1、口腔種植專用歷種編 :X 號(hào)姓：性：職：出年：家地：通地：電：聯(lián)人電：手：1.全身健康情 是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過(guò)敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風(fēng)濕 病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。是否作過(guò)頜面部放療 是否有夜磨牙習(xí)慣 是否吸煙是否經(jīng)常飲酒是/是/是/是/2.什原導(dǎo)牙失 :/病/外傷/3.最近一次拔牙距今曾否作義齒修復(fù)選種義是了請(qǐng)您意項(xiàng)后 希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果改善發(fā)音(）個(gè)月是否簽字：時(shí)間：1姓：口腔檢： 咬頜情：正常頜：反頜:檢查記病號(hào)深覆頜：開頜:錄日：切頜:深覆蓋：曾修復(fù)種類 :部分活動(dòng)義齒固

2、定義齒全口義齒未修復(fù)牙周情：牙缺失牙松動(dòng) I牙周病牙齦炎齲齒：II0牙周炎殘根：III0牙缺失原因： 先天缺失齲病牙周病外傷牙缺失時(shí)間：放檢腫瘤或囊腫 年月原因不明初治設(shè)： 修復(fù)方式： 種植體數(shù)量和植入部位： 手術(shù)模板設(shè)計(jì)過(guò)義情： 需制作過(guò)渡義齒 可用舊義齒作為過(guò)渡義齒負(fù)責(zé)醫(yī)師簽：2種植部位（牙位)：唇舌向最小厚度（骨mm種植方法：即刻 延期周種植體系統(tǒng)： 種植系統(tǒng)（韓國(guó)) 種植體序號(hào)：無(wú) 有種植體長(zhǎng)度：mm種植體直徑：mm種植體形態(tài):非螺紋柱狀 涂層、 涂層螺紋柱狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性： 很穩(wěn)固（植入時(shí)有較大阻力) 穩(wěn)固（植入時(shí)阻力較小) 不夠穩(wěn)固（植入時(shí)無(wú)阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無(wú)

3、 有（部位）種植體肩與骨緣關(guān)系唇側(cè)（平骨緣mm骨緣下 ；緣上 ）舌側(cè)（平骨緣mm骨緣下 ；緣上 ）近中平骨緣mm骨緣下;緣上 ）（平骨緣mm;骨緣下 ；緣上 ）骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近遠(yuǎn)中向 唇舌向 切齦向骨軸線：可用(垂直)臨界（輕微傾斜)不可用（嚴(yán)重傾斜）肌肉附麗：無(wú) 輕微 嚴(yán)重 X 線檢查：牙片 曲面斷層片術(shù)前照片：否 是研究模型編號(hào):缺隙近遠(yuǎn)中向距離： 手術(shù)模板：無(wú)mm頜齦向距離: mm術(shù)前牙周潔治療： eq oac(,是)否3典型手術(shù)病例： 是局麻藥物： 普魯卡因+上腺素 阿替卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：否 普魯卡因 利多卡因mm切口方法： eq oac(,嵴) eq oa

4、c(, )頂直線切 角形切口（頂、腭)梯形術(shù)后用藥： eq oac(,抗) eq oac(, )菌素術(shù)后拍片： eq oac(,無(wú))手術(shù)照片： eq oac(,無(wú))手術(shù)醫(yī)師：治療計(jì)劃：漱口藥牙片有手術(shù)日期：曲斷片術(shù)前談話：4期手術(shù)報(bào)告姓：手者手日助：手觀牙厚 骨度 牙嵴度牙骨收度 植種體扭 其:種體型種體植入數(shù)量和部位，如與計(jì)劃不同請(qǐng)注明原因種體中定：軟織：手后否粘縫關(guān)： 手過(guò)義處：是/否記錄人：5術(shù)后并發(fā)癥 麻木血腫水腫感染 過(guò)敏反應(yīng) 傷口不愈術(shù)后拆線（植入術(shù)后天）粘膜愈合良好種植體愈合期其它情況覆蓋螺帽暴露、脫落記錄人6期手術(shù)報(bào)告姓：手者日：助：術(shù)觀牙厚種體定： 種體部吸：基類：術(shù)過(guò)義處：其：記錄人7種 植 義 齒 修 復(fù) 治 療 記 錄患姓：負(fù)醫(yī)：種編：負(fù)技：修復(fù)治療設(shè)計(jì) 支持方式修復(fù)類型冠橋全口固定支架 覆蓋義齒工：開日固/可摘全/側(cè)鏍/粘固 全/側(cè)鏍/粘固 全/側(cè)鏍/粘固 球/磁/雙冠完日醫(yī)簽個(gè)別托槽冠橋支架種植義齒保健知識(shí)咨詢