1、結核專科操作技術模板課件結核專科操作技術模板課件結核專科操作技術1、腰椎穿刺術2、胸腔穿刺術3、纖支鏡檢查4、椎旁注射結核專科操作技術模板課件 腰椎穿刺術 是醫學上一種 常用的檢查手段。 它是從病人脊椎骨（龍心骨）間隙內抽 取出一定的液體 “腦脊液”，用于 臨床診斷分析。 腰椎穿刺術腰穿主要有以下目的：1、了解顱內壓力及腦脊液循環通路是否通暢2、留取腦脊液送檢驗：常規、生化、細菌學檢查、腫瘤細胞檢查等等；3、釋放血性腦脊液或高蛋白的腦脊液；4、鞘內注射（打藥）。腰穿主要有以下目的：操作方法1.患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術者對

2、面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2.以髂棘最高點連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4.術者以左手拇、食二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為46cm，兒童為24cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。操作方法5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力（正

3、常為70180mmH2O或4050滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除測壓管，收集腦脊液25ml，送驗常規、生化及細菌培養等。7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內注射完畢。8.術畢將針芯插入后一起拔出穿刺

4、針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9.術后去枕仰臥46h，可避免術后低顱壓性頭痛。5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦注意事項1.嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2.穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。3.在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。注意事項禁忌癥1.顱內壓升高患者。2.休克、衰竭或瀕危病人。3.局部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。4.有出血性疾病的患者。禁忌癥術后護理：1 穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項，以利配合。2 穿刺前給患者做普魯卡因試驗，準備腰椎穿刺盤。3 協

5、助患者擺好體位。4 穿刺后囑患者平臥46小時。5 術后出現頭痛且有體溫升高者，應嚴密觀察有無腦膜炎發生。6 術后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時按醫囑給予鎮靜止吐、止痛劑。術后護理：胸腔穿刺術 在肺科的臨床工作中，胸腔穿刺是一個比較常見，又是方便簡易的一種診斷和治療方法。比如：通過檢查，我們發現病人胸膜腔內有積液，可以通過胸腔穿刺抽取液體，進行各種檢查，找到疾病的原因。如果腔內積液很多，壓迫肺臟或者積液時間過長，其中的纖維蛋白容易機化而發生兩層胸膜粘連，從而影響肺部呼吸功能，這時我們也要穿刺把積液抽掉。必要時還可以注入藥物達到治療目的。胸腔穿刺術 在肺科的臨床工作中，胸腔

6、穿刺適應癥 為明確胸腔積液的性質，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷；對有大量積液或積氣而產生肺壓迫癥狀者，以及膿胸患者須抽液進行治療時；必須向胸腔內注射藥物等。禁忌癥（1）穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。（2）有嚴重出血傾向、自發性氣胸、大喀血、嚴重肺結核，肺氣腫等。適應癥胸腔穿刺的注意事項（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應做相應處理后再行此術。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發生。（3）穿刺應緊貼肋骨上緣進針，以免刺傷肋間血管和神經。并應使針、乳膠管或三通開關、針筒等保持密閉，以免空氣進入胸內造成氣胸。（4）穿刺要細心，手法應熟練，消毒應嚴格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或

7、誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。（5）在穿刺過程中應避免咳嗽。并應隨時觀察患者的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變弱，應立即停止穿刺。并讓患者平臥，必要時給氧氣吸入，皮下注射腎上腺素或苯甲酸鈉咖啡因等。另根據病情做相應處理。（6）抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應在穿刺針后接三通開關，治療放液不宜過多。必要時可分次抽吸，第一次抽液量不超過600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。（7）如抽出血性液體，應立即停止抽液。（8）須向胸腔內注射藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內胸腔穿刺的注意事項胸腔穿刺點選擇(1) 胸腔穿刺抽液

8、：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，可結合X線及B超定位。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記，常選擇：肩胛下角線79肋間；腋后線78肋間；腋中線67肋間；腋前線56肋問。(2) 包裹性胸膜積液：可結合X線及超聲波定位進行穿刺。(3) 氣胸抽氣減壓：一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。因為肋間神經及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應經肋骨上緣穿刺以避免損傷神經和血管。胸腔穿刺點選擇 術中護理 術中配合協助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，雙手平放在椅背薄枕上，頭部伏于前臂上（危重病患者可用半坐臥式，用背架或枕頭支撐患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺處選肩胛下角線第79肋間，

9、也可選腋中線第67肋間，或腋前線第5肋間，包裹性積液可結合X線或超聲波檢查定位。協助醫生進行穿刺、抽液、固定。每次抽液完畢取注射器時，應先夾緊橡皮管，防止空氣逆流入胸腔，引起氣胸。每次胸腔穿刺抽液時，抽液速度不能過快、過多，以防止縱隔移位發生意外。診斷性抽液50100ml即可。一般首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。穿刺與抽液時，應注意無菌操作并防止空氣進入胸腔。抽液完畢后，按需要留取胸腔積液標本，如治療需要，可注射藥物。術畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定；如治療氣胸者，可用人工氣胸抽吸箱。 術中護理 術中病情觀察 注意T、P、R、BP等生命體征變化，防止患者過度緊張而出現休

10、克、呼吸困難等癥狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、刺激性干咳，甚至暈倒等胸膜反應。如果患者有上述癥狀時立即停止抽液，拔出穿刺針，用無菌紗布壓穿刺部位，囑患者平臥，予低流量吸氧25L/min，心電監護。如果患者癥狀不緩解，予皮下注射0.1腎上腺素0.30.5mg，并做好記錄。 術中病情觀察 術后護理 穿刺完畢，囑患者臥床休息30min，密切觀察患者生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化及聽取患者主訴，及早發現各種并發癥。注意穿刺點有無滲血及液體漏出，患者若神態自如，呼吸平穩，再離床活動。觀察并記錄所有抽出液體的量、顏色和性質。及時向患者通報穿刺結果，注意患者的思想、

11、心態，主動關心他們，勉勵其勇敢面對現實，適應生活，消除心理負擔，以積極的心態治療疾病，爭取早日康復。術后護理拔管時機和方法時機 引流管一般放置2472小時。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應常規胸透或拍攝胸片。方法 將無菌凡士林紗布56層置于紗布及棉墊上，消毒創口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創口立即以準備好的敷料覆蓋包扎，24小時內應嚴防敷料移位和脫落，拔管前后應常規聽診肺部呼吸音。拔管時機和方法 支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是將支氣管鏡經鼻腔或口腔、咽喉，進入氣管和支氣管內，直接觀察氣管和支氣管病變的一種診斷和治療手段。

12、過去采用的是硬質支氣管鏡，近年來主要采用纖維光束支氣管鏡，鏡體纖細柔軟可彎曲，操作簡便，患者痛苦少，可伸入到段或亞段支氣管，視野廣，導光強，可在直視下作活檢、刷檢或支氣管肺泡灌洗。目前主要用于支氣管肺癌的早期診斷，還可對肺部彌漫性病變的診斷提供依據，除此之外，還可用于確定咯血的病因、出血的部位。治療上主要用于咯血時止血、吸引沖洗氣道內分泌物，解除氣道梗阻。 支氣管鏡檢查纖支鏡檢查的術前準備 1. 詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。 2. 常規心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血氣分析。 3. 完善各項化驗，如H

13、BsAg，如為陽性者，應用專用內窺鏡；血小板計數、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。 4. 術者檢查操作前必須仔細閱讀胸部影像資料以了解病變部位。 5. 雖然檢查時并發癥的發生率很低，但必須作好搶救設施及藥物的準備。例如各種心肺復蘇藥物以及各種止血藥物。 纖支鏡檢查的術前準備 6. 作好心理護理：患者來診后，對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩。針對這一情況，護士應熱情主動，態度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。 7. 做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸

14、；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。 8. 檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對精神緊張者必要時可肌注安定10mg。 9. 為了防止麻醉藥過敏反應，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應。 10. 有義齒者應取下。 6. 作好心理護理：患者來診后，對檢查的相關知識缺乏 纖支鏡檢查的術后注意事項 1. 囑病人術后2小時內勿進食，因聲門麻醉后功能尚未恢復，以免嗆咳引發吸入性感染。 2. 檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，12h后可自行消失，應盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。 3. 檢查后患者應留診觀察1530min。除常規一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應處理，待病情穩定后，護士應護送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫師交代病情。 4. 將采取標本及時送檢相關實驗室。 5. 遵守保護性診療措施。 纖支鏡檢查的術后注意事項椎旁注射 確定病變脊柱棘突后,常規消毒鋪治療巾。距棘突旁2cm-2.5cm處作一皮丘，用帶有深度標記的12cm長7