節運動的固有節律發生障礙，是肩痛的根本原因，具體體現于：=1\*GB3①肩胛骨、肱骨運動規律的紊亂：偏癱側肩胛骨后縮及下沉，當上肢活動時肩胛骨和肱骨運動不協調發生摩擦、擠壓而出現肩痛；=2\*GB3②肱骨頭外旋不充分：錯誤的康復治療或肌張力異常導致的偏癱上肢內收、內旋位，使患肢被動外展或前屈超過一定角度時肱骨沒有相應的外旋，肱骨大結節撞擊喙肩弓引起疼痛；=3\*GB3③肱骨頭在關節盂內下移不充分：因肌力及肌張力不平衡，縱然肩胛活動充分，但由于肌張力增高阻礙了肱骨頭在關節盂內必要的向下運動，以致任何外展上肢的運動都會引起疼痛，此時可觸摸到肱骨頭緊緊的貼于肩峰下。2.2肩關節半脫位肩關節半脫位[2]又稱不整齊肩，表現為肱骨頭在關節盂下滑、肩峰與肱骨頭之間出現明顯凹陷，可能與肩痛有關。保護肩關節半脫位最重要的肌肉是水平走向的岡上肌、岡下肌和三角肌后部纖維，腦血管病患者這些肌肉的萎縮以及肩周張力的異常，使這此些肌肉的固定作用喪失，再加上肱骨頭大、盂淺以及關節囊松弛這些特殊解剖特點[3]和患肢自身重力的牽拉，導致肱骨頭從關節腔內自由脫出。2.3引起偏癱肩的損傷性活動綜上，偏癱肩產生的根本原因是由于肩周肌力的下降以及肌張力的不平衡引起，所以對早期偏癱患者即采取患側肩關節的保護措施以避免偏癱肩的產生。日常生活中有很多錯誤的動作會直接導致或加速偏癱肩的產生，如被動穿衣、洗腋窩或在床上翻身時牽拉、拖拽偏癱側上肢的動作，或行走時患肢搭在幫助者的肩上，或從后方雙手置于患者雙腋下抱動患者，或者患者用滑輪以健肢帶動患肢進行手臂外展上舉運動等等這些動作。2.4偏癱肩的防治患者處于偏癱早期即采取預防措施，包括臥位時患肩下墊高、坐或站立時抗重力將患肩托起，刺激與肩關節固定有關的肌群活動。若已有偏癱肩的癥狀或體征，其康復治療必須遵循康復醫師的處方并在康復治療師的專業指導下進行。我們在平時的康復訓練中針對不同患者采取不同治療技術[4]以促進功能障礙的恢復，如Brunstrom訓練技術、Bobath療法、Rood技術、本體感覺性神經肌肉易化技術（PNF技術）以及關節松動技術等等，并可輔以物理因子治療，總的治療原則包括恢復肩關節的固有運動節律、提高肩周肌群肌力、平衡肩周肌群肌力與肌張力等。Brunstrom訓練技術利用各種原始反射和運動模式以誘發出共同運動進而促進患肢隨意運動的出現，對于早期尤其是弛緩期的偏癱患者實用價值較大；Bobath療法主要用于有明顯肌痙攣和身體協調性異常的患者，目的在于改善患側軀干和肢體的控制能力；而Rood技術則通過輸入各種有控制的感覺以誘發反射性肌肉收縮，如經皮易化技術和本體感受性易化技術對于肩關節半脫位的治療有其獨到之處；PNF技術主要應用螺旋、對角線型的運動模式對患側肩胛帶和上肢采取針對性訓練以建立肩周穩定與活動的平衡；關節松動術則貫穿于整個康復治療的始終。3結語偏癱肩發生率較高，各家報道不一，我們認為對于偏癱后上肢存在明顯運動功能障礙的患者都要謹防此后遺癥的發生。偏癱肩的診斷、治療并不困難，如能及時發現并進行專業治療，大都愈后較好。但由于康復治療的不普遍性，臨床醫師對此種功能障礙還很陌生，使許多患者喪失了最佳治療時機。此類患者到康復科就診時大多已發生了肩周明顯的關節紊亂、肌肉萎縮甚至廢用，希望此文的撰寫能夠引起廣大臨床工作者和患者的重視。參考文獻[1]王松。運動解剖學[M]，武漢：華中科技大學出版社，2014年第1版，126-127.[2]王玉龍主編。康復功能評定學[M]，北京：人民衛生出版社，2014年11月第2版，408.[3]柏樹令，應大群主編。系統解剖學，北京：人民衛生出版社，20