1、臍動脈血氣檢測的臨床應用雷度米特11/29/2019臍動脈血氣檢測的臨床應用雷度米特11/29/2019 圍產期生理 圍產期生理生理學變化胎兒期母體循環，胎兒循環并行通過胎盤氣體交換，排泄廢物新生兒期體循環，肺循環建立自主呼吸圍產期在心肺適應上出現頻繁而嚴重的問題 并不令人吃驚10/8/20223RADIOMETER PRESENTATION生理學變化10/3/20223RADIOMETER PRES胎兒呼吸循環酸堿平衡生理學10/8/20224RADIOMETER PRESENTATION胎兒呼吸循環酸堿平衡生理學10/3/20224RADIOME為什么要做臍帶血檢測？為什么要做臍帶血檢測？

2、圍產期窒息定義 現代概念是特指：各種病因使母、兒通過胎盤血流之間的氣體交換發生急性障礙，導致兒體嚴重缺氧和代謝性或混合性酸中毒，出現中樞神經、呼吸、循環等系統抑制，出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態。國際權威專著和文獻：胎盤氣體交換障礙導致的兒體損傷性缺氧和代謝性酸中毒。本質：損傷性缺氧和酸中毒，屬于呼吸系統疾病10/8/20226RADIOMETER PRESENTATION圍產期窒息定義 現代概念是特指：各種病因使母、兒通過胎盤血流圍生期窒息腦性癱瘓新生兒腦病或HIE國內通常看法是，只要發生新生兒腦病和腦癱，醫務人員，特別是產科人員就會受到指責，同行之間往往也會把產時處理作為導致新

3、生兒腦病和腦癱的主要原因，始終無法找到合適的證據來證實是其他原因導致了新生兒腦病和腦癱。如果缺乏證明產程和分娩時發生了急性缺氧事件的客觀依據，普遍會以四種非特異性征象作為出生時窒息和HIE的證據。 胎糞污染羊水 不放心的胎心監護圖形 低Apgar評分 新生兒腦病表現這些非特異性征象給醫護人員和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它們大多數是產前孕婦本身就存在的病理疾病的發展結局。10/8/20227RADIOMETER PRESENTATION圍生期窒息腦性癱瘓新生兒腦病或HIE國內通常看法是，只要發生胎兒呼吸循環酸堿平衡生理學 胎兒氧的獲取 胎盤、HbF、 低氧、稍低pH( 維持正常的胎兒循環

4、） 胎兒二氧化碳的排泄 母體側二氧化碳低，兒體側二氧化碳高 胎兒非揮發性酸的排泄 胎盤功能和母腎功能10/8/20228RADIOMETER PRESENTATION胎兒呼吸循環酸堿平衡生理學 胎兒氧的獲取10/3/20228胎兒的血氣和酸堿狀況 臍動脈血氣 PO2 波動性、進行性下降 PCO2 波動性、進行性上升 pH,BE 進行性下降（ 第二產程尤甚） “ 胎兒像生活在高原上的居民”（ James) 胎兒在正常分娩過程中血pH 和PO2 下降及PCO2上升，屬于自然過程，應視為生理性；不能應用新生兒正常血氣值去評價胎兒血氣。10/8/20229RADIOMETER PRESENTATION

5、胎兒的血氣和酸堿狀況 臍動脈血氣10/3/20229RADI窒息的病因（危險因素） 母體因素 十大危險因素 胎兒- 胎盤因素 胎兒宮內窘迫 羊水胎糞污染 羊水過多或過少 早產、過期產、多胎產IUGR 胎盤早剝、前置胎盤、帆狀胎盤、周邊胎盤胎母輸血 分娩因素 異常生產： 急產、滯產 異常先露 臍帶問題 手術產： 剖腹產，胎吸產鉗 CPD 產前使用麻醉劑和鎮靜劑10/8/202210RADIOMETER PRESENTATION窒息的病因（危險因素） 母體因素 分娩因素10/3/2022窒息的發病機制 母血氧合不足 麻醉引起的低通氣、發紺型心臟病、呼吸衰竭、嚴重貧血、CO中毒 母體側血流灌注不足

6、母體急性失血、脊髓麻醉、低血壓、宮縮過強、子宮痙攣 胎盤氣體交換障礙 胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不全 臍帶血流受阻 臍帶受壓、扭結、繞頸、脫垂胎兒不能承受分娩負荷 極低胎齡兒、IUGR、胎兒感染、貧血或失血10/8/202211RADIOMETER PRESENTATION窒息的發病機制 母血氧合不足10/3/202211RADIO缺氧的應急代償機制 減少軀體運動和呼吸運動，心率短暫增速后減慢 紅細胞計數和血紅蛋白濃度高 潛水反射使血流在分布，減少次要器官血流，增加主要器官血流 增加靜脈導管、卵圓孔和動脈導管分流 交感興奮 肝糖原分解增加，并迅速轉變為無糖酵解 未成熟中樞神經系統利用無糖酵解

7、產物替代葡萄糖 胎兒組織對缺氧的耐受能力比成人強10/8/202212RADIOMETER PRESENTATION缺氧的應急代償機制 減少軀體運動和呼吸運動，心率短暫增速后減窒息的病理生理學 呼吸系統的變化 胎兒肺液與羊水保持平衡，羊水不會進入肺內 缺氧引起胎兒深喘氣，羊水進入下呼吸道 缺氧早期，呼吸中樞興奮，胎兒喘氣樣呼吸，缺氧加重，呼吸抑制，原發性呼吸暫停；15-20秒，化學感受器興奮，再次出現喘氣樣呼吸，病因解除，可逆轉，未解除，終末性呼吸停止（若不能及時終止分娩，正壓通氣，呼吸不能自行恢復） 表現為出生時呼吸抑制，不能啟動和維持正常呼吸10/8/202213RADIOMETER PR

8、ESENTATION窒息的病理生理學 呼吸系統的變化10/3/202213RAD窒息的病理生理學 循環系統的變化 缺氧早期，應急代償心率短暫增快，心排量和動脈壓升高；病因未解除，心肌收縮力下降、心率、心排量、主動脈壓下降，重要器官血流減少，缺血缺氧性臟器損傷。 生化方面的變化 初期PCO2 升高，呼吸性酸中毒，重者可高達100mmHg,隨之出現PO2 下降和混合型酸中毒，嚴重者甚至降到0mmHg, pH 降至7.20以下，甚至7.00以下，最后二氧化碳彌散進入組織 血糖先高后低、血鉀先高后低，血鈣降低10/8/202214RADIOMETER PRESENTATION窒息的病理生理學 循環系統

9、的變化10/3/202214RAD窒息的病理生理發展過程缺氧酸中毒應急代償失代償后果，臟器損傷缺氧、酸中毒窒息10/8/202215RADIOMETER PRESENTATION窒息的病理生理發展過程缺氧酸中毒應急代償失代償后果，臟器損傷窒息的診斷 科學嚴密的診斷應包括病因、Apgar評分、血氣指標、失代償證據、鑒別診斷排除其它病因5個方面。 窒息的危險因素 發生率具有統計學差異 發生率隨具有危險因素的種數增加而增加 意義在于： 提前預警，及時發現和處理胎兒窘迫，預防窒息的發生發展；萬一發生，可有助于解釋病因，減少醫患糾紛 局限性： 只是提示有發生窒息的可能性，診斷價值有限。10/8/2022

10、16RADIOMETER PRESENTATION窒息的診斷 科學嚴密的診斷應包括病因、Apgar評分、血氣窒息的診斷 Apgar 評分 意義： 1. Apgar評分高度概括了新生兒抑制的臨床表現，不失為新生兒窒息綜合診斷中的重要組成部分 2.評估復蘇效果，評估預后 局限性： 1.Apgar評分只能識別抑制的表現，不能識別抑制的病理本質和病因 2. 敏感性高，特異性低，單純診斷的誤診率50%10/8/202217RADIOMETER PRESENTATION窒息的診斷 Apgar 評分10/3/202217RADIO新生兒健康狀況快速評核法Apgar評分0 分1 分2 分皮膚顏色全身泛藍手足呈

11、藍身干粉紅無發紺身干及手足粉紅外觀Appearance脈博無100脈博 Pulse反應對刺激無反應刺激時會哭泣刺激時會噴嗤/咳/拉開不快 Grimace肌肉張力無關節部份收折活動活動 Activity呼吸無弱小或不規則強呼吸Respiration測試通常在嬰兒出生后一分鐘及五分鐘進行。若果持續低分，可能需要重復。3分以下表示情況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常。0 分1 分2 分皮膚顏色全身泛藍手足呈藍身干粉紅無發紺窒息的診斷 血氣指標 意義： 1. 反映窒息的病理本質，特異性高 2. 評價胎兒氧合和酸中毒最客觀、最可靠的指標 3. 分析產程中事件和新生兒情況之間的重要證據 4.

12、 正常的臍動脈血氣結果可以否定產程中窒息的診斷及其與腦癱的關系，避免誤診和不必要的法律糾紛 局限性：敏感性低10/8/202219RADIOMETER PRESENTATION窒息的診斷 血氣指標10/3/202219RADIOMETE窒息的診斷 臟器損傷 臍動脈血氣pH從7.20降至小于7.00，臟器損傷發生率由0.43%漸升至12.47% 易損臟器依次為：肺臟，心臟，消化系統，腎臟，中樞神經系統，內分泌系統，血液系統 腦常最后受損，當腦受損時多伴MOD 多合并糖、電解質異常10/8/202220RADIOMETER PRESENTATION窒息的診斷 臟器損傷10/3/202220RADI

13、OMETE窒息的診斷 鑒別診斷 以上四項指標綜合判斷新生兒窒息的特異性僅65.5%，只有通過鑒別診斷排除其它病因后才基本消除了誤診。 單純早產兒、出生時一過性缺氧所致的低Apgar評分 中樞神經系統的先天畸形和疾病 呼吸系統的先天畸形和疾病 循環系統先天畸形和疾病 神經、肌肉疾患，宮內感染，產傷，胎兒失血性休克 水腫胎兒，母親產程中使用大量麻醉鎮痛劑或硫酸鎂引起的胎兒藥物中毒10/8/202221RADIOMETER PRESENTATION窒息的診斷 鑒別診斷10/3/202221RADIOMETE新生兒窒息診斷標準（）有導致窒息的高危因素；（）出生時有嚴重呼吸抑制、至生后仍不能建立有效自主

14、呼吸且評分 分；包括持續至出生后仍未建立有效自主呼吸且評分 分或出生時評分不低、但至出生后降至分者；（）臍動脈血氣分析；（）除外其他引起低評分的病因：如呼吸、循環、中樞神經系統先天性畸形，神經肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產婦產程中使用大劑量麻醉鎮痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動藥物中毒等。以上第條為必備指標，第條為參考指標。中國醫師協會新生兒專業委員會 標準方案指南：10/8/202222RADIOMETER PRESENTATION新生兒窒息診斷標準（）有導致窒息的高危因素；10/3/20臍動脈血氣的重要性 在與產程事件相關的回溯性診斷評估中臍動脈血氣是唯一可量化檢測的、最重要的、必備的、

15、基本標準。 新生兒窒息診斷中，臍動脈血氣是首要標準，臍動脈血氣正常，可以排除新生兒窒息的診斷。 HIE的診斷必須是胎兒出生時有重度窒息，pH7.00 新生兒腦病極少由產時窒息所致，也就是說絕大多數新生兒腦病的臍動脈血氣正常 絕大多數腦性癱瘓與產時窒息無關，臍動脈血氣正常10/8/202223RADIOMETER PRESENTATION臍動脈血氣的重要性 在與產程事件相關的回溯性診斷評估中臍動脈為什么要做臍帶血血氣檢測？使用新型血液氣體分析儀來衡量，以非常小的臍帶血樣本，不僅可以分析血氣和血氧 hemoximetry 參數，同時亦可分析電解質及代謝物，這將是重要的發展對臍血樣本中的所有參數的參

16、考范圍。這就為我們提供了新的診斷工具，以幫助預測胎兒的影響。Barbara L. Fouse, Technical Manager, Clinical Pediatric Laboratory Duke University Hospital 為什么要做臍帶血血氣檢測？使用新型血液氣體分析儀來衡量，以非為什么要做臍帶血血氣檢測？ 對于早產兒，每1000例有73例不同程度的胎兒窒息； 這些不同程度的宮內窒息新生兒中中度和重度達50%； 在以下情形發生時醫師須下醫囑進行臍帶血氣檢測：美國婦產科學院 任何因胎兒窘迫導致的剖腹產 5分鐘Apgar評分低于正常 較嚴重的宮內生長限制 異常胎心率 母體甲狀

17、腺疾病 分娩發熱 多胎妊娠為什么要做臍帶血血氣檢測？ 對于早產兒，每1000例有73例為什么要做臍帶血氣檢測？ACOG觀點美國婦產科學院 產科專家組意見臍帶血氣與酸堿分析是胎兒出生時代謝狀況的最直接證據！為什么要做臍帶血氣檢測？ACOG觀點美國婦產科學院 臍帶臍動脈血氣檢測的適應癥 凡有高危因素者 母體因素 10種 胎兒-胎盤因素7種 分娩因素 6種 Apgar評分低，或復蘇效果不理想者 凡疑及胎兒有問題的緊急器械分娩或腹部分娩必須做臍血血氣分析，適應癥可延伸到所有非選擇性剖宮產（ 國際圍產醫學界共識）ACOG提出，凡產程中事件有可能聯系到不良后果時，諸如異常胎心率圖形、IUGR、產程發熱、多

18、胎產、低Apgar評分等均應做臍血血氣。腦癱患兒85%-90%，非窒息引起，防止誤診和不必要的法律糾紛所有新生兒10/8/202227RADIOMETER PRESENTATION臍動脈血氣檢測的適應癥 凡有高危因素者所有新生兒10/3/2臍動脈血采集臍動脈血采集臍帶分離 胎兒分娩后，胎盤分娩出來嬰兒第一聲啼哭前，胎兒側面臍部10CM外左右的部位（圖中）用鉗子夾住。然后夾住胎盤側（圖中），分別夾住所加部位的附近（圖中），中間（圖中，）用剪刀剪斷，剪出10-20CM的臍帶。 把臍帶外側附帶的血液，羊水等清洗干凈。 10/8/2022臍帶分離 胎兒分娩后，胎盤分娩出來嬰兒第一聲啼哭前，胎兒側面確認臍動脈確認透明膠質樣材質中1根粗靜脈（照片中）和2根動脈（照片中）。臍帶動脈比臍帶靜脈顏色藍，黑，細，收縮，交叉部分在靜脈上。 10/8/202230RADIOMETER PRESENTA