1、急性呼吸衰竭病人的護理查房急性呼吸衰竭病人的護理查房學習目標一、呼吸衰竭的相關知識 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分類 3、呼吸衰竭的臨床表現 4、呼吸衰竭的治療要點二、病例 1、現病史、既往史 2、目前的狀況及治療三、主要的護理內容 1、護理診斷 2、護理措施 3、護理目標學習目標一、呼吸衰竭的相關知識三、主要的護理內容一、呼吸衰竭的相關知識（需簡化） 1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory f

2、ailure ）。 臨床表現缺乏特異性，明確診斷需依據動脈血氣分析。 在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內解剖分流和原發于心排出量降低等致低氧的因素。一、呼吸衰竭的相關知識（需簡化） 1、 呼吸衰竭的概念2、呼吸衰竭的分類（1）按動脈血氣分析分類 型 型（2）按發病急緩分類 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按發病機制分類 泵衰竭：呼吸泵（驅動或制約呼吸運動的神經、肌 肉和胸廓）功能障礙 肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起？2、呼吸衰竭的分類（1）按動脈血氣分析分類？ 3、呼吸衰竭的臨床表現（1）呼吸困難：呼

3、衰患者最早、最突出的表現。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發紺:缺氧的典型表現（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神經-精神癥狀（4）循環系統表現 心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發肺心病:體循環淤血的右心衰表現。（5）消化和泌尿系統表現 嚴重呼衰損害肝腎功能，并發肺心病出現少尿； 應激性潰瘍致上消化道出血。 3、呼吸衰竭的臨床表現（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突 4、呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療： 型； 型（3）增加通氣量、

4、減少CO2潴留 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療 4、呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢二、病例1、現病史、既往史（2014-06-20） 謝某，男，84歲 主訴：咳嗽、咳白色痰、氣促3月余。 于2014年6月20日17：25由家屬陪同120送入 入院情況：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分 Bp：135/75mmHg，SpO2:85。 患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。 體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下

5、肺可聞及少量濕性啰音。 顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左側肢體乏力，左上肢肌力4級，左下肢肌力3級，左側巴氏征可疑。 二、病例1、現病史、既往史（2014-06-20）呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調整氧流量。肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起患者骶尾部予透明貼外貼

6、。4、呼吸衰竭的治療要點1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。（1）患者呈鎮靜狀態，持續呼吸機輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。型在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內解剖分流和原發于心排出量降低等致低氧的因素。既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。知識拓展： 機械吸痰3、呼吸衰竭的臨床表現機械通氣（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現。6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧2、

7、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內及有無胃潴留。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。 血氣分析：PH：7.25 PaO2：50mmHg, PaCO2：80mmHg 目前患者病情嚴重，下病危，開通綠色通道。 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）； 既往史：有高血診斷1、 II型呼吸衰竭 雙肺炎2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、高血壓病 診斷1、 II型呼吸衰竭病情變化6-20 17：30 患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創 機械通氣6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧6-20 18：00（

8、搶救一次）患者呈藥物鎮靜狀，呼吸機輔 助呼吸 。患者持續鎮靜治療，持續呼吸機 輔助通氣，SIMV模式，FiO250%。 遵醫囑留置胃管，持續經鼻胃管腸內營養支 持。病情變化6-20 17：30 患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促輔助檢查2014年6月20日 凝血指標: 活化部分凝血活酶時間 56.6s；血漿凝血酶原時間測定 16.8s；凝血酶原活動度 61%；國際標準化比值1.41；2014年6月20日全血常規: 中性粒細胞比值 0.58；血小板計數 74*109/L；血紅蛋白濃度 85g/L；白細胞計數 6.26*109/L；紅細胞計數 2.55*1012/L；2014年6月20日生化急診八項:

9、葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳結合力 30mmol/L；鈣 2.02mmol/L；鈉134mmol/L；鉀 3.29mmol/L；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監測血電解質。輔助檢查2014年6月20日 凝血指標:目前狀況（1）患者呈鎮靜狀態，持續呼吸機輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液較多。T：36.5，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。雙側瞳孔等圓等大直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。目前狀況（1）患者呈鎮靜狀態，持續呼吸機

10、輔助通氣治療, SI目前狀況 （2）管道：尿管；鼻胃管。 （3）皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，雙側臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。6-20 18：40患者病情、生命體征尚平穩，通知呼吸科， 醫護人員立即護送住呼吸科。目前狀況 三、主要的護理內容1、護理診斷（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。（3）營養失調 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關。（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關。三、主要的護

11、理內容1、護理診斷2、護理措施（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。 保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。 觀察痰液的性質與量，并準確記錄。 遵醫囑應用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應。 2、護理措施（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。機械通氣 氣管插管，持續呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率，節律和深度，判斷呼吸困難類型。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時發現和解決病人異常狀況。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘

12、稠等引起呼吸面積減少有（3）營養失調 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關。 評估患者營養狀態，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補充足夠的液體和能量，維持水電解質平衡，給予鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 觀察患者有無出現腹脹、腹瀉、便秘等情況。（3）營養失調 低于機體需要量（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關。做好六勤：勤觀察患者皮膚，做好皮膚護理，每2小時翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。給予氣墊圈、氣墊床。保持床單位的整潔、干凈；保持皮膚清潔、干燥。 患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；陰

13、囊潮紅瘀紫、水腫予棉墊等墊高。四肢浮腫予墊高，腳跟用保護墊保護。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 準確、及時記錄出入量。（4）皮膚完整性受損知識拓展： 健康教育1.絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫生及護士的指導進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2.配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調整氧流量。（1-2升/分）3.飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴重時，宜少食多餐。4.盡可能地將痰液咳出，并在護士指導下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.預防感冒、戒煙，戒酒。6.出院后，繼續避免誘因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養，盡量 避免與呼

14、吸道感染患者接觸，減少感染的機會。7.若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應盡早就醫。知識拓展： 健康教育知識拓展： 機械吸痰1、吸痰頻率根據分泌物的量決定。2、每次吸痰前后給予純氧吸入180s，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。 3、插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。4、采取左右旋轉并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰時注意觀察患者的反應，如面色、呼吸、心律、血壓等。知識拓展： 機械吸痰1、吸痰頻率根據分泌物的量6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導管。7、吸痰時嚴格無菌操作，手法

15、正確，動作輕柔快速，避免產生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。8、貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不得超過2/3。6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導管。2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內及有無胃潴留。出院后，繼續避免誘因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。盡可能地將痰液咳出，并在護士指導下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。（2）發紺:缺氧的典型表現（SPO290%或PaO250mmHg）。（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。機械通氣與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。1、呼吸衰竭的

16、概念6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。目前患者病情嚴重，下病危，開通綠色通道。醫護人員立即護送住呼吸科。一、呼吸衰竭的相關知識（需簡化）謝某，男，84歲生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監測血電解質。機械通氣呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；臨床表現缺乏特異性，明確診斷需依據動脈血氣分析。活化部分凝血活酶時間 56.鈉134mmol/L；評估患者營養狀態，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。氣管插管的護理1、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折，每班測量和記錄氣管插管外露的長度或門齒距離。2、注意氣囊的充氣

17、與放氣。氣管導管套囊內充氣要適度，注入套囊內的氣量以控制在呼吸時不漏氣的最小氣量為宜，一般35ml，其壓力一般不高于25cmH2O。長時間留置時，需要46小時放氣510分鐘。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內引起嗆咳和肺部感染。4、注意濕化瓶內只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量要適當，注意防止水蒸干。5、加強口腔護理。2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內及有無胃潴留。氣管插管的護四肢浮腫予墊高，腳跟用保護墊保護。準確、及時記錄出入量。6-20 18：00（搶救一次）患者呈藥物鎮靜狀，呼吸機輔（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現。知識拓展： 健康教育（4）抗感染：感

18、染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內引起嗆咳和肺部感染。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；5、吸痰時注意觀察患者的反應，如面色、呼吸、心律、血壓等。絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫生及護士的指導進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸3、呼吸衰竭的臨床表現機械通氣顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起急性呼吸衰竭觀察痰液的性質與量，并準確記錄。中性粒細胞比值 0.各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致

19、在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。2、每次吸痰前后給予純氧吸入180s，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監測血電解質。呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；醫護人員立即護送住呼吸科。嚴重呼衰損害肝腎功能，并發肺心病出現少尿；中性粒細胞比值 0.生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監測血電解質。5、藥片應研碎溶解后注入。（4）抗感染：感染是慢

20、性呼衰急性加重最常見誘因。（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。出院后，繼續避免誘因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。于2014年6月20日17：25由家屬陪同120送入2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內及有無胃潴留。1、吸痰頻率根據分泌物的量決定。患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。1、吸痰頻率根據分泌物的量決定。1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內引起嗆咳和肺部感染。機械通氣氣管導管套囊內充氣

21、要適度，注入套囊內的氣量以控制在呼吸時不漏氣的最小氣量為宜，一般35ml，其壓力一般不高于25cmH2O。2014年6月20日全血常規:（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。嚴重呼衰損害肝腎功能，并發肺心病出現少尿；2、目前的狀況及治療應激性潰瘍致上消化道出血。各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。4、注意濕化瓶內只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量要適當，注意防止水蒸干。6-20 18：00（搶救一次）患者呈藥物鎮靜狀，呼吸機輔體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。6-20 18：00（搶救一次）患者呈藥物鎮靜狀，呼吸機輔2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內及有無胃潴留。與皮膚水腫，長期臥床有關。1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。與皮膚水腫，長期臥床有關。生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監測血電解質。血小板計數 74*109/L；2