諾復康在產科(chǎnkē)麻醉循環管理中的應用萊西市婦幼保健院

郝秀珍關注循環規范(guīfàn)應用第一頁，共五十頁。綱要產科麻醉循環(xúnhuán)風險決定應規范使用α1激動劑產科麻醉管理策略優化α1激動劑容量(róngliàng)（GDFT）聯合獲益甲氧明應用(yìngyòng)

在產科麻醉循環管理中體會+第二頁，共五十頁。產科麻醉循環(xúnhuán)風險

決定(juédìng)應規范(guīfàn)使用α1激動劑第三頁，共五十頁。麻醉藥是打破產婦循環穩定關鍵(guānjiàn)要素1.AnesthAnalg.2010;111(3):712-5.2.《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識（2017版）》3.2014米勒(mǐlè)麻醉學第八版---第77章，產科麻醉麻醉藥阻滯交感神經，使動、靜脈血管迅速擴張，血管阻力下降[1]椎管內麻醉后，交感神經被阻滯，外周血管擴張，低血壓風險增加[2]產婦在實施(shíshī)麻醉前，交感神經興奮性強于非產婦，在腰麻下行剖宮產交感神經易遭受更大程度的阻滯，因而血壓下降幅度大于非產婦[3]大樣本研究顯示，產婦以交感神經阻滯及其所導致周圍血管擴張，SVR下降，但并不常伴有前負荷與CO下降為主導機制[3]對于妊娠合并心臟病接受剖宮產產婦（如先心病和瓣膜病等），麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制導致嚴重低血壓[2]第四頁，共五十頁。麻醉藥打破(dǎpò)仰臥位代償機制米勒麻醉學第八版

第77章產科(chǎnkē)麻醉妊娠子宮對主動脈-腔靜脈的壓迫導致孕婦仰臥位時血壓的下降大多數孕婦可以代償性地適應仰臥位時主動脈受壓所導致的低血壓代償機制(jīzhì)是反射性地增加其交感神經活性，進而提高外周血管阻力，在心排量降低的情況下保持動脈血壓的平穩椎管內麻醉和全身麻醉的產婦，麻醉降低了交感神經張力，損害了機體的血壓代償反應，從而增加了仰臥位時低血壓的風險第五頁，共五十頁。麻醉藥擴張血管導致(dǎozhì)子宮血流減少米勒麻醉學第八版---第77章產科(chǎnkē)麻醉全身麻醉或椎管內麻醉，交感神經阻滯和外周循環阻力降低等導致母體低血壓，使子宮灌注壓降低，血流減少子宮血流的自我調節能力很低，血管床基本上都處于完全擴張狀態只要避免椎管內阻滯時的母體低血壓，椎管內阻滯本身不影響(yǐngxiǎng)子宮的血流無論是椎管內麻醉還是全身麻醉都應該及時糾正母體的低血壓，保障循環穩定第六頁，共五十頁。腰麻時母體低血壓的發生率在大多數研究中都超過50%，可高達80%-85%[1]；薈萃分析中發現剖宮產麻醉中低血壓的發生率高達15%-46.8%[2]2011歐洲心臟病學會妊娠期心血管疾病治療指南指出：妊娠期心血管疾病孕產婦病死率高，妊娠合并心臟病占所有妊娠的1%~3%，總死亡孕產婦人數的10%~15%[3]麻醉和重癥監護治療水平明顯影響預后[3]2006-2010年期間，孕婦(yùnfù)心血管疾病，包括心肌病導致的相關死亡率增加到26.4%[4]1.BrJAnaesth，2006

，96(1)：95-92.AnesthAnalg,2002;94(6):1521-93.EurHeartJ.

2011Dec;32(24):3147-974.ObstetGynecol.2015Jan;125(1):5-12產科(chǎnkē)麻醉低血壓發生率及死亡率第七頁，共五十頁。低血壓引起產婦惡心、嘔吐和/或呼吸困難，甚至(shènzhì)意識改變，胃內容物誤吸和/或心血管并發癥[1]母體血壓降低會造成胎兒循環障礙和缺氧，導致胎兒宮內窘迫、酸中毒、神經發育受損[1]循環不穩易致新生兒低氧血癥、酸血癥、神經學損傷、降低Apgar評分[2-4]一項Meta分析中，Reynolds等確認相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生兒酸中毒[5]低血壓與新生兒死亡率風險增加相關[6]

脊麻所致產婦低血壓增加妊娠27-32周剖宮產早產兒的死亡風險[2-4]

產科麻醉低血壓風險---母體(mǔtǐ)、胎兒、新生兒1.AnesthAnalg2011;113:677–802.CanJAnaesth,2004;51(6):586-609.3.AnesthAnalg,2009,109(5):1370-1373.4.JAnaesth,2009,102(2):240-243.5.JObstetGynecol,2010,202(1):56e1-56e5.6.實用(shíyòng)醫學雜志,2010,26(11).7.IntJObstetAnesth2009;18:142–9.第八頁，共五十頁。α1

激動劑對抗(duìkàng)麻醉藥擴張血管[1,2]1.國際(guójì)麻醉學與復蘇雜志;2007,28(1):37-40.2.CanJAnaesth.

1994Apr;41(4):340-6麻醉藥：擴張(kuòzhāng)血管平滑肌抑制血管平滑肌細胞Ca2+內流和肌質網的Ca2+釋放抑制Ca2+非依賴性機制增加KATP通道的開放和酶系統激活α1激動劑：收縮血管平滑肌促進血管平滑肌細胞Ca2+內流和肌質網的Ca2+釋放促進Ca2+非依賴性機制第九頁，共五十頁。α1激動劑保障產婦(chǎnfù)循環穩定Anaesthesia2015,70,241-257目前證據顯示，α1激動劑已經確切證實(zhèngshí)成為保障產婦脊椎麻醉循環穩定，預防及治療低血壓的血管收縮藥之選（麻黃堿的使用幾乎逐步消失）第十頁，共五十頁。剖宮產麻醉圍術期規范(guīfàn)應用α1激動劑椎管內麻醉同時，應給予α1激動劑維持循環穩定妊娠合并心臟病（先心病、瓣膜(bànmó)病、重度肺動脈高壓及心臟瓣膜(bànmó)狹窄等）接受剖宮產的產婦，圍術期管理的核心為維持體循環阻力，合理預防性地應用α1

激動劑，避免心臟前負荷過多，必要時輔以適當正性肌力藥物維護心功能《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家(zhuānjiā)共識（2017版）》第十一頁，共五十頁。小結(xiǎojié)麻醉藥是打破產婦循環平衡的關鍵要素麻醉藥阻滯交感神經，使動、靜脈血管(xuèguǎn)迅速擴張，血管(xuèguǎn)阻力下降產婦循環波動大（尤其低血壓）增加風險低血壓增加產婦、胎兒及新生兒風險產科麻醉應規范應用α1激動劑α1激動劑對抗麻醉藥血管擴張副作用，針對血管

主因起效，應規范應用第十二頁，共五十頁。產科(chǎnkē)麻醉循環管理策略+α1激動劑

容量（GDFT）聯合獲益優化第十三頁，共五十頁。妊娠期心血管系統(xìtǒng)改變明顯心血管系統變化貫穿整個孕期包括血容量和心輸出量增加、血管(xuèguǎn)阻力下降及仰臥位低血壓孕婦妊娠期心血管系統變化復雜，容量負荷重循環總量增加40~50%每搏量增加15~25%心率增加15~25%全身血管阻力降低20%分娩(fēnmiǎn)時及產后循環血量的增加，均易使有病變的心臟發生心力衰竭1.《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識（2017版）》2.勒麻醉學第八版---第77章產科麻醉第十四頁，共五十頁。產婦圍術期麻醉(mázuì)管理特點孕婦循環總量增多，子宮血管(xuèguǎn)增粗，80%-85%血量供應胎盤；產后子宮收縮，回心血量明顯增加妊娠合并先心病和瓣膜病接受剖宮產產婦，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制導致嚴重低血壓對重度肺動脈高壓及心臟瓣膜狹窄產婦，產后回心血量的增加可能誘發心衰及肺動脈高壓危象《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用(yìngyòng)專家共識（2017版）》第十五頁，共五十頁。關于(guānyú)體位的爭議1.IntJObstetAnesth.2011Oct;20(4):307-11.2.CochraneDatabaseSystRev.2010Jun16;(6).3.AnesthAnalg.2010Sep;111(3):712-5.4.BrJAnaesth,2009,102(3):291-294依靠單一體位改變，不能完全有效保障循環穩定國外分析17個研究，包含683例產婦(chǎnfù)、8種體位，比較其防治椎管內阻滯麻醉后低血壓或仰臥綜合癥的效果，發現采取不同體位并未減少產婦低血壓或仰臥綜合癥的發生率，依靠單一調整體位的方式不能有效防治此類并發癥[1-3]產婦體位改變對心輸出量影響差異不大[4]從左側臥位改變為仰臥位，心輸出量最多減少12%，平均減少6%從仰臥位改變為左側斜臥15°，心輸出量平均增加6%第十六頁，共五十頁。容量(róngliàng)治療--有局限性和一定風險1.BritishJournalofAnaesthesia112(5):835–41(2014)2.米勒麻醉學第八版---第77章產科麻醉3.CurrOpinAnaesthesiol.2012;25(3):286-91.4.Chest1999,115:1371~7.5.麻醉手術期間液體專家(zhuānjiā)共識,中華醫學會麻醉學分會,20146.NEJM：Hydroxyethylstarchorsalineforfluidresuscitationinintensivecare單一補充容量不能完全保障循環穩定術前禁食禁飲并不會導致血容量不足[1]研究證實在蛛網膜下腔穿刺操作前與操作中輸入膠體液，兩者預防低血壓的效果相同[2]補充容量對預防低血壓不能完全有效，還需預防性加用血管收縮藥[3]容量不當增加并發癥風險--剖宮產產婦需控制液體輸注妊娠期容量負荷重，產后回心血(xīnxuè)量，容量過負荷，術后肺水腫發生率高達7.6%[4]

引起心功能不全或外周組織、細胞水腫[5]胎兒娩出后，子宮收縮大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重，對有心臟病的孕婦，各種并發癥發生機率明顯增加，如心力衰竭，肺水腫等單純液體治療預防低血壓證據不足，無需為了擴容而推遲麻醉羥乙基淀粉增加腎臟損傷和死亡率風險[6]第十七頁，共五十頁。α1激動劑+適量(shìliàng)容量米勒(mǐlè)麻醉學第八版---第77章產科麻醉左側子宮臥位、適當輸液和使用血管收縮藥物α1激動劑可以保障循環穩定，減少血壓降低程度過去認為麻黃堿是產婦椎管內麻醉后低血壓的首選血管收縮藥；然而與麻黃堿相比，

α1激動劑的推注或泵入既可以更有效地升高血壓又不轉移(zhuǎnyí)到胎兒體內，從而減少胎兒酸中毒的發生第十八頁，共五十頁。α1激動劑+容量優化循環(xúnhuán)管理減少(jiǎnshǎo)對液體過度依賴，降低風險α1激動劑從血管因素起效，對抗麻醉藥引起的血管擴張適量容量補充相對循環容量不足雙管齊下，維持器官灌注，減少液體輸注過多風險適用于各種類型患者，改善預后無論是哪種類型的患者和手術，

α1激動劑聯合適當的容量管理(GDFT)，均可在避免過度補液造成的危害同時，很好地維持組織器官灌注并改善預后《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家(zhuānjiā)共識（2017版）》第十九頁，共五十頁。α1激動劑+容量(róngliàng)在剖宮產圍術期1.《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識（2017版）》2.米勒(mǐlè)麻醉學第八版---第77章產科麻醉剖宮產左側臥位、適當輸液（GDFT）聯合(liánhé)應用α1激動劑可維持循環穩定，減少血壓降低程度及發生率[1-2]α1激動劑+容量（GDFT）+左傾體位是維持剖宮產循環穩定的更優方案！單純液體治療預防低血壓證據不足，無需為了擴容而推遲麻醉與麻黃堿相比，α1激動劑靜注或泵入既可更有效升高血壓又不轉移到胎兒體內，從而減少胎兒酸中毒的發生第二十頁，共五十頁。預防性使用α1激動劑（如甲氧明），被推薦為圍產期孕產婦穩固(wěngù)循環，防治低血壓的一線用藥1.Anesthesiology2007;106:843-632.

Anesthesiology2016;124:270–3003.產科麻醉臨床指南（2008）4.《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用(yìngyòng)專家共識(2017版)》α1激動劑臨床(línchuánɡ)指南、共識推薦ASA產科麻醉指南（2007、2015版）--高選擇性α1激動劑穩固循環，升壓首選[1-2]產科麻醉臨床指南（2008版）--

高選擇性α1激動劑可以改善胎兒酸-堿平衡狀態[3]α1激動劑專家共識（2017版）--α1激動劑（如甲氧明）聯合適量容量以維持剖宮產產婦循環穩定，特別對于合并心臟病的產婦獲益更多[4]第二十一頁，共五十頁。甲氧明保障產婦(chǎnfù)安全1.Anesthesiology2002;97:1582–90.2.IntJObstetAnesth2005;14:230–41.3.Anesthesiology2008;109:856–63.4.AnesthAnalg2010;111:1230–7.5.CurrOpinAnaesthesiol2011;24:242–8.

6.Anesthesiology2001;95:307–13.甲氧明可減少產婦麻醉期間惡心、嘔吐[1-4]單獨使用(shǐyòng)麻黃堿和α1激動劑甲氧明相比，盡管血壓控制效果相似，但麻黃堿會導致惡心更加頻繁[1]甲氧明并不減少子宮血流量及每搏量[5-6]國外研究表明，α1激動劑甲氧明為壓力感受器介導引

起心率下降，對每搏輸出量沒有變化[5]，且不影響子

宮動脈搏動，即子宮血流量影響不大[6]第二十二頁，共五十頁。甲氧明保障胎兒(tāiér)安全與麻黃堿相比，單次或持續輸注α1激動劑不僅可以減少低血壓的發生，還可以更少地通過胎盤屏障，從而減少胎兒酸中毒發生[1]α1激動劑甲氧明在脊椎麻醉期間(qījiān)具有恢復血管張力的作用，對胎兒氧氣供應平衡無不良影響[1-2]1.米勒麻醉學第八版---第77章產科(chǎnkē)麻醉2.AnesthAnalg2011;113:297–304..第二十三頁，共五十頁。麻黃堿的思考(sīkǎo)1.Anesthesiology2002;97:1582–90.2.Anesthesiology2009;111:506–12.3.AnesthAnalg2011;112:1432–7.4.AnesthAnalg2010;111:1221–9.5.AmJObstetGynecol1986;155:897–904.6.BrJPharmacol2004;57:552-62.最常用血管活性藥，但其安全性需要更多關注毒麻管制藥品胎兒酸血癥：國內、外指南及大量研究證實麻黃堿可引起胎兒酸血癥[1-3]國外大量試驗證實麻黃堿比α1激動劑并不額外具有改善(gǎishàn)胎盤血流優勢[4-5]增加心肌氧耗，存在急性耐受性[6]等第二十四頁，共五十頁。甲氧明藥理學特點(tèdiǎn)1.Circulation1990;81:1550–9.2.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.3.JMolCellCardiol.2011;51(4):518-28.高選擇性α1受體激動劑，主要收縮除冠脈外血管[1]，穩固循環，安心麻醉不會由于(yóuyú)代謝興奮而引起胎兒酸血癥升高主動脈舒張壓，增加冠脈血流，并維持心內膜和心外膜血流比[2]，且有利于心臟保護[3]血壓升高，反射性心率減慢（經頸動脈竇壓力感受器），降低心肌氧耗可糾正心律失常（主要是終止室上性心動過速的發作）第二十五頁，共五十頁。1.AnesthAnalg2011;113(2):284-962.Circulation1990;81:1550–93.BritishJournalofPharmacology(2009),158,1663~754.JMolCellCardiol.2011Oct;51(4):518~28.5.JAmCollCardiol.2009September22;54(13):1137~45.6.中國(zhōnɡɡuó)科學C輯生命科學,2004,34(2):173~7.α1激動劑：甲氧明vs去氧甲氧明主要收縮除了冠脈血管(xuèguǎn)外其他外周血管(xuèguǎn)，增加冠脈血流[1-6]α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識（2017版）》--甲氧明升壓作用溫和，與去氧腎上腺素相比，較少出現迷走神經反射引起的心率(xīnlǜ)顯著減慢去氧腎上腺素是非選擇性α1激動劑，在收縮外周血管同時，對冠狀動脈產生收縮作用，對冠心病患者使用需謹慎第二十六頁，共五十頁。甲氧明臨床(línchuánɡ)推薦正常產婦可以靜脈連續或單次泵注甲氧明，單次給藥2~3mg，給藥速度不宜過快，可重復給；持續輸注1.5~4ug/kg/min，連續監測血壓調整給藥妊娠合并心臟病產婦二尖瓣狹窄或紫紺型先天性心臟病出現低血壓時，宜選α1激動劑維持后負荷，椎管內麻醉給藥前，泵注甲氧明1.5~4ug/kg/min，或單次給1~2mg使用(shǐyòng)縮宮素患者，

必要時用α1激動劑以維持體循環阻力《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用(yìngyòng)專家共識（2017版）》第二十七頁，共五十頁。幾種常見使用方法莫菲氏管滴注泵注（泵速1.5~4ug/kg/min，5mg/h，可根據(gēnjù)具體情況調整泵速）靜脈緩慢推注（30s~60s）剖宮產麻醉：推薦預注，即麻醉藥給予(jǐyǔ)后即刻給予(jǐyǔ)2mg術中追加時劑量酌減，如1~2mg諾復康?甲氧明劑量(jìliàng)及方法1支(1ml:10mg)諾復康用生理鹽水稀釋至10ml（1ml/1mg)--20ml(0.5mg/ml)靜脈注射1min起效，維持5~15min第二十八頁，共五十頁。小結妊娠期心血管系統變化貫穿始終血容量增加、心輸出量增加、血管阻力下降及仰臥位低血壓單一體位調整、補充容量及補救性應用縮血管藥不能完全有效保障循環穩定，且各自存在一定風險α1激動劑針對血管擴張(kuòzhāng)導致循環不穩主因起效，聯合適量容量（GDFT），取長補短，是保障循環穩定的最優策略高選擇性α1激動劑甲氧明穩固循環，

保障產婦及胎兒安全第二十九頁，共五十頁。諾復康?甲氧明應用(yìngyòng)產科麻醉循環管理(guǎnlǐ)中體會第三十頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉循環管理(guǎnlǐ)中體會α1激動劑-甲氧明

能收縮血管平滑肌，對抗因局麻藥引起的血管擴張，升壓幅度適中溫和，不會引起高血壓升高主動脈舒張壓，增加冠脈血流，有利于心臟保護升高血壓反射性的心率減慢，降低心肌耗氧量，可糾正室上性心動過速的發生

α1激動劑+適量容量，減少對液體的過度依賴，降低風險，可在避免過度補液造成危害的同時，很好的維持組織器官灌注并改善預后

臨床應用實踐證明：α1激動劑已成為保障產婦(chǎnfù)脊柱麻醉循環穩定，預防及治療低血壓的血管收縮藥之首選。第三十一頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉循環管理(guǎnlǐ)中體會

病例1

基本情況：陳某，23歲，身高160cm

，體重76kg

孕40W，胎兒窘迫，急診行剖宮產術。

術前檢查心電圖血常規、血生化、出凝血均正常。

診斷

G1P1孕40W

胎兒窘迫

術前評估;麻醉前評估;患者(huànzhě)飽胃，胎兒窘迫診斷明確

麻醉術前評估：無硬膜外麻醉禁忌癥

ASA分級

I級

麻醉前

采用留置針建立靜脈通道

麻醉方式

采用硬膜外麻醉，2%的利多卡因7ml+0.75羅哌卡因10ml初量17ml第三十二頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉循環(xúnhuán)管理中體會麻醉術中管理

入室檢測

BP127/71mmhg

HR111次/min

血氧飽和度96%容量管理

術中給予平衡液1000ml

容量管理關注點：術中出現血液動力學波動及時糾正并維持循環(xúnhuán)穩定是關鍵。第三十三頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉(mázuì)循環管理中體會術中麻醉管理

甲氧明

硬膜外用藥13min后出現BPHR波動，經莫菲氏滴管緩慢(huǎnmàn)注入甲氧明2mg后（0.5mg/ml）血液動力學處于穩定。

第三十四頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉循環(xúnhuán)管理中體會第三十五頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科(chǎnkē)麻醉循環管理中體會術中麻醉(mázuì)管理胎兒娩出階段

整個術中產婦無不良反應，整體平穩

新生兒娩出后Apgar評分1min8分，5min10分。

手術結束

手術時間60min

輸液量1000ml

出血量220ml

尿量250ml

第三十六頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉(mázuì)循環管理中體會病例2

基本情況：隋某，26歲，身高165cm，體重73kg

孕40+2W，

擇期剖宮產術。

術前檢查

心電圖血常規、血生化、出凝血均正常(zhèngcháng)。

診斷

G1P0孕40+2W

臀位

術前評估:

麻醉前評估:患者無孕期合并癥，心肺功能正常

麻醉術前評估：無硬膜外麻醉禁忌癥ASA分級

I級

麻醉方式

采用硬膜外麻醉

2%的利多卡因8ml+0.75%羅哌卡因10ml

第三十七頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉(mázuì)循環管理中體會麻醉術中管理(guǎnlǐ)

入室檢測BP120/73mmHg

HR72次/min

血氧飽和度98%

容量管理：

術中給予平衡液1000ml，羥乙基淀粉500ml。

容量管理關注點：術中出現血液動力學波動及時糾正并維持循

環穩定是關鍵。第三十八頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉(mázuì)循環管理中體會術中麻醉管理：

α1激動劑-甲氧明

硬膜外用藥11min

后出現血液動力學波動BP91/45mmHgHR73次/min

氧飽和度96%

經莫菲氏滴管注入甲氧明2毫克（0.5mg/ml）后逐漸處于穩定后，維持(wéichí)甲氧明劑量

2-4ug/kg/min緩慢滴入至手術結束第三十九頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉循環管理(guǎnlǐ)中體會第四十頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉循環管理(guǎnlǐ)中體會術中麻醉管理：胎兒娩出階段(jiēduàn)

整個術中麻醉效果好，產婦無不適，整體平穩。

胎兒娩出后1minApgar評分為8分，10min評分10分。

手術結束

手術時間60min

輸液量1500ml

出血量300ml

尿量500ml第四十一頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉(mázuì)循環管理中體會病例3

基本情況：程某，32歲，身高160厘米，體重63公斤

孕37+1W，胎兒(tāiér)窘迫

急診剖宮產術。

術前檢查心電圖血常規、血生化、出凝血均正常。

診斷

G1P0孕37+1W

胎兒窘迫

術前評估:

麻醉前評估:患者無孕期合并癥，心肺功能正常

麻醉術前評估：無硬膜外麻醉禁忌癥ASA分級

I級

麻醉方式

采用硬膜外麻醉

2%的利多卡因5ml+0.75%的羅哌卡因10ml

第四十二頁，共五十頁。諾復康-甲氧明在產科麻醉(mázuì)循環管理中體會麻醉術中管理

入室檢測BP123/76mmHg

HR75次/分

血氧飽和度96%

容量管理：

術中給予平衡液500毫升

生理鹽水250ml

容量管理關注點：

術中