1、急性心肌梗死與心源性猝死北京大學第三醫院 郭靜萱Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death急性心肌梗死與心源性猝死急性心肌梗死與心源性猝死北京大學第三醫院 郭靜萱Acute猝死定義：各種原因引發的急性癥狀出現1h內的死亡。 (2006 指南) 心臟性猝死占總死亡的13% 一： 猝死定義和流行病學急性心肌梗死與心源性猝死猝死定義：各種原因引發的急性癥狀出現1h內的死亡。 (200猝死與總死亡率心臟性猝死是美國死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病

2、肺癌急性心肌梗死與心源性猝死猝死與總死亡率心臟性猝死是美國死亡的主要原因050,0001 Framingham長達26年的前瞻性研究結果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國每年猝死人數近35萬，平均存活率僅5人類猝死的主要原因是心源性猝死急性心肌梗死與心源性猝死 Framingham長達26年的前瞻性研究結果表明，猝死心源性猝死絕大多數為心律失常性猝死Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心臟原因88%心律失常急性心肌梗死與心源性猝死心源性猝死絕大多數為心律失常性猝死Albert CM. Ci 80%冠心病

3、15%心肌病5% 其他*冠心病已成為西方國家發生心臟性猝死的主要病因Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes冠心病是心源性猝死的主要病因急性心肌梗死與心源性猝死 80%冠心病15%心肌病5% 其他

4、*冠心病已成為西方國家心肌梗死的患者猝死的幾率是正常人群的4-6倍1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.心肌梗死與心源性猝死75心臟性猝死患者既往有心肌梗死病史急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗死的患者猝死的幾率是正常人群的4-6倍1America在美國，所有心臟原因引起的死亡中，心臟性猝死大約占63%在發達國家中，心臟性猝死是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb.

5、 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-15

6、05.地區發病人數生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,00045%4心臟性猝死的統計情況-生存率急性心肌梗死與心源性猝死在美國，所有心臟原因引起的死亡中，心臟性猝死大約占63%地區二：識別心肌梗死后心源性猝死的高危因素二：識別心肌梗死后心源性猝死的高危因素（一）靜息心電圖改變急性心肌梗死與心源性猝死（一）靜息心電圖改變急性心肌梗死與心源性猝死1 墓碑樣（tombstone）ST段抬高墓碑樣ST段抬高是AMI時的一種特殊心電圖表現R波消失或振幅低、 0.04 sST段弓背上抬，與R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段頂點高于R波弓背上抬的ST段與隨后的

7、T波升肢融合Wilmalaratna首先提出該心電圖表現有預后價值6例墓碑樣ST段抬高患者，4例于7天內死亡Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276.急性心肌梗死與心源性猝死1 墓碑樣（tombstone）ST段抬高墓碑樣ST段抬高Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280墓碑樣ST段抬高急性心肌梗死與心源性猝死Kukla P. Kardiologia Polska, 2發生機制Wilmalaratna認為墓碑樣ST段抬高可能代表

8、急性心梗的超急性期，表示缺血發作后廣泛而快速的心肌損害，同時與再灌注多形性VT相關。Huang報告墓碑樣ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo認為墓碑樣ST段抬高與前壁而不是下壁心梗更相關，冠脈造影顯示LAD有嚴重堵塞，大多數在近端，常累及LCX，缺少足夠的側支循環及冠脈的彌漫性病變加重缺血，導致急性心梗和墓碑樣ST段抬高。Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276急性心肌梗死與心源性猝死發生機制Wilmalaratna認為墓碑樣ST段抬高可能代表20002002年，207

9、例ST段抬高、伴胸痛12小時的MI患者。Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280急性心肌梗死與心源性猝死20002002年，207例ST段抬高、伴胸痛12小時的結論墓碑樣ST段抬高見于1/4的STEMI患者。該心電圖表現與死亡、心衰發生、VF增加、LVEF降低有關。Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280急性心肌梗死與心源性猝死結論墓碑樣ST段抬高見于1/4的STEMI患者。Kukla2 巨R波綜合征1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，

10、GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁心肌梗死。此外，還可見于心肌急性嚴重缺血時如不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏及PTCA術中。急性心肌梗死與心源性猝死2 巨R波綜合征1993年，Madias首次提出“巨R波形巨“R波”綜合征溶栓前心電圖出現巨R波心電圖特點： ST段顯著抬高與R波、T波融合成單向曲線，頂峰尖聳位于R波的下降支，ST段呈下斜型急性心肌梗死與心源性猝死巨“R波”綜合征溶栓前心電圖出現巨R波心電圖特點： ST段急性前壁、下壁心梗心電學雜志, 2005, 24(3): 171巨R波綜合征急性心肌梗死與心源性猝死

11、急性前壁、下壁心梗心電學雜志, 2005, 24(3): 1Class I： 1 檢測心律失常，QT間期，TWA，ST變化，評價治療效果2 發現與癥狀相關的心律失常3 傳統方法有限，高度懷疑心律失常時可考慮應用植入性HOLTER（二） 動態心電圖急性心肌梗死與心源性猝死Class I： （二） 動態心電圖急性心肌梗死與心源性猝死 （三）T波電交替 (TWA)T波電交替(TWA)系心電圖上T波振幅與方向發生周期性改變，在胸導聯上表現較明顯。TWA過去認為是非特異性改變，近年來發現肉眼可見的心室復極異常與某些病理情況下 (如心肌缺血、 Prinzmetals 心絞痛、電解質異常、長QT綜合征等)

12、室性心律失常甚至猝死的易感性增加相關，故有人稱TWA是室性心律失常的先兆。急性心肌梗死與心源性猝死 （三）T波電交替 (TWA)T波電交替(TWA)系心電圖上室性早搏及明顯的T 波電交替誘發尖端扭轉性室速(TDP)急性心肌梗死與心源性猝死室性早搏及明顯的T 波電交替誘發尖端扭轉性室速(TDP)急性834例心梗后患者平均隨訪25個月，TWA陽性患者心源性猝死的危險性是陰性患者的11. 4倍，其靈敏度及特異度均超過LVEF、 VLP和出現NSVT等其它無創的檢測手段。J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 20717急性心肌梗死與心源性猝死834例心梗后患者平均隨訪25個月，TW

13、A陽性患者心源性猝死TWA與LVEF，以及兩者聯合預測終點事件TWATWALVEF40%LVEF40%TWA LVEF40%TWA LVEF40%急性心肌梗死與心源性猝死TWA與LVEF，以及兩者聯合預測終點事件TWALVEF結論TWA反映心肌細胞復極離散程度的內在本質,是對心梗后發生猝死進行危險分層的強有力的評價工具,也是判斷心梗患者預后的有效指標。多項研究表明, TWA預測室性心律失常與電生理檢查具有高度的一致性,是惡性室性心律失常和心臟性猝死的獨立預測指標。急性心肌梗死與心源性猝死結論TWA反映心肌細胞復極離散程度的內在本質,是對心梗后發（四）竇性心律震蕩一次室性早搏對竇性心律不僅有加速

14、作用，還可有加速及減速的多重作用，這種在室性早搏后出現竇性心律先加速，隨后發生竇性心律減速的典型的雙相漲落式的變化，即為竇性心律震蕩 (heart rate turbulence，HRT) 現象。近年來，越來越多的研究表明，對于冠心病心肌梗死患者，HRT有著比心率變異(HRV)更高的預測價值。急性心肌梗死與心源性猝死（四）竇性心律震蕩一次室性早搏對竇性心律不僅有加速作用，還可竇性心律震蕩HRT通常用兩個參數來表示震蕩初始（turbulence onset，TO）中性值為0，TO 值大于0 時，表示室性早搏后初始竇性心律降速，TO值小于0 時，表示室性早搏后初始竇性心律加速。震蕩斜率（turbu

15、lence slope，TS）TS 的中性值為2.5ms/ RR 間期，當TS 大于2.5ms/ RR 間期時，竇性心律存在減速現象，而TS 小于2.5ms/ RR 間期時，表示室性早搏后竇性心律不存在減速。急性心肌梗死與心源性猝死竇性心律震蕩HRT通常用兩個參數來表示急性心肌梗死與心源性猝室性早搏后的竇性心律震蕩現象A：患者女，64歲，前壁心肌梗死后隨訪。室性早搏后竇性心律存在先加速后減速的震蕩現象。B：患者男，77歲，下壁心肌梗死，室性早搏后無竇性心律先快后慢的震蕩現象，患者7 個月后猝死。急性心肌梗死與心源性猝死室性早搏后的竇性心律震蕩現象急性心肌梗死與心源性猝死2006 AHA SCD

16、指南Class IIa： 可以應用TWA幫助診斷并對高危患者進行危險分層。Class IIb：平均信號心電圖，HRV ，竇性心律震蕩，壓力反射敏感性可能有助于心律失常的診斷和危險分層。 急性心肌梗死與心源性猝死2006 AHA SCD指南Class IIa： 可以應（五）心內電生理檢查Class I ：1 陳舊心肌梗死，有心悸，暈厥，暈厥先兆，懷疑室性心律失常。2 用于指導和評價射頻消融的效果3 用于原因不明的寬QRS心動過速的鑒別診斷Class IIa： 用于陳舊心梗，NSVT，LVEF40% 危險評估急性心肌梗死與心源性猝死（五）心內電生理檢查Class I ：急性心肌梗死與心源性猝心內電

17、生理檢查冠心病，無癥狀NSVT，EF40%，20-40%誘發VT。根據MADIT 的入組標準，誘發出VT高危未誘發出VT低危險性。CHD，EF30%，未誘發出VT預后并不好。不能作為評估藥物有效性的試驗。 急性心肌梗死與心源性猝死心內電生理檢查冠心病，無癥狀NSVT，EF40%，20-4心肌梗死伴LV 功能下（EF40%）猝死率與心衰人群相同。（六） 心功能評價- UCG急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗死伴LV 功能下（EF40%）猝死率與心衰人群相同。1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart fai

18、lure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關性1SCA危險性增加了6+ 倍急性心肌梗死與心源性猝死1 Gorgels, PMA Out-of-hospital二級預防 對已發生過心臟驟停的患者實施預防一級預防 對未發生過心臟驟停的, 但有高危人群實施預防三： 猝死的防治急性心肌梗死與心源性猝死二級預防三： 猝死的防治急性心肌梗死與心源性猝死SCD的治療矯正缺血Revascul

19、arizationBeta-blocker預防斑塊破裂StatinACE inhibitorAspirin穩定自主神經系統Beta-blockerACE inhibitor增加泵功能ACE inhibitorBeta-blocker預防心律失常Beta-blockerAmiodarone終止心律失常ICDsAEDs預防心室重構Aldosterone receptor blockade ACE inhibitorBeta-blockerZipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321

20、.急性心肌梗死與心源性猝死SCD的治療矯正缺血增加泵功能Zipes DP. Circu慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死 382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedilolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol藥物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBIS I + II442.73.66.3CIBIS IIRRR%ARR%Verum %Plac. %研究SENIORS受體阻

21、滯劑急性心肌梗死與心源性猝死慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死 382.54.2 胺碘酮院外猝死，難治心律失常心肌梗死 ，一級預防心肌梗死， 二級預防急性心肌梗死與心源性猝死2 胺碘酮院外猝死，難治心律失常心肌梗死 ，一級預防心肌梗ARREST試驗Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc.院外猝死，難治心律失常急性心肌梗死與心源性猝死

22、ARREST試驗N Eng J Med 1999; 341 心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續的或復發的VT/VF 研究藥物 標準的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩定節律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除ARREST流程圖急性心肌梗死與心源性猝死 心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3 持續的或復發的 胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效所有 ARREST試驗結論胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者

23、的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復自主循環后發生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究急性心肌梗死與心源性猝死 ARREST試驗結論胺碘酮用于難治性室顫急性心肌梗死與心源在電復律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90急性心肌梗死與心源性猝死在電復律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研

24、究ALIV 心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續的或復發的VT/VF 研究藥物 標準的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩定節律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除ALIVE流程圖急性心肌梗死與心源性猝死 心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3 持續的或復發的 ALIVE試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=ALIVE試驗結論胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據本

25、試驗的結果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征急性心肌梗死與心源性猝死ALIVE試驗結論胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效胺碘酮:一級預防潛在惡性室性心律失常(心梗后) BASIS-評價抗心律失常治療對心梗伴無癥狀的復雜性室性 心律失常患者死亡率的影響, 胺碘酮組顯著降低總 死亡率61% ，降低心律失常事件發生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發室早患者降低需復蘇的室顫或心律 失常死亡的危險48.5%,對總死亡率無影響 EMIAT-對心梗并伴隨左室射血分數降低的存活者降低心律 失常死亡的危險 35，對總死亡率無影響 急性心肌梗死與心源性猝死胺碘酮:一

26、級預防潛在惡性室性心律失常(心梗后) 急性心肌梗心肌梗塞后心律失常研究目的：評估胺碘酮對心梗后伴隨頻發或反復發作的室性過早搏動患者需 復蘇的室顫和心律失常死亡的危險研究設計：隨機、雙盲、安慰劑對照 的研究研究對象：1202名心梗后6-45天、伴隨頻發或反復發作的室性過早搏動患者 室性過早搏動(VPDs)至少10個/小時；或室速(VT)至少發作1次 胺碘酮組606 名 安慰劑組596名研究方法：胺碘酮負荷量：10毫克/公斤體重 x 2周 胺碘酮維持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16個月隨訪時間：2年CAMIAT 研究Lance

27、t 1997; 349: 675-82急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗塞后心律失常研究目的：評估胺碘酮對心梗后伴隨頻發或反復CAMIAT 研究結 果胺碘酮降低需復蘇的室顫或心律失常死亡的危險48.5%累積的危險隨機分組后時間(月)12108642006121824P=0.016療效分析胺碘酮安慰劑急性心肌梗死與心源性猝死CAMIAT 研究結 果胺碘酮降低需復蘇的室顫或心律失常心肌梗塞后心律失常研究目的：評價胺碘酮對心梗并伴隨左室射血分數降低的存活者總死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影響研究設計：隨機、雙盲、安慰劑對照的研究研究對象：1486名心梗后5-21天、左室射血分數小于等于40的患

28、者隨機分成二組：胺碘酮組：743名安慰劑組：743名研究方法：胺碘酮負荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮維持量：200毫克/天隨訪時間：2年EMIAT 研究Lancet 1997; 349: 667-74急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗塞后心律失常研究目的：評價胺碘酮對心梗并伴隨左室射血分EMIAT 研究結 果胺碘酮降低心律失常死亡的危險 35存活概率隨機分組后時間(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮安慰劑急性心肌梗死與心源性猝死EMIAT 研究結 果胺碘酮降低心律失常死亡的危險 低劑量胺碘酮顯著降低心梗后高危人群心律

29、失常事件的發生率及 死亡率。EMIAT 研究結 論急性心肌梗死與心源性猝死低劑量胺碘酮顯著降低心梗后EMIAT 研究急性心肌梗死與心胺碘酮室性心律失常應用進展二級預防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實二級預防胺碘酮優于其他藥物，但有效率不及ICD急性心肌梗死與心源性猝死胺碘酮室性心律失常應用進展二級預防急性心肌梗死與心源性猝死（1）ICD猝死二級預防3 ICD治療Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.原發性VF8%TdP13%心動過緩17%VT 62%ICD心律失常性猝死的83%均適合ICD二級預防急性心

30、肌梗死與心源性猝死（1）ICD猝死二級預防3 ICD治療Adapted fr808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預防一級預防循證醫學的資料： ICD二級預防能夠降低猝死急性心肌梗死與心源性猝死808520009095AVIDCASHCIDSS日期試驗名稱方法臨床設計入選人群數量隨訪期限結 果（死亡率的減少）19961999200220041995199720002000200220012004MADITMUSTTMADIT IIDEFINITEICD與藥物AVIDCIDS CASH ICD/胺碘酮MIRACLE-ICDCO

31、MPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD/抗心律失常藥物/不治療ICD/不治療ICD/不治療藥物/單腔ICD藥物ICD /抗心律失常藥物ICD/抗心律失常藥物ICD/胺碘酮ICD/抗心律失常藥物ICD/胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，EP檢查誘發NSVT或未誘發VTCAD，LVEF40%,EP誘發持續性室速。MI，LVEF30%非缺血性心肌病，LVEF36%OMI后,心臟驟停存活者。VF復蘇或癥狀性持續性VT，并LVEF40%。心梗后猝死存活者：由VF/VT復蘇，或未監測的暈厥。由室性心律失常所致猝死的復蘇者OMI

32、，EP可誘發持續性VT，胺碘酮無效者用ICD，余用胺碘酮已有VF/VT史，NYHAII-IVLVEF35% 19670412324586010136591987846392.2551.672.422.25354.755.251.662265.6%減少心律失常性猝6.2%223120%2329.5% 二級預防循證醫學的資料證實：ICD二級預防能夠降低猝死一級預防急性心肌梗死與心源性猝死日期試驗名稱方法臨床設計入選人群數量隨訪期限結 果二級0510152025303540AVIDCIDSCASH藥物ICD1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible

33、 VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.%

34、死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循證醫學的資料證實：ICD二級預防能夠降低猝死急性心肌梗死與心源性猝死0510152025303540AVIDCIDSCASH藥物ICD作為一級預防的臨床試驗： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE ICD預防性治療可 降低總死亡率和 心源性死亡（2）ICD用于猝死一級預防急性心肌梗死與心源性猝死ICD作為一級預防的臨床試驗： （2）ICD用于猝死一級1.MADIT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）心臟性猝死的第一個一級預防前瞻性試驗背 景：資料表明心梗+NSVT者，12個月猝死風險14%，36個月38%研究時間：1991-1996年多 中 心：32個中心（美國30個、歐洲2個）目 的：比較心梗后伴室性心律失常的高危患者預防性 ICD和傳統藥物治療對死亡率的影響Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.急性心肌梗死與心源性猝死1