1、慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心力衰竭診斷治療指南 是常見的心血管疾病 全世界每年約200萬人患 病，總人數(shù)已達2240萬人 死亡率高充血性心力衰（CHF）2慢性心力衰竭診斷治療指南 是常見的心血管疾病充血性心力衰（CHF）2慢性心力衰竭診斷定義,流行病學 慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。國外患病率約為1.5 - 2.0 65歲以上可達6 - 10 國內(nèi)患病率為0.9% 女性高于男性3慢性心力衰竭

2、診斷治療指南定義,流行病學 慢性心力衰竭（Chronic病理生理機制 心室重構：一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短心肌細胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加Colucci WSAm J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25LBraunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-234慢性

3、心力衰竭診斷治療指南病理生理機制 心室重構：Colucci WSAm J初始心肌損傷心肌梗死血液動力負荷過重炎癥繼發(fā)性介導因素去甲腎上腺素血管緊張素機械應激內(nèi)皮素炎癥性細胞因子氧化應激疾病進展癥狀并發(fā)癥死亡心肌重構心肌細胞肥大胚胎基因表達心肌細胞凋亡細胞外基質(zhì)變化病理生理機制5慢性心力衰竭診斷治療指南初始心肌損傷繼發(fā)性介導因素疾病進展心肌重構病理生理機制5慢性慢性心衰階段劃分和防治策略A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of Chroni

4、cHeart Failure in the Adult6慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略A：前心衰階段ACCAHA 20慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(preheart failure)心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結構或 功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。防治策略控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病；有多重危險因素者可應用ACEI(II a類，A級)、ARB (II a類，C級)。7慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(prehea慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段(preclinical heart f

5、ailure)患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結構性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗死史等。這一階段相當于無癥狀性心衰，或NYHA心功能I級。由于心衰是一種進行性的病變，心肌重構可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段患者的積極治療極其重要，而治療的關鍵是阻斷或延緩心肌重構。8慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段(prec慢性心衰階段劃分和防治策略階段B-防治策略包括所有階段A的措施ACEI、受體阻滯劑可用于左室射血分數(shù)(LVEF)低下的患者，不論有無心肌梗死史(I類，A級)；心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應用ARB

6、(I類，B級)。冠狀動脈血運重建術(I類，A級)；瓣膜置換或修補術(I類，B級)埋藏式自動復律除顫器（ICD）應用于心肌梗死后、LVEF30、NYHA I級心功能、預計存活時間大于1年者。9慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略階段B-防治策略9慢性心力衰竭診慢性心衰階段劃分和防治策略階段B-防治策略心臟再同步化治療(CRT)的推薦尚無證據(jù)。不需應用地高辛(類，C級)。不用心肌營養(yǎng)藥(類，C級)。有負性肌力作用的鈣拮抗劑(CCB)有害(類，C級）。10慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略階段B-防治策略10慢性心力衰竭慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段患者

7、已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。包括NYHA、級和部分級心功能患者。11慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段11慢性心力衰慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：防治策略所有階段A、B的措施常規(guī)應用利尿劑 (I類，A級)、ACEI (I類，A級)、受體阻滯劑 (I類，A級)為改善癥狀可加用地高辛 (II a類，A級)。醛固酮受體拮抗劑 (I類，B級)、ARB (I類或II a類，A級)等可應用于某些選擇性患者。CRT (I類，A級)、ICD (I類，A級)可選擇合適病例應用。12慢性心

8、力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：防治策略12慢性心力衰竭診慢性心衰階段劃分和防治策略 階段D：難治性終末期心衰階段患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預的患者 防治策略所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析13慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰階段劃分和防治策略 階段D：難治性終末期心衰階段1314慢性心力衰竭診斷治療指南14慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價15慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判

9、斷15慢性心力衰竭診斷治心衰患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢16慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷16慢性心力衰竭診斷治心衰患者的臨床評估超聲心動圖17慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估超聲心動圖17慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估超聲心動圖E：經(jīng)二尖瓣舒張早期血流速度A：舒張晚期血流速度 18慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估超聲心動圖E：經(jīng)二尖瓣舒張早期血流速度18心衰患者的臨床評估心功能不全的程度NYHA心功能分級 I級：日常活動

10、無心衰癥狀 II級：日常活動出現(xiàn)心衰癥狀 III級：低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀 IV級：在休息時出現(xiàn)心衰癥狀19慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估心功能不全的程度19慢性心力衰竭診斷治療指心衰患者的臨床評估心功能不全的程度 6分鐘步行試驗 重度心衰：450 m20慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估心功能不全的程度20慢性心力衰竭診斷治療指心衰患者的臨床評估液體潴留及其嚴重程度判斷短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標每次隨診應記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等21慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者

11、的臨床評估液體潴留及其嚴重程度判斷21慢性心力衰竭診心衰患者的臨床評估血漿腦利鈉肽（BNP）鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預后改善。Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002105(20)：2328-233122慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的臨床評估血漿腦利鈉肽（BN

12、P）Maisel A.B心衰的藥物治療23慢性心力衰竭診斷治療指南心衰的藥物治療23慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療利尿劑利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑(I類，A級)。階段B患者因從無液體潴留，不需應用利尿劑。利尿劑必須最早應用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用(I類，C級)。24慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療利尿劑24慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療利尿劑襻利尿劑應作為首選

13、。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級)。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mgd已達最大效應，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。25慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療利尿劑25慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療利尿劑長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應嚴密觀察不良反應(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗

14、時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100250 ug/min)。26慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療利尿劑26慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑全部慢性心衰患者必須應用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/d1)高血鉀癥(5.5mmol/l)低血壓(收縮壓90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。28慢性心力衰竭診斷

15、治療指南心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑28慢性心力衰竭診斷治療指心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑采用臨床試驗所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開始，如能耐受則每隔12周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。29慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑29慢性心力衰竭診斷治療指心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑起始治療后12周內(nèi)應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。肌酐增高30 一50為異常反應，ACEI應減量或停用。應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用襻利尿

16、劑。如血鉀5.5mmol/l，應停用ACEI。30慢性心力衰竭診斷治療指南心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑30慢性心力衰竭診斷治療指心衰藥物治療受體阻滯劑所有慢性收縮性心衰、NYHA II一級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級的患者(LVEF2 kg。立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將受體阻滯劑暫時減量或停用。但應避免突然撤藥。減量過程也應緩慢，每2-4天減一次量。2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應用受體阻滯劑，否則將增加死亡率。心動過緩和房室傳導阻滯：如心率45)，左心腔大小正常；超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限

17、制型(浸潤性)心肌病等42慢性心力衰竭診斷治療指南舒張性心衰診斷42慢性心力衰竭診斷治療指南舒張性心衰治療積極控制血壓（I類，A級）控制房顫心率和心律（IIb類，C級）應用利尿劑（I類，C級）ACEI、ARB、受體阻滯劑等（IIb類，C級）地高辛不推薦應用（IIb類，C級）43慢性心力衰竭診斷治療指南舒張性心衰治療43慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心力衰竭診斷治療指南培訓課件心衰合并心律失常合并室性心律失常受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類，A級），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級）抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級）無癥狀、非持續(xù)性

18、室性心律失常不建議常規(guī)或預防性使用除受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （類，A級）I類抗心律失常藥應避免使用（類，B級）45慢性心力衰竭診斷治療指南心衰合并心律失常合并室性心律失常45慢性心力衰竭診斷治療指南心衰合并心律失常合并房顫治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞合并癥（I類，C級）受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制（I類，A級）胺碘酮可用于復律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級）華法林抗凝治療（I類，A級）46慢性心力衰竭診斷治療指南心衰合并心律失常合并房顫46慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰急性加重期治療積極控制心衰惡化的原因氧

19、療與通氣支持,維持氧飽和度在95%-98%的水平加強利尿劑的應用給予適當靜脈藥物,硝酸酯累可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量，應予首選（I B）硝普鈉適用于重度心衰伴高血壓危象者（ I C）47慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰急性加重期治療47慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰急性加重期 收縮壓 肺淤血 靜脈用藥 100 + 呋塞米 血管擴張劑 85100 + 血管擴張劑 正性肌力藥 85 快速擴容 85 + 血流動力學監(jiān)測下補充血容 量，正性肌力藥或去甲腎48慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心衰急性加重期 收縮壓 肺淤血 心衰非藥物治療心室再同步化治療（CRT）埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）心臟移植4

20、9慢性心力衰竭診斷治療指南心衰非藥物治療心室再同步化治療（CRT）49慢性心力衰竭診斷IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb

21、IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAICD 一類治療建議 (一級預防)心肌梗死后40天，紐約心功能在 II 級或 III 級，LVEF 35% EF值 35% , 紐約心功能在 II 級或 III 級的 非

22、缺血性心肌病患者 LVEF 30% , 紐約心功能 I 級，心梗后40天，左室功能不良的患者 （原為 II a 類，現(xiàn)為 I 類） 陳舊性心梗，LVEF 40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II +SCD-HeFT50慢性心力衰竭診斷治療指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII診斷為CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9 倍WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF 預示增加心臟性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論在男性還是女性中CHF 的出

23、現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.11 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-21251慢性心力衰竭診斷治療指南診斷為CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9 倍WomSCA 危險性和心力衰竭的嚴重程度1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%心力衰竭其他猝死(N = 103)NYHA II26%15%59%心力衰竭其他猝死(N = 103

24、)NYHA III56%11%33%心力衰竭其他猝死(N = 27)NYHA IV死亡類型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡模式是SCA52慢性心力衰竭診斷治療指南SCA 危險性和心力衰竭的嚴重程度1 MERIT-HF StCRT改善左右心室室間同步性改善房室同步性改善左心室室內(nèi)同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead53慢性心力衰竭診斷治療指南CRT改善左右心室改善改善左心室Yu C-M, Chau E2008年ACC/AHA/HRS 指南I類適應證(證據(jù)水平：A)