1、外科核心制度外科核心制度外科核心制度外科核心制度外科核心制度外科核心制度 一、手術部位標識制度 及流程 一、手術部位標識制度 為確保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。提升醫療質量和保障醫療安全，特制定本制度。 （一）擇期手術或急診手術術前，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名性別、年齡、手術名稱、手術部位）。 （二）經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備。 （三）在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名手術名稱、雙側 手術部位注明左、右。 （四）患者進手術室前，責任護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查 皮膚準備情況。 （五）手術

2、病人確認流程： 1、手術醫生應該在術前一日或手術醫囑開出后用記號筆或棉簽蘸龍膽紫對患者手術部位進行體表標識，以“”作為標識標志，并及患者或家屬共同確認及核對手術部位。 2、接病人時，手術室人員及病房護士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。 3、手術醫生、麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進 行四方核對，特別是涉及左右 皮膚準備情況。側時，再次確認手術部位體表標識并簽字。 4、手術醫生及麻醉師、手術室護士在手術切皮前再次核對患者的姓名、性別、年齡、手術部位及體表標識（尤其是左右側），確認無誤后方可開始手術。切實做到

3、手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前“三確認”。 5、對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記，手術標記執行率95% 。（六）無手術部位及體表標識的手術病人麻醉科可以拒絕接病人入手術室。側時，再次確認手術部位體表標識并簽字。病人住院后準備手術手術醫師做手術標記病人接到麻醉科等候區病區責任護士核對標記 麻醉科人員確認手術部位標記是否完整將病人接入手術室標記已完整切皮前由手術醫師、麻醉師、巡回護士再次共同確認手術標記病區責任護士核對標記標記不完整確認未完成項目 通知科室醫師 標記完整進行手術手術標記流程圖病人住院后準備手術手

4、術醫師做手術標記病人接到麻醉科等候區病區二、手術風險評估制度 及 流 程二、手術風險評估制度 及 流 程 為提高我院手術質量，確保手術安全，降低患者發生術后并發癥的風險，并使患者手術效果得到科學客觀的評價，依據中國醫院協會關于發布和實施的通知(醫協會發20097號)文件精神，結合我院實際，特制定本制度。 （一）凡擬在我院接受手術治療的患者都應進行手術風險評估。 （二）醫生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像及實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險及利弊進行綜合評估，并填寫醫院手術風險評估表（見附件）。 為提高我院手術質量，確保手術安全，降低患者發生 （三）擇期手術患者，手

5、術前24h手術醫生、麻醉師應按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。并根據評估的結果制定出安全、有效的手術計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監護人）手術方案，手術可能面臨的風險，獲得其知情同意。 手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估，報醫務科審批同意后方可手術。 （四）急診手術患者，手術前24h主刀醫生、 （三）擇期手術患者，手術前24h手術醫生、麻麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。手

6、術醫生和麻醉醫生共同就評價結果向患者或者其委托人（或監護人）充分告知本次急診手術可能面臨的風險及嚴重后果，獲得其知情同意。手術風險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。 （五）、手術風險評估填寫內容及流程 術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。 評估內容如下： 手術切口清潔程麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行逐項評度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類： 類手術切口（清潔手術） 類手術切口（相對清潔切口） 類手術切口（清潔-污染手術） 類手

7、術切口（污染手術） 麻醉分級（ASA分級） 參照美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級標準：I-級： P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6：腦死亡的患者。 手術持續時間 手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類： 類手即為“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組” 屬急診手術在“ ”打“”。 手術類別由麻醉醫師在相應“ ”打“”。 隨訪：切口愈合及感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。

8、即為“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組” 屬急手術醫師、麻醉師、巡回護士共同對病人進行評估評估風險級別較高時（NNIS2級、3級）評估風險級別較高時（NNIS0級、1級）手術醫師請示科主任上報醫務科，醫務科組織全院會診擬定手術方案和麻醉方式告知患者或委托人評估結果、手術方案、麻醉方式，囑患者或委托人簽名。手術風險流程評估手術醫師、麻醉師、巡回護士共同對病人進行評估評估風險級別較高 三、重大（特殊）手術報告審批制度及流程 三、重大（特殊）手術報告審批制度及流程 為完善手術管理，確保院內重大（特殊）手術安全，按照我院手術分級管理制度特制定本制度： （一）、定義：重大手術是指醫院已開展

9、，但因客觀或主觀原因對患者生命或重要器官有直接威脅或損傷之危險且愈后不良的以及手術者或被手術者情況特殊的手術. （二）、標準 1、被手術者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派負責人； 2、有潛在的引起醫療爭議、司法訴訟的手術 為完善手術管理，確保院內重大（特殊）手術安全，按照我院 存在醫療糾紛的再次手術； 3、我院手術分級管理制度中規定的四級手術中難度較大，可能引起糾紛的； 4、外院醫師來本院參加手術者、（省級和國家級專家）； 5、涉及法律問題的患者； 6、可能導致毀容或致殘的手術。 （三）報告審批流程 1、一般的四級手術、新技術新項目手

10、術及致殘手術經科內討論，科主任在已填寫的重大（特殊）手術審批單上簽署同意意見后，上報 存在醫療糾紛的再次手術； 醫務科； 2、醫務科審批同意后報主管院長審批； 3、主管院長審批同意后,醫務科備案并方可實施； 4.手術科室及麻醉科嚴格遵循此規定開展手術. 醫務科；重大（特殊）手術病例科主任主持下組織全科術前討論主管醫師負責填寫重大手術報 告審批單科主任簽字醫務科組織有關專家討論后審批通知科室實施手術 重大手術報告審批流程圖重大（特殊）手術病例科主任主持下組織全科術前討論主管醫師負責四、住院時間超過30天患者管理及評價制度四、住院時間超過30天患者管理及評價制度 為進一步加強我院住院患者的管理，促

11、進醫療質量的持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，按照二級綜合醫院評審評價標準最新要求，制定我院住院時間超過30天的患者管理及評價制度。 （一）患者因某種原因需長時間（30天以上住院），科室應進行嚴 格的監控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者專項管理登記本； （二）住院時間超過30天患者專項管理登記本記錄的內容主要包 括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析，整改措施，科主任簽名； 為進一步加強我院住院患者的管理，促進醫療質量的 （三）科室對住院時間超過30天患者的分析檢測，記錄應及時登記 .科室每月對本科室該月出現的住院時間超過30天患者的情

12、況進行分析、匯總. 必須附送一份交醫務科存檔； （四）及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或 不清楚而出現的糾紛； （五）對住院時間超過 30天的患者，科主任或副主任以上醫師負責組織全科進行病例討論。對長時間住院的原因進行討論和分析，對患者進行病情評估，依據評估結果確定后續治療方案； （六）醫務科每周，每季度對住院時間超過30天患者進行匯總，分析，督導，提出整改措施，督促其整改。 （三）科室對住院時間超過30天患者的分析檢測，記患者姓名性別年齡科 室住院號報銷類別入院時間入院診斷病情介紹長時間住院原因分析 整改措施 管床醫師： 科主任： 年 月 日 住院時間超過30天患者評估表患

13、者姓名性別年齡科 室住院號報銷類別入院時間五、非計劃再次手術管理制度及流程五、非計劃再次手術 為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，特制定本制度。 定義：非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術，非醫源性因素即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。 規程： 1.手術室及各手術科室設有非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者 為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫姓名、病案

14、號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況； 2.非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估和處置預案；術前要填寫非計劃再次手術報告表上報醫務科（急診手術應在術后2小時完成）； 3. 手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛； 4.非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫患溝通方案。 姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況 5、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術術后，各手術科室必須上報非計劃再

15、次手術上報表，對再次手術原因進行分析，并提出整改措施。 6. 實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執行圍手術期管理制度和手術分級管理制度基礎上，盡量做到非計劃再次手術由科主任或副主任醫師以上人員主刀，第一次主刀醫師協助手術。 7.科室每月對本科室出現非計劃再次手術患者的情況進行匯總.分析.整改。填寫非計劃再次手術報告表，一份存科室，一份上報醫務科。 5、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄 監管措施： 1.對“非計劃再次手術”未按規定上報的科室，扣除當月醫療質量分1分/例，由此產生的相關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫師承擔。并在院內通報。 2、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫師資格評

16、價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性非計劃再次手術者，將醫師手術資質授權作降級處理。由科室手術資質評價小組討論，討論結果上報醫務部，最后由醫院醫療技術管理委員會討論決定予降級處理。 科室、手術室上報 非 計 劃 再 次 手 術 患 者 情 況 醫務科核實情況相關科室主管院長跟蹤再次手術過程科室總結持續改進案例討論、總結、改進措施、持續改進監管手術后、護理并發癥治療預后監管手術文件非計劃再次手術監控流程圖 科室、手術室上報 非 計 劃 再 科室住院號 床號入院日期患者姓名性別年齡管床醫師第一次手術名稱手術時間再次手術理由和科室討論意見再次手術名稱術者目前診斷麻醉方式再次手術日期 年 月 日醫務

17、科意見主 管 院 長意見注：1、凡遇非計劃再次手術必須進行術前討論 ，科主任/副主任醫師以上職稱主持，手術醫師、麻醉醫師等有關人員共同參加。2、凡遇非計劃再次手術經治醫師必須認真填寫非計劃再次手術審批表，審批后方可手術。 申請日期： 年 月 日非計劃再次手術審批表科室住院號 床號入院日期患者姓名性別年齡管床醫師六、圍手術期管理制度六、圍手術期管理制度 為了使風險防范前伸，構建安全屏障，根據衛生部發圍手術期管理制度結合我院實際情況，制定我院圍手術期管理制度，以期達到提高醫療質量，防范風險和減少醫療糾紛的目的。 定義：圍手術期管理是指醫療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫療行為的規范管理

18、的總稱。 （一）手術前管理制度： 1. 履行手術前患者知情同意手術前術者及麻醉醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救患者不 為了使風險防范前伸，構建安全屏障，根據衛生部發能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按醫療機構管理條例相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。具體的術前告知內容應包括：患者病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目、可能的并發癥、其它可選擇手術方式等內容； 2.對重大（三級及以上手術）、疑難、破壞性（重要臟器切除、截肢等）、高風險、特殊身份患者（本院職工及其近親

19、、社會名流）及新開展的手術，由科主任把關進行術前討論，在病歷當中書寫術前討論記錄，并將討論情況詳細記載在疑難病歷討論登記本中； 3.手術主刀醫師應在手術前備皮后用記號筆能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按醫或其他方式對患者手術部位進行體表標識，并及患者或家屬共同核對，并確認； 4. 主管醫師及主刀醫師在手術前核查各項術前準備，包括手術部位標記無誤、手術和麻醉知情同意書、輸血知情治療同意書等。準備輸血的患者血型、感染篩查（肝功能、乙肝五項、梅毒抗體）及術前備血完成，并完成術前小結、術前討論等。進手術室之前，術前各項準備均應全部完成； 5、根據手術治療計劃方案進行手術前的各項準

20、備，術前，責任護士或主班護士遵醫囑對手術患者進行術前準備及查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術部位），經查對無誤后，對手術或其他方式對患者手術部位進行體表標識，并及患者或家屬共同核對區域進行皮膚準備，并根據手術要求決定手術區域的處理（是否包裹、固定）。護士長應對術前護理工作實施情況進行檢查，確保準備無誤； 6. 所有術前準備醫療行為應在病歷上有記錄。 （二）手術中管理制度： 1.要在接診時及手術開始前要認真按照醫院手術確認制度及工作流程,做好患者身份、手術部位及手術方式的確認及核查工作,認真填寫手術安全核對表； 2. 當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上及巡回護士、其它相關人

21、員）應提前進入手術室,由手術者講述重要步驟、可能的意外及相應的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和區域進行皮膚準備，并根據手術要求決定手術區域的處理（是否包裹手術安全核對的要求執行； 3. 手術過程中術者對病人負有完全責任,助手須按照術者要求協助術者發現書中疑難問題,必要時須請示上級醫師 ； 4. 手術過程中麻醉醫師應始終監護病人,不得擅自離崗 ； 5. 手術中如確需更改原訂手術方案,術者在決定術前未確定的臟器切除,使用貴重耗材等情況時,要及時請示上級醫師,必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施 手術安全核對的要求執行； 6. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息有效期,條形碼應貼在手術護理記錄單的背面； 7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示，并在病案中記