第六節(jié)肝硬變（cirrhosisoftheliver）

肝實(shí)質(zhì)(shízhì)損傷與修復(fù)過程

非連續(xù)性纖維瘢痕形成(xíngchéng)

肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)破壞（假小葉）血流途徑(tújìng)改建肝臟變形，質(zhì)地變硬（肝硬變，終末階段）

臨床：肝功能障礙，門靜脈高壓第一頁，共三十一頁。一、發(fā)生的病理與機(jī)制

1、肝實(shí)質(zhì)損傷：肝細(xì)胞變性壞死2、修復(fù)過程：肝內(nèi)彌漫性結(jié)締組織增生、纖維（瘢痕）間隔形成。

（1）各種生長因子作用于成纖維細(xì)胞(xìbāo)和儲(chǔ)脂細(xì)胞(xìbāo)（Ito細(xì)胞）合成膠原纖維（主動(dòng)間隔）（2）肝組織網(wǎng)狀支架塌陷網(wǎng)狀纖維膠原化（被動(dòng)間隔）

3、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，假小葉形成第二頁，共三十一頁。正常(zhèngcháng)肝網(wǎng)狀纖維主動(dòng)性間隔(jiàngé)被動(dòng)性間隔(jiàngé)第三頁，共三十一頁。假小葉肝硬變時(shí)由廣泛(guǎngfàn)增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)，稱為假小葉特點(diǎn)（1）中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)（2）肝細(xì)胞索排列紊亂，中央可有萎縮、變性、壞死的肝細(xì)胞第四頁，共三十一頁。二、分類（一）按形態(tài)分（根據(jù)結(jié)節(jié)的大小分類純粹是描述性的分類，對(duì)于臨床診斷并無幫助）大結(jié)節(jié)型：大部分結(jié)節(jié)超過3mm小結(jié)節(jié)型：大部分結(jié)節(jié)小于3mm混合型：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型大致相等(xiāngděng)不全分隔型（incompleteseptalcirrhosis）

：纖維組織條索向肝小葉內(nèi)延伸，尚未將小葉完全分隔，再生結(jié)節(jié)不明顯。第五頁，共三十一頁。大結(jié)節(jié)性肝硬化第六頁，共三十一頁。小結(jié)節(jié)性肝硬化第七頁，共三十一頁。（二）按病因分

西方國家此病發(fā)生(fāshēng)的原因大致有以下：1酒精性肝硬化：60%～70%2壞死后肝硬化：10%3膽汁性肝硬化（原發(fā)性和繼發(fā)性）：5%～10%4色素性肝硬化：5%5Wilson’s病和α1-抗胰蛋白酶缺乏，罕見6隱源性肝硬化：10%～15%7我國肝炎病毒是最常見的病因

第八頁，共三十一頁。三、病理(bìnglǐ)類型

1、門脈性肝硬化小結(jié)節(jié)性（Laennec’s）肝硬化

2、壞死(huàisǐ)后性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化3、膽汁性肝硬化第九頁，共三十一頁。1、門脈性肝硬化酒精性肝硬化屬于(shǔyú)此類早期肝臟體積輕度增大，后期縮小表面(biǎomiàn)及切面布滿結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)小，且大小一致纖維間隔較窄，且寬窄一致第十頁，共三十一頁。第十一頁，共三十一頁。病理特征

（1）肝臟變小（少于1kg）（2）結(jié)節(jié)大小不等（3）較寬大的纖維疤痕（寬窄(kuānzhǎi)不一）分隔（肝組織的廣泛壞死）（4）常伴炎細(xì)胞浸潤，小膽管增生較顯著

2、壞死后性肝硬化大結(jié)節(jié)(jiéjié)型肝硬化/大小結(jié)節(jié)(jiéjié)混合型肝硬化第十二頁，共三十一頁。慢性活動(dòng)性病毒性肝炎是國內(nèi)最常見的引起肝硬化的原因，尸檢的壞死后性肝硬化中合并有HbsAg陽性的占到79.8%；曾有過因肝毒性物質(zhì)或藥物而引起的急性肝損傷(sǔnshāng)病史壞死(huàisǐ)后性肝硬化發(fā)生的原因第十三頁，共三十一頁。3、膽汁(dǎnzhī)性肝硬化主要特征是纖維間隔界限(jièxiàn)清楚，連接門管區(qū)，把實(shí)質(zhì)成分分割成微細(xì)結(jié)節(jié)狀。（1）原發(fā)性膽汁性肝硬化

是一種自身免疫性疾病，少見。經(jīng)常與其它的自身免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎，斯耶格倫綜合癥（干性角膜結(jié)膜炎、口腔干燥、結(jié)締組織病和雙側(cè)腮腺腫大）同時(shí)出現(xiàn)。支持免疫紊亂(wěnluàn)的證據(jù)是：①自身抗體的存在：抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)抗體（90％～100％陽性），抗平滑肌抗體、抗核心抗體、風(fēng)濕因子。②IgM及堿性磷酸酶水平增高

③出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物

④原位（受損的膽管和細(xì)膽管中）IgM和免疫復(fù)合物的沉積

第十四頁，共三十一頁。①膽道梗阻，肉芽腫形成(xíngchéng)，膽管增生。門靜脈周圍纖維化，無結(jié)節(jié)形成(xíngchéng)。非化膿性破壞性硬化性膽管炎和毛細(xì)膽管炎。②門管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成。③肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞和小膽管內(nèi)膽汁淤積。④無明顯結(jié)節(jié)形成，肝臟體積常增大。

臨床特點(diǎn):女性發(fā)病高于男性，病程較長，阻塞性黃疸，脾腫大，肝功能完好，無明顯的門脈高壓癥、腹水，因膽汁(dǎnzhī)刺激引起皮膚搔癢，本病還常伴有高脂血癥和黃斑瘤。

原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化形態(tài)學(xué)第十五頁，共三十一頁。（2）繼發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化

①原因：伴有或不伴有感染的持續(xù)性肝細(xì)胞外膽汁淤積。②形態(tài)學(xué)：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽汁郁滯；管內(nèi)及管周炎癥細(xì)胞浸潤；壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，“膽汁湖”形成；膽小管增生(zēngshēng)，伴有門靜脈周圍纖維化；包膜粘連。③臨床表現(xiàn)：晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓，但通常較輕微且少見。第十六頁，共三十一頁。四、臨床(línchuánɡ)特征

肝硬化早期(zǎoqī)癥狀隱匿，包括厭食、體重減輕、虛弱并發(fā)癥可能是致命的，包括

肝性腦病(肝昏迷）氨中毒門靜脈高壓肝功能紊亂第十七頁，共三十一頁。1肝功能不全：（1）、黃疸

肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸（2）、低蛋白血癥

白/球倒置(dàozhì)（3）、纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子V，VIII合成減少

出血傾向：鼻衄，牙齦、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等（4）、血清GPT，GOT增高；（5）、雌激素降解減少導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，

蜘蛛痣，肝掌；（6）、肝性腦病第十八頁，共三十一頁。黃疸(huángdǎn)第十九頁，共三十一頁。皮下淤斑第二十頁，共三十一頁。蜘蛛痣第二十一頁，共三十一頁。肝掌第二十二頁，共三十一頁。男性(nánxìng)乳房發(fā)育第二十三頁，共三十一頁。小葉(xiǎoyè)下靜脈肝動(dòng)脈(dòngmài)門靜脈2門靜脈高壓(gāoyā)癥（1）形成原因①假小葉及纖維化壓迫小葉下靜脈（竇后性）、小葉中央靜脈、肝靜脈竇以及肝血管網(wǎng)減少，引起門靜脈回流受阻（竇性）

②肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支之間形成吻合（竇前性）肝動(dòng)脈門靜脈小葉下靜脈門V肝A小葉下V終末門微V小葉間A中央V血竇終末肝微A下腔V小葉間V肝V正常：第二十四頁，共三十一頁。（2）門靜脈高壓(gāoyā)癥的臨床表現(xiàn)

①脾腫大慢性淤血所致，脾亢②胃腸淤血、水腫食欲不振，消化不良③腹水形成原因有：門靜脈壓力(yālì)增高（血管流體靜壓升高）血漿膠體滲透壓降低（蛋白合成減少）肝內(nèi)淋巴液生成增多，繼發(fā)性醛固酮增多（激素滅能作用降低

醛固酮抗利尿激素↑水鈉潴留）④側(cè)支循環(huán)形成

：食管下段靜脈叢：左胃網(wǎng)膜靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈；曲張破裂出血為常見死因臍周靜脈叢：門靜脈-臍周靜脈-臍靜脈；“海蛇頭”直腸靜脈叢：腸系膜靜脈-直腸靜脈-痔靜脈；“痔瘡”第二十五頁，共三十一頁。腹水(fùshuǐ)形成機(jī)制假小葉及纖維化壓迫肝細(xì)胞受損側(cè)支吻合門靜脈回流受阻小葉下靜脈受壓

合成白蛋白↓

門靜脈高壓肝竇壓力增加

膠體滲透壓↓門靜脈系統(tǒng)cap流體靜壓↑

管壁通透性↑肝淋巴生成增多腹水有效血容量(róngliàng)↓腎單位缺血腎素↑血管緊張素分泌增加激素滅能作用降低醛固酮抗利尿激素↑水鈉潴留第二十六頁，共三十一頁。臍周靜脈胃冠狀靜脈腸系膜靜脈直腸靜脈食管下靜脈門靜脈(jìngmài)－臍周靜脈(jìngmài)－臍靜脈(jìngmài)腸系膜靜脈(jìngmài)－直腸靜脈(jìngmài)－痔靜脈(jìngmài)左胃網(wǎng)膜靜脈(jìngmài)－胃冠狀靜脈(jìngmài)－食管下靜脈(jìngmài)門靜脈下腔靜脈上腔靜脈第二十七頁，共三十一頁。腹水(fùshuǐ)第二十八頁，共三十一頁。臍周靜脈(jìngmài)叢曲張“海蛇頭”（caputmedusae）食管(shíguǎn)下靜脈叢曲張第二十九頁，共三十一頁。謝謝！第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總