醫療藥事組評審說明與評審路徑醫療藥事組承擔評審條款 221項，其中核心條款 30項。檢查重點是第四章醫療質量安全管理與持續改進。一、評審路徑評審路徑設計原則不走回頭路：依據醫院各科室的布局，合理設計路徑有利于系統追蹤核心重點關注：核心制度、核心條款；重點部門、重點專科：急診科、檢驗科、醫學影像科、藥劑科、臨床各科室、重癥醫學科 （ICU）、手麻科、病理科等。以醫療安全質量為核心尋找問題：人、機、料（療）、法、環、管評審路徑（以每組3-4人，1000張床左右醫院評審 3天為準）第一天：10個科室急診科（急診手術室、急診留觀、急診 ICU）關注點：急診科布局、分區（接診去、檢診區、搶救去劃分），與支持區緊鄰或半徑較短。急診分診，分診花名冊、分診護士年資、分診護士每年接受培訓記錄，詢問分診依據。急診登記，登記時間到分，詳細去向。24小時排班表。急診會診流程，急診多學科會診。手術與重癥監護滿足需求， 急診監護室醫師、護士的培訓項目、合格標準、認定達標。急診“綠色通道”：急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范：如何啟動流程、例數、平均收入院時間。醫務科對綠色通道的檢查情況與反饋數據。追蹤一例危重病人的入院流程。8） 急診救治能力：專業人員資質、專業技能培訓與再培訓計劃實施，考核醫生心肺復蘇，護士電除顫和洗胃。9） 檢查口頭醫囑的執行。10）急診留觀病人去向，應急處理如何保證11）急診和留觀病歷資料是否能完整，認真，體現離開急診運送檢查前的病情評估內容。12）急診設備維護、保養：除顫儀（自檢走紙數據解讀） 、洗胃機。監護儀如何保證充足等。13）科室培訓機制：醫院和科室規定培訓周期、培訓內容、培訓效果（數據變化）。14）求證應急演練（模擬 10例以上突發傷員應急救治，報告流程，上下配合情況）。急診藥房關注點：藥物發放流程：夜間值班的藥物審核。突發公共衛生事件的藥物緊急調配流程。心理咨詢門診關注點：布局。人員資質：精神類（ I類和II類）藥物的處方權限。檢驗科關注點：急診檢驗服務：項目、臨檢、生化及免疫項目報告時間（要有數據說明，符合率以及改進情況）設備管理：檢驗儀器、試劑，包括大型生化分析儀的校驗、保養，夜間使用的儀器失控，如何應急（應急預案）質控： 關注質控是否到位，是否有記錄看當天報告單審核，機打報告，人名打印不認可。現場看接送標本流程，接受標本時對接收的標本初步檢查危化品管理。試劑儲存空間、溫濕度、采購日期，追溯三證齊全職業暴露處理流程。危急值報告（接標本時間、報告時間、檢驗人、報告人，在此獲取信息再到病房）。微生物實驗室廢棄物處理登記流程。追溯開展實驗項目有依據，有定期評估報告。消防培訓情況，詢問值班人員儀器著火如何處理。訪談科主任對試劑和質控標準品的管理情況。科內質控小組質控情況。（15）醫院對POC項目的界定范圍；醫院質控文件授權給誰；全院POC項目清單；所有POC項控記錄；對儀器設備的更換終止措施；每月對臨床POCT項目校對。輸血科？（是我們組的嗎？）關注點：輸血流程：申請、審核、輸血適應癥、輸血量（大量）、輸血不良反應、用血后療效評價儲血、簽發血袋回收輸血質控臨床輸血醫師：制度、培訓計劃、物理診斷科關注點：設備維護如何體現隱私保護查對制度病例討論與臨床對接工作醫學影像科關注點：1）醫師、技師職業防護、大型儀器上崗前培訓，花名冊：醫師、及時資質。操作崗醫師計量牌。患者的放射防護和隱私保護。放射警示標識。大型設備三證齊全。科內質控情況，圖像質控、大型儀器的陽性率、分析。評價圖像質量的標準。提高科室內涵質量。報告單的報告、審核人員規定。急診報告單如何審核，有無上級醫師會診和組織保障，重點病歷隨訪與反饋制度，有無隨訪記錄，讀片會結果與臨床溝通到位情況。（8）普放、CT24小時急診服務能力。有應急救治流程和保障措施（搶救藥物、應急設備），造影劑過敏搶救流程知曉情況。考核一名進行心肺復蘇。（10）放射事件（主要是輻射損傷）應急預案普外二科關注點：核心制度落實：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論和重大手術上報審批制度、交接班制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術準入制度。現場訪談1名醫生：崗位職責及上級醫師查房情況（三級醫師查房制度落實情況）、手術患者術后的交接（交接班制度）、手術級別及授權情況、多久再評價（手術分級管理制度）、急診要求會診而科內有搶救患者如何做？（會診制度）即時打印情況神經外科關注點：急性顱腦損傷的救治流程住院大于30天患者的管理鼓勵性不良事件上報知曉情況骨一科關注點：單病種執行情況關節置換術后患者的康復指導高值耗材的知情告知情況非計劃二次手術的記錄及上報情況I類手術切口抗菌藥物使用情況慢性腰腿痛患者止痛藥物的治療原則第二天：10個科室選擇當日手術量最大的科室，參加早交班，觀察病人的交接；后到手麻科匯合。手術室麻醉科關注點：早交班內容手術患者的術前、術后交接內容及流程，術后訪視執行手術部位標識手術病歷書寫的完整性麻醉醫師授權管理麻醉前病情評估的標準麻醉計劃標準，更改麻醉方式的流程麻醉并發癥的標準與處理流程麻醉效果評定標準與麻醉效果優良率的計算（10）麻醉后復蘇室搶救設備與操作情況（11）疼痛管理： 麻醉科制定全院疼痛評估與鎮痛標準（術后、慢性疼痛、癌痛）并執行。鎮痛泵的使用標準，患者家屬使用的風險，鎮痛泵使用后定期分析報告。12）麻醉藥品柜有攝像頭9.9.呼吸內科5.5.燒傷科（13）術中用血制度與流程（14）麻醉醫師專業技培訓和質量安全培訓（15）科級質控小組活動： 有醫療質量管理與持續改進方案，科內質控指標必須知曉、重要質量指標的關注與分析記錄，內容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。病理科關注點：布局、功能分區標本采集、運送、接收、登記標本流程，合格標本的判定標準，不合格標本的處理流程。傳染性標本是否標識注明標本存放室：溫度監控，標本存放有序，停電后，冰箱內重要物品如何及時得到安放。細胞涂片、冰凍切片、特殊染色技術人員資質，技術人員休息時的同質化替代情況。病理申請單是否完整、正確填寫病理診斷醫師的資質與工作是否相符。快速冰凍各個環節要其，出報告要求。病理結果的質控，疑難病例的審核流程。病理報告單管理，準確報告單的評價標準，報告單準確率判斷。報告單 5日發出率的統計情況，遲發并病理報告的定期分析記錄。（10）院標病理切片會診制度與記錄（11）與臨床溝通情況，每季度臨床醫師一起的討論會（12）危化品的管理（雙人、雙鎖、臺賬）（13）設備管理，維修記錄，追查設備科設備購進渠道。（14）病理廢液的處理。中醫科關注點：（1）中醫科培訓計劃及執行情況關注點：人員資質及值班情況診療操作規范的更新及培訓情況心內一科關注點：介入治療計劃確定情況介入手術、急診PCI 的上報完整率，有無漏報情況高值耗材的管理介入手術后的隨訪療效評價心內二科關注點：介入治療計劃確定情況死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄介入手術的知情告知交接班執行情況腫瘤科（包括放療科）關注點：新診斷為腫瘤擬行放、化療患者的多學科會診情況。病歷即時打印情況。化療方案的制定，腫瘤化療藥物和輔助用藥依據。科室病歷培訓情況。科室質控的落實情況。針刺傷的緊急處理流程。放療質控：物理師與主管醫生聯合制定放療計劃。接受放療患者3-7天后主管醫師放療效果評估和并發癥評估記錄，放射治療后患者隨訪制度與執行，查看隨訪登記和執行改進情況。放療操作規范與流程。放療室心肺復蘇知曉情況，或操作。（（3） 突發事件應急預案。關注點：呼吸機日常使用、維護管理情況，保持待用狀態應急預案演練：停電手衛生實施情況肺炎臨床路徑單病種執行情況重癥醫學科關注點：專業人員培訓、再培訓、考核情況，培訓合格證（2）轉入、轉出ICU標準及執行情況（定期評價標準符合率）呼吸機調控和再評價的標準抗菌藥物使用情況病歷書寫、病情變化分析多學科聯合會診科級質控小組活動：有醫療質量管理與持續改進方案，科內質控指標必須知曉、重要質量指標的關注與分析記錄，內容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。突然停電、火災應急預案與流程第三天：12個科室婦產科關注點：手術替代方案的知情告知及交待情況。隱私保護。急診會診時，科內應急情況。新生兒室關注點：新生兒腕帶使用。病歷記錄。血透關注點：布局、分區設備保養透析治療效果評估，常見并發癥的緊急處理程序。患者知情告知。血透病人管理，感染性疾病初查與復查情況。住院病人血透的銜接流程。血透病歷書寫與管理。科內病歷培訓，科內質控。停電后應急預案，演練情況。不良事件上報流程與執行情況。腎內科導管室：開展心血管介入的國家要求和相關設備，設備維修與保障。相關人員培訓情況，合格證。術者資質：心血管專科醫師證、冠脈資格證、心律失常資格證。介入治療前兩名介入醫師決定。介入治療在放支架前的知情同意還要談話。廢棄物空心導管的毀型處理。導管室應急搶救流程。科室質控情況。介入耗材可追溯。醫務科：醫療技術委員會、醫療安全委員會、倫理委員會會運行情況：督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，質量管理工具運用于實際。知情同意告知檢查：血液制品、貴重藥品、高耗材界定及其目錄以及全院培訓效果。臨床操作規范指南修訂、更新情況。“三基”培訓考核制度，包括培訓人員、周期、主要內容（專業不同有差別）、評估標準與合格標準，合格率。醫囑制度以及因系統因素導致的錯誤醫囑的更改流程，對口頭醫囑和錯誤醫囑的檢查分析記錄。醫療技術管理：新技術、新項目的界定及審核流程。一類技術目錄，本院高風險技術目錄，新開展的技術及時上報情況，一類技術的分類評估情況，新技術的動態追蹤與隨訪評價。高風險技術（手術、麻醉、介入、腔鏡等）有無授權制度，有無審批流程，有無評價機制。對科室手術醫師的監管情況。質控辦：醫療質量委員會、病案管理委員會運行情況：督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，質量管理工具運用于實際。醫療保障相關制度、運行數據。醫療質量方案。臨床路徑單病種：全院臨床路徑目錄，單病種目錄，臨床路徑入組率、完成率監控，醫生、病人臨床路徑滿意度調查。單病種上報與獎勵機制對重點部門的監控情況病案首頁數據統計與上傳情況病歷質量監督與改進效果全院醫療質量培訓情況8．藥劑科：（包括藥房、臨床藥學）藥物管理與治療學委員會運行情況：組織文件、督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，質量管理工具運用于實際。對醫師是否優先合理使用國家基本藥物有規定，有督查分析反饋，特殊藥品使用管理制度及其全院培訓，麻醉處方權有效期。處方點評制度與執行，關鍵是點評之后的改進措施以及通過處方點評對臨床用藥的幫助與提高。有特殊情況下使用自帶藥品規定。有全院激素類、血液制劑、腫瘤藥物。高危藥物目錄和臨床使用管理辦法。藥事相關培訓資料。臨床藥師：看排班表和培訓證書。藥品采購渠道固定，有合同。基本藥物目錄品規書符合規定。毒性藥品管理制度。不良事件報告例數，有無追蹤。藥品召回制度與處置流程，調劑錯誤的藥物追回有記錄。臨床藥師職責、是否兼職、學歷證書、培訓證書，是否主動下病房，參與查房，并在病歷記錄中體現。院辦：各類制度的制定、審核、批準、發布、修訂、作廢流程。設備科:急救設備的應急調配；臨床使用介入耗材有無登記，三證是否齊全下午集中抽查重點病種、重點手術出院病歷書寫情況二、臨床科室共同關注點非手術科室：核心制度落實（首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病歷討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術準入制度、分級護理制度）12項危急值報告制度與流程、處理情況主動報告不良事件的制度與工作流程知情同意制度（告 +知）高值耗材履行告知“三基”培訓與考核，詢問醫生何時培訓，培訓內容醫療技術（尤其是高風險醫療技術）管理新技術、新項目準入及風險管理單病種臨床路徑開展情況縮短患者平均住院日的措施及時更新的臨床診療操作規范抗菌藥物合理應用，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》，是否超規范、超劑量、超說明書使用。病程記錄中必須有用藥依據和分析激素類、血液制品類藥物及血液制劑使用規范科級質控小組活動：有醫療質量管理與持續改進方案，科內質控指標必須知曉、重要質量指標的關注與分析記錄，內容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。重癥與疑難患者多學科聯合會診制度落實新診斷的惡性腫瘤患者在手術、化療前的多學科會診隨訪工作落實病情評估（主要是危重、疑難患者）落實急救類藥品管理到位高濃度電解質管理（制度、培訓、知曉）超說明書（包括用法、用量等）用藥管理的規定與程序藥物不良反應管理的制度與程序輸血管理（包括輸血適應癥、申請、審核、發放、接收、輸血過程監控、輸血不良反應、輸血后療效評價等）適宜的營養、健康指導病案首頁、病程記錄的及時、完整、準確填寫，符合《病歷書寫基本規范》停電、停水、火災、信息系統癱瘓等應急預案的演練手衛生知曉及執行情況熟知本崗位、本部門的法律法規、崗位職責手術科室：核心制度落實（首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病歷討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術準入制度、分級護理制度、術前討論和重大手術上報審批制度）14項危急值報告制度與流程、處理情況手術部位標識手術安全核查與手術風險評估知情同意制度（告 +知）高值耗材履行告知、變更手術與麻醉方式的告知主動報告不良事件的制度與工作流程“三基”培訓與考核手術分級授權管理落實情況新技術、新項目準入及風險管理單病種臨床路徑開展情況及時更新的臨床診療操作規范抗菌藥物合理應用，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》是否超規范、超劑量、超說明書使用激素類、血液制品類藥物及血液制劑使用規范科級質控小組活動：內容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題重癥與疑難患者多學科聯合會診制度落實隨訪工作落實重大手術審批制度與流程急診手術管理的相關制度與流程落實情況（如急診手術從進入手術室到手術開始時間有無關注與統計）手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度手術后并發癥的預防措施落實情況急救類藥品管理到位超說明書（包括用法、用量等）用藥管理的規定與程序藥物不良反應管理的制度與程序輸血管理（包括輸血適應癥、申請、審核、發放、接收、輸血過程監控、輸血不良反應、輸血后療效評價等）適宜的營養、健康指導病案首頁、病程記錄的及時、完整、準確填寫，符合《病歷書寫基本規范》非計劃再次手術管理停電、停水、火災、信息系統癱瘓等應急預案的演練手衛生知曉及執行情況熟知本崗位、本部門的法律法規、崗位職責三、醫療藥事組需要完成的核心條款核心重點關注： 核心制度、核心條款；重點部門、重點專科。現場評價要點： 工作人員職責、醫療核心制度、運行病歷和出院病歷、病人轉科交接、重點科室人員的資質、各專業診療指南與操作規范、設備、設施、藥品、試劑管理、患者知情同意執行、危急值管理、危重病人的管理、臨床路徑與單病種管理、圍手術期管理、會診管理、住院超 30天患者管理、平均住院日管理、科室質控小組的管理。核心條款2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時 救治急危重癥患者（★八2．3．2．2建立急性創傷、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰 竭等重點病種的急診服 務流程與規范。（★）2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）4．3．5．1實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★）4．3．5．2建立相應的資格許可授 權程序及考評標準，對資 格許可授權實施動態管理（★）4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有