急性中毒

中毒總論概念：中毒：有毒化學物質進入人體，達到中毒量而產生損害的全身性疾病。毒物：能使機體發生病變的化學物質急性中毒：大量毒物短時間進入體內，很快引起中毒癥狀，若處理不及時可能危及生命。慢性中毒：小量毒物逐漸進入體內，在體內蓄積經過一個長時期，達到中毒程度而出現中毒癥狀病因生活性中毒：多因誤服、用藥過量、自殺、他殺、意外接觸有毒物質或攝入被毒物污染的食物和水等。職業性中毒：生產環境或在日常生活中接觸毒物公害病：工農業廢物對空氣、水、土壤的污染體內分布毒物可廣泛分布于體液和組織中，毒物蓄積的部位可以是主要的致毒部位影響因素：①毒物與血漿蛋白的結合力②毒物與組織的親和力③毒物通過某些屏障的能力：血腦屏障、胎盤屏障毒物排泄腎排泄：其機制主要有腎小球濾過和腎小管分泌膽道排泄：經胃腸道吸收的毒物經門靜脈系統進入肝臟，由肝細胞分泌入膽汁，再進入腸內而被排泄。部分毒物或代謝產物在腸內可再吸收，形成腸肝循環，致從體內排泄延緩。其他：小腸和大腸的黏膜。汗腺、唾液腺、乳汁中毒分類工業性毒物中毒農藥中毒食物中毒動物性中毒西藥中毒中藥中毒麻醉鎮靜劑中毒家用化學品中毒軍用毒劑中毒中毒的機制干擾酶系統：毒物可競爭或非競爭性抑制，與酶輔因子或輻酶相反應或相競爭，奪取酶系統所必需的激活劑，生成配位化合物，通過以上途徑干擾或抑制酶的活性。阻抑血紅蛋白的攜氧功能：某些毒物可使血紅蛋白發生變化，使其喪失正常的攜氧功能，導致組織缺氧。生成的異常血紅蛋白主要有碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白。中毒診斷（一）病史（現病史、既往史）注意問題：①潛伏期長的藥物②病程中毒性遲發現象③“中間綜合征”④急性中毒恢復期遲發性病變（二）臨床表現以其他臨床表現就診基礎疾病癥狀加重就診對原因不明的重癥，如昏迷、抽搐、呼衰等就診治療治療原則：①終止接觸毒物，脫離中毒環境②清除進入人體內的已被吸收或尚未吸收的毒物③如有可能，選用特效解毒藥④對癥治療二、消除體內尚未被吸收的毒物：（一）催吐適應人群：所有清醒患者具體操作：囑患者飲溫水300～500ml后，刺激咽后壁引起嘔吐。禁忌癥：昏迷狀態抽搐、驚厥未控制腐蝕性毒物石油蒸餾物，如汽油、煤油食管靜脈曲張、主動脈瘤、潰瘍病出血等孕婦宜慎用二、消除體內尚未被吸收的毒物：（二）洗胃原則上6小時內洗胃，下列情況超過6小時也應洗胃：①毒物量較多時②可使胃排空延長的毒物（如有機磷酸脂類）③毒物顆粒易嵌入胃黏膜皺襞者（如砷）④酚或帶腸衣的藥片等⑤服毒后曾進大量食物者二、消除體內尚未被吸收的毒物：（二）洗胃禁忌癥：①強腐蝕性毒物中毒②近期有上消化道出血或胃穿孔③同時患者食管靜脈曲張，嚴重心臟病或主動脈瘤的患者④中毒引起的驚厥未被控制之前⑤出現呼吸功能不全二、消除體內尚未被吸收的毒物：（二）洗胃洗胃液：①保護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油②溶劑：液體石蠟③吸附劑：活性碳④解毒藥：⑤中和劑：鎂乳、氫氧化鋁凝膠、食醋和果汁⑥沉淀劑：葡萄糖酸鈣、乳酸鈣二、消除體內尚未被吸收的毒物：（三）導瀉硫酸鎂或硫酸鈉20～30g導瀉油脂類瀉劑在非脂溶性毒物中可以使用腎功能不全、呼吸困難、意識障礙，不能用鎂劑導瀉昏迷及硫化鋅和有機磷中毒晚期者都不能導瀉孕婦盡量不用導瀉三、促進已吸收毒物的排除：1、利尿：積極補液堿化尿液利尿劑2、供氧：3、血液凈化：①透析：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）②灌流（HP）三、促進已吸收毒物的排除：血液透析：適應癥：①發生中毒在8～12小時內，毒物尚未與蛋白結合前，否則不易透出；②毒物分子量小于3500，要求毒物、藥物或其代謝產物能被透析出者；③對于毒物吸收量大，血濃度高。癥狀危重，可能發生嚴重后果，尤其是遲發性毒物用途的藥用；④合并急性腎功能減退者，病情嚴重威脅生命；⑤患者在中毒前主要臟器功能欠佳者。三、促進已吸收毒物的排除：血液灌流（HP）：指血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流器，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內。優點：是能吸附脂溶性或與蛋白結合的毒物，尤其是對中毒的危重患者的急救。注意：在血液灌流中，血液的正常成分，如血小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖、二價陽離子也能被吸附出，因此要認真檢測和補充。三、促進已吸收毒物的排除：血液灌流（HP）：適應癥：①血藥濃度已達到或超過致死劑量者②藥物或毒物有繼續吸收可能性的③嚴重中毒導致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓、低體溫，盡管經積極搶救，病情仍繼續惡化④中度以上腦功能不全伴有肺炎或已有嚴重的慢性肺部疾患患者⑤伴有嚴重肝臟、腎臟功能不全導致藥物排泄能力降低者⑥能夠產生代謝障礙和/或延遲效應的毒物中毒五、對癥治療保護重要臟器，防止發生MODS急性中毒性腦病的處理：①氧療②脫水療法：甘露醇250ml，4—12小時靜點③液體量管理④腦保護：冰帽、冬眠療法冬眠合劑：氯丙嗪50ml、異氯丙嗪50ml、哌替啶100ml、5%葡糖糖10mlq4h肌注⑤抗驚厥：安定10—20mg靜推，半小時后可重復給藥，24小時不超過200mg或水合氯醛20ml灌腸⑥激素療法：早期、足量、短程使用⑦心腦血管活性藥物及抗生素病例分析

楊XX，男，22歲，入院前7小時因情緒因素空腹自飲“一掃光”20克，三小時后嘔吐，意識昏迷，家人送至當地醫院洗胃后入我科。途中抽搐，二便失禁，入院后10分鐘心跳驟停，經CPR后恢復竇性自主心律。查體：昏迷狀態，危重狀態，HR：110次/分，BP：125/75mmHg，SaO2：97%，R：25次/分，T：37℃，雙瞳孔等大3.0mm，光反射存在，心肺正常，腹軟，四肢肌束顫動，病理反射（-）。有機磷中毒有機磷農藥：油狀液體，難溶于水，有大蒜臭味，遇酸穩定，遇堿分解（敵百蟲除外，甲拌磷和三硫磷耐堿）有機磷農藥按毒性分類：分類LD50/mg*kg-1代表品種劇毒類＜10對硫磷、內吸磷、甲拌磷、久效磷高（強）毒類10～100敵敵畏、氧化樂果、甲胺鱗、甲基對硫磷中毒類100～1000樂果、敵百蟲、乙硫磷、倍硫磷、甲基內吸磷低毒類＞1000馬拉硫磷、殺螟松、稻瘟凈有機磷中毒發病機制

有機磷乙酰膽堿酯酶磷酸化膽堿酯酶水解（↓）

膽堿+醋酸乙酸膽堿（↑↑）作用效應器官

M樣作用中樞NS

MN受體

（毒蕈樣）N樣作用（煙堿樣）有機磷中毒臨床表現：①毒蕈堿樣作用：副交感神經興奮所致，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現惡心、嘔吐（嘔吐物可有大蒜味）、腹痛、腹瀉、尿急、尿頻、流淚、流涕、瞳孔縮小和對光反射消失、視物模糊、尿便失禁、心動過緩、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急、呼吸困難、發紺等，嚴重時出現肺水腫。②煙堿樣作用：使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，或強直性痙攣。而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。③中樞神經系統癥狀：受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。④局部損害敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷接觸皮膚后引起過敏性皮炎，并可出現水泡和脫皮。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結合膜充血和瞳孔縮小。有機磷中毒⑤特殊臨床表現：中間綜合征（IMS）：一般發生在急性中毒后的24—96小時，個別患者呼吸機麻痹死亡。初期癥狀不能抬頭、肩關節及胯關節屈曲困難，繼之面肌、眼肌，舌咽，咀嚼肌無力、聲音嘶啞，癥狀可持續4～18天后恢復。遲發性精神神經病：急性中毒癥狀消失后2—4周可出現，四肢遠端特別是下肢的麻木、疼痛、四肢無力、張力低，肌肉萎縮以及頭暈、頭痛、失眠等。遲發性猝死：重癥中毒經搶救好轉，病情恢復時，可突然發生“閃電式”死亡，通常發生在中毒后的3—15天，是毒物對心臟的遲發性作用。反跳：中毒經搶救好轉病情又突然急劇惡化，重新出現中毒癥狀，常發生在中毒后的2—8天，原因是多方面的。有機磷中毒實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定：是診斷有機磷農藥中毒、中毒的程度、判斷療效和預后估計的指標。正常人：100%輕度中毒：70%—50%中度中度：50%—30%重度中度：30%以下有機磷中毒診斷：病史臨床表現體格檢查輔助檢查有機磷中毒治療：清除毒物（留置小胃管洗胃）特效解毒劑及復能劑的應用血液灌流輸新鮮全血對癥治療有機磷中毒治療：阿托品的應用：及時足量、先大后小、間隔時間先短后長、用藥要早、撤藥要慢、隨癥狀加減劑量反復給藥阿托品化：臨床上出現瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕羅音消失、心率加快阿托品中毒：精神極度興奮、煩躁不安、幻覺和抽搐、昏迷高熱、尿潴留，可給予毛果蕓香堿5～10mg/次，或新斯的明0.5～1.0mg/次，每半小時一次皮下注射，直至癥狀緩解。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒常見藥物

殺蟲劑：萬靈除草劑：樂大壯滅鼠劑：滅鼠安毒理1.經皮膚、呼吸道、消化道吸收。2.分布于肝、腎、肌肉中。。3.體內代謝可經水解、氧化或葡萄糖醛酸結合而解毒，可以原型或其他代謝毒物隨尿排泄，24小時可排泄90%以上。4.機制與有機磷農藥相似，與膽堿酯酶活化中心結合形成復合物（氨基甲酰化膽堿酯酶），失去活性，引起乙酰膽堿蓄積。5.此絡合物易水解，膽堿酯酶活力在15分鐘下降至最低水平，30-40分鐘可恢復50%-60%，1-2小時基本恢復正常。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒說明1.輔助檢查：膽堿酯酶活力降低。2.臨床表現與有機磷中毒相似。3.阿托品治療用量宜少量試用，不苛求阿托品化。4.復能劑對此類藥物引起的膽堿酯酶抑制無復活作用，并有延遲其恢復的作用，且可出現呼吸中樞麻痹而死亡，故禁用。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒

常見藥物敵殺死（溴氰菊酯）滅百可（氯氰菊酯）速滅殺丁（戊氰菊酯）

毒理1.分布全身，肝臟水解、氧化，由腎臟排泄。2.作用于中樞神經系統、小腦、脊髓、周圍神經。3.作用于r-氨基丁酸（GABA）受體，使GABA喪失對大腦抑制功能，出現肢體徐動、共濟失調、震顫、抽搐、腦電圖異常。

擬除蟲菊酯類