1、關于急性重癥心肌炎第1頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三2 心肌炎可分為： 感染性（由細菌、病毒、螺旋體 原蟲等感染所致）。 非感染性（過敏、變態反應及理化因素 或藥物如阿霉素所致的心肌炎等） 近年來病毒性心肌炎發病率逐年增多。不 但能引起急性心功能不全,而且有可能慢 性演變成擴張性心肌病。 第2頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三3 定義 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異間性炎癥為主要病變的心肌炎。包括：無癥狀的心肌局灶性炎癥, 心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。第3頁，共38頁，2022年

2、，5月20日，16點31分，星期三4急性重癥心肌炎是一種危及生命的感染性 疾病，常表現為猝死、心律失常、心源性 休克、心力衰竭、心包炎等，可累及腦、 腎、肝等臟器，急性期死亡率較高（70%-80%），其發生與急性廣泛性嚴重心肌損傷有關，甚至引起全心臟壁通透性壞死。 因病情兇險、預后差，亦有人稱之為暴發性心肌炎。 第4頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三病因及發病機制嗜心肌性病毒（30余種）：柯薩奇B組病毒30-50% 、孤兒病毒、脊髓灰質炎病毒等。患者感染病毒后,不是100%均發病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發病。病毒直接作用對心臟的損害T細胞介導的免疫作用：心肌損害

3、和微血管損傷（損傷心臟結構和功能）第5頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三臨床診斷標準 -1999年制訂 急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現之一）心電圖改變： 以R波為主的2個或2個以上主要導聯（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續4天以上伴動態變化；出現竇房傳導阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性。第6頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三病原學診斷標準

4、確診指標： 自患兒心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒、用病毒核酸探針查到病毒核酸、特異性病毒抗體陽性。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三參考依據: 有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血液中查到病毒核酸。 病原學診斷標準 第8頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三病毒性心肌炎分期急性期：新發病，癥狀及檢查陽性發現明顯且多變

5、，一般病程在半年之內；遷延期：臨床癥狀反復出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上；慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上 小兒重癥病毒性心肌炎第9頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三病毒性心肌炎分型小兒重癥病毒性心肌炎 輕型 中型 重型第10頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三輕 型 病理 鏡下要找幾個視野方能發現病灶，心肌間質的炎細胞浸潤，且內膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重，心肌纖維變性壞死少見。 癥狀 以乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振等。 體征 面蒼、口周青、心尖部S1

6、低鈍或減弱（為心肌收縮力減低的重要征象）、心臟無明顯增大，可聞及輕度柔和吹風樣SM，有時有期前收縮；或有心動過速，頑固的心動過速經藥物治療難以奏效者為診斷心肌炎有價值的指征。 第11頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三中 型 病理 多數呈灶性心肌炎，心肌間質炎細胞浸潤，內膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重，可見心肌纖維變性壞死。 癥狀 起病急，乏力突出，年長兒常訴心前區痛，可伴惡心、嘔吐，多數有充血性心衰。 體征 心率快或慢，或心律不齊；煩躁、口周青、手足涼、出冷汗；心臟可稍大，心音鈍、心尖部吹風樣收縮期雜音，可有奔馬律和/或各種心律失常；血壓低、脈壓差低、肝增大，肺部可有羅

7、音 。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三重 型 病理 病變廣泛而嚴重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死。 癥狀 呈爆發型，起病12日內出現心功能不全或突發心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷；小嬰兒則拒食、陣陣煩躁、軟弱無力、手足涼、呼吸困難。 體征 面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發紺、脈弱或摸不到、血壓低或測不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽不到，可出現SM、奔馬律、心動過速或過緩、或嚴重心律失常；肺部有羅音，肝常迅速增大，可出現急性左心衰、肺水腫 。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三1

8、4 重型病毒性心肌炎的臨床類型分型猝死型（爆發型） 心源性休克型 急性心力衰竭型 反復阿斯發作型第14頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三15 臨床表現1、病毒感染癥狀：約半數病人發病前1-3周出現感冒癥狀或消化道癥狀。病毒性心肌炎病人可見與發熱程度不平行的心動過速，各種心律失常、心功能障礙，甚至室顫、猝死等。第15頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三猝死型（爆發型） 多在起病后24h內突然出現意識喪失而死亡，多在未得到明確診斷前死亡，有的患者全身感染癥狀不明顯，常在活動時突然發生猝死。 小于1歲者臨床多診斷為嬰兒猝死綜合癥，大于1歲者診斷為心臟性猝

9、死，而診為VM者均為死后的病理診斷。 病理 為彌漫性心肌炎改變，或廣泛的心肌壞死，或心肌傳導系統的充血水腫而心肌纖維和間質無明顯改變，有些甚至傳導系統僅有輕度的充血水腫。 第16頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三心源性休克型 休克： 躁動不安，心動過速或過緩，脈搏弱而無力，面色蒼白，肢體濕冷，發花，四肢及指端輕度發紺。 嚴重者病情可迅速發展，神志由清醒而淡漠甚至處于昏迷狀態，面色倉灰，呼吸急促，血壓下降明顯，煩渴，少尿甚至無尿，晚期常伴發DIC。 該型的突出表現為血壓的明顯下降。 第17頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三 急性心力衰竭型 該類型在

10、重癥心肌炎中較常見。突出的表現為心臟擴大。心臟功能減退 心率增快、心臟增大、奔馬律等肺循環淤血 呼吸急促、嗆咳、陣發性呼困、肺水腫等體循環淤血 肝進行性腫大伴壓痛等 第18頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三反復阿斯發作型 突出表現為阿斯發作，表現為急起而短暫的意識喪失，暈厥，并伴抽搐、面蒼、紫紺等。多為嚴重心律失常引起，其常見類型有：緩慢型心律失常 包括竇房傳導阻滯（III度竇房傳導阻滯、竇性靜止等）AVB（II度II型AVB、高度AVB、III度AVB）、束支傳導阻滯（三束支傳導阻滯）。快速性心律失常 SVT、PVST、室顫、室撲、房顫、房撲等。第19頁，共38頁，2

11、022年，5月20日，16點31分，星期三猝死型 生前很難作出診斷，但部分病例病常前有過度勞累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患兒可出現某些神經精神方面的改變，部分患兒心臟驟停前有煩躁不安、恐懼、心悸、凝視等先兆癥狀，要注意識別。 重癥病毒性心肌炎的早期識別 第20頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三心源性休克型 神志的明顯變化肛指（趾）溫差大于6度 休克早期的指征皮膚濕冷脈搏細弱，心率增快是休克的最早表現之一收縮壓正常或下降伴脈壓差縮小，一般小于2.66kPa（20mmHg）肺水腫出現尿量下降PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90%反

12、復血氣分析發現難以糾正的嚴重酸中毒 重癥病毒性心肌炎的早期識別小兒重癥病毒性心肌炎第21頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三嚴重心衰型 識別較為容易阿斯發作型 識別最關鍵的是要想到可能為心律失常的發生，不要和癲癇混淆而貽誤病情；若能想到心源性因素仔細聽診、及時做心電圖檢查或行心電監護則診斷即可明了 。重癥病毒性心肌炎的早期識別小兒重癥病毒性心肌炎第22頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三23 實驗室及其他檢查1、血液生化檢查：血沉增快、C反應蛋白增加、急性期或心肌炎活動期心肌肌酸激酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I增高2、病原學檢查：血清柯薩奇

13、病毒IgM抗體滴度明顯增高，心內膜心肌活檢有助病原學檢查第23頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三24 實驗室及其他檢查3、X線檢查：有時心影擴大4、心電圖：多有STT改變， R波降低，病理性Q波以及各種心律失常，特別是房室傳導阻滯和室性早搏。 （室性心律失常）第24頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三25 治療要點1.一般治療 以充分休息、對癥治療為主 急性期臥床休息不少于3個月，6-9個月可考慮恢復部分或全部輕體力工作。 如有心臟增大者，臥床休息應延長至心胸比率接近正常后，再開始有計劃地活動。 心力衰竭者應完全臥床第25頁，共38頁，2022年，

14、5月20日，16點31分，星期三26 治療要點2.營養心肌及抗氧化治療 在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療。3.心律失常的治療 心律失常者按心律失常類型選用藥物。 完全性房室傳導阻滯者，可考慮使用 臨時起搏器。 第26頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三27 治療要點4.抗病毒治療國外動物實驗表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天內,開始使用可有效的抑制病毒復制,減輕心肌損傷,但后期無效。 也可采用黃芪、牛磺酸、輔酶Q10等中西醫結合治療。 現證明多種免疫調解劑治療有效，如胸腺 素、干擾素等。重癥患者可使用激素治療。第2

15、7頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三28護理措施 休息與活動 急性期應絕對臥床（3個月）恢復期可逐漸增加活動量（6個月）避免劇烈運動或重體力勞動、妊娠（ 6個月至1年內）第28頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三29 護理措施 飲食 病情危急期間，宜進清淡易消化流質或半流質飲食，少量多餐，病情穩定后可給予高蛋白、高維生素富于營養的食物，要注意補充富含維生素c的食物 。如：魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘、蘋果、香蕉、西紅柿等。 第29頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三30 護理措施 病情觀察 密切觀察并記錄生命體征

16、、尿量、意識、皮膚 黏膜的顏色，如出現血壓下降、心臟驟停、意 識喪失、暈厥應立即報告醫生予以處理。 觀察有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張及水腫 肺部濕羅音等心功能不全的表現，準確記錄24小時出入量，注意電解質平衡。第30頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三31護理措施 病情觀察 嚴密心電監護，監測心率、心律、血 壓、Sao2的變化，如出現室性心律失 常、竇性停搏、和房室傳導阻滯，尤 其是度型AVB、度AVB， 立即報告醫生，并積極配合 搶救。第31頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三32 護理措施 用藥護理 使用洋地黃者應注意觀察有無洋地黃中的表現。使

17、用大劑量的維生素C者應注意保護血管。使用糖皮質激素者，要嚴密觀察血壓、觀察有無消化性潰瘍及穿孔、出血等。第32頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三33 護理措施 排泄的護理 由于長期臥床、進食少、體虛乏力等原因，易造成排便困難，可根據病情進行飲食指導、按摩腹部，講解用力排便的危害，必要時根據醫囑予以緩瀉劑。第33頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三34 護理措施 心理護理 焦慮不安型 恐懼型 無所謂型 悲觀抑郁型 第34頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三35 護理措施 阿斯綜合征的觀察及急救 嚴密觀察心電圖變化及時發現心律失常，一旦發生，立即予以阿托品、異丙腎。床邊緊急實施臨時起搏器植入術。術后臥床休息，觀察起搏器起搏與感知功能術側肢體制動，7-25天后自身心率穩定，停止 使用起搏器。第35頁，共38頁，2022年，5月20日，16點31分，星期三36護理措施 心力衰竭的搶救及護理 急性左心衰時取半臥位或端坐位，高流量氧氣吸入 迅速建立2-3條靜脈通路，保證藥物及時準確進入嚴格控制輸液的量及滴速，應避免短時間內輸入大劑量液體誘發心衰嚴密觀察意識、生命體征、四肢末端皮