1、定 義大面積腦梗死（large hemispheric infarction, LHI）1大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3的梗死，伴或不伴大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死占缺血性卒中的10% 2年發(fā)病率10-20/10萬人惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction, MMI） 1LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝病死率60.9%-78%1.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017.97(9):645-652. 2.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2013.10(3):9-12.1大面積腦梗死血壓管理10/6/2022定 義大面積腦梗死（

2、large hemispheric i危險(xiǎn)因素大面積腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有：高血壓糖尿病高血脂吸煙TIA 或腦卒中史充血性心力衰竭冠狀動(dòng)脈疾病心房纖顫實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2013.10(3):9-12.2大面積腦梗死血壓管理10/6/2022危險(xiǎn)因素大面積腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有：實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2臨床特征大面積腦梗死，往往繼發(fā)嚴(yán)重危及生命的占位性腦水腫，導(dǎo)致血管受壓、腦組織及中線移位、腦干受壓移位及腦疝的發(fā)生，也是促使病情急劇惡化的主要因素。腦水腫常出現(xiàn)在發(fā)病后2 5 天內(nèi)。約有10%的大面積腦梗死出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。神經(jīng)功能惡化常出現(xiàn)在發(fā)病后48 h 內(nèi)，其中三分之一發(fā)生在24 h 內(nèi)。實(shí)

3、用醫(yī)院臨床雜志.2013.10(3):9-12.3大面積腦梗死血壓管理10/6/2022臨床特征大面積腦梗死，往往繼發(fā)嚴(yán)重危及生命的占位性腦水腫，導(dǎo)內(nèi)科治療及局限性治療原則：改善局部供血、降低缺血程度, 減輕 腦損傷和腦水腫。主要藥物：溶栓、脫水、神經(jīng)保護(hù)劑, 防止并發(fā)癥。 同時(shí)早期給予氣管切開、保持呼吸道通暢、簡單肢體功能鍛煉、高壓氧等治療。內(nèi)科治療措施效果有限，病死率在80%左右。卒中與神經(jīng)疾病.2011.18(4):255-2574大面積腦梗死血壓管理10/6/2022內(nèi)科治療及局限性治療原則：改善局部供血、降低缺血程度, 減輕外科治療及預(yù)后國際上三個(gè)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( DECI

4、MAL，DESTINY，HAMLET) 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示去骨瓣減壓術(shù)可以降低發(fā)病48 h 內(nèi)，年齡小于60 歲的大面積腦梗死患者的病死率，而且能夠改善患者的功能結(jié)局。5大面積腦梗死血壓管理10/6/2022外科治療及預(yù)后國際上三個(gè)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( DECI缺血性卒中與血壓一項(xiàng)來自美國NHAMCS的血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示（共納入563,704例急診科急性卒中患者），67%的缺血性卒中患者SBP140mmHg。大多數(shù)缺血性卒中患者急性期收縮壓升高Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.6大面積腦梗死血壓管理10/6/2022缺血性卒

5、中與血壓一項(xiàng)來自美國NHAMCS的血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示（血壓與預(yù)后缺血性卒中急性期收縮壓影響預(yù)后第一國際卒中試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，患者基線收縮壓與短期和長期死亡率呈U型關(guān)系，發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸最低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的收縮壓為150mmHg，過低或過高的血壓都與較差轉(zhuǎn)歸相關(guān)。Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20.7大面積腦梗死血壓管理10/6/2022血壓與預(yù)后缺血性卒中急性期收縮壓影響預(yù)后第一國際卒中試驗(yàn)數(shù)據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436.8大面積腦梗死血

6、壓管理10/6/2022腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損Manning L, et al. C術(shù)后高血壓是腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素引起腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素1近期同側(cè)缺血性卒中嚴(yán)重同側(cè)或?qū)?cè)頸動(dòng)脈疾患血流恢復(fù)后腦灌注顯著增加（MCA流速或搏動(dòng)）術(shù)后嚴(yán)重高血壓術(shù)后血壓與腦高灌注綜合征的累積發(fā)生率（30d）2腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血主要與術(shù)后高血壓有關(guān)。術(shù)后血壓越高，腦高灌注綜合征的發(fā)生率越高。1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;

7、41(2):229-37.9大面積腦梗死血壓管理10/6/2022術(shù)后高血壓是腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素引起腦高灌注CATIS 2014 JAMA研究題目Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial研究目的急性缺血性卒中早期降壓是否會(huì)降低14d或出院時(shí)的死亡和嚴(yán)重殘疾？研究方法納入中國26家醫(yī)院4,071例未溶栓急性缺血性卒中患者（發(fā)

8、病48h內(nèi)合并收縮壓升高）。隨機(jī)分配到降壓組（n=2038例，隨機(jī)化后首個(gè)24h內(nèi)目標(biāo)SBP降低10%-25%，7d內(nèi)血壓140/90mmHg，并在住院期間維持該血壓水平）和對(duì)照組（ n=2033例， 不接受任何降壓治療）。主要終點(diǎn)是14d或出院時(shí)的死亡和嚴(yán)重殘疾（mRS3）。研究結(jié)果降壓組對(duì)照組比值比（95%CI）P主要終點(diǎn)（14d或出院時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾）6836811.00 （95%CI, 0.88-1.14）0.98次要終點(diǎn)（3個(gè)月時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾）5005020.99 （95%CI, 0.86-1.15）0.93研究結(jié)論降壓未減少急性缺血性卒中14d或3個(gè)月時(shí)患者的死亡或嚴(yán)重殘疾率

9、。He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89. 10大面積腦梗死血壓管理10/6/2022CATIS 2014 JAMA研究題目Effects CATIS-2 2017.5-2019.6研究題目China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke 2研究目 的評(píng)價(jià)急性缺血性腦卒中早期降壓與延遲降壓相比是否降低死亡和嚴(yán)重殘疾。研究設(shè) 計(jì)多中心 、隨機(jī)、對(duì)照；全國100家分中心；4776例受試者目標(biāo)人群CATIS-2研究分中心招募函.年齡22歲；經(jīng)CT或MRI確診的急性缺血性腦卒中；發(fā)病24-48小時(shí)之間

10、；收縮壓在140-220mmHg之間，且舒張壓在80-120mmHg之間研究干預(yù)早期降壓組與延遲降壓組；3個(gè)月死亡和嚴(yán)重殘疾（改良Rankin量表評(píng)分3）的復(fù)合結(jié)局；基線、出院和隨機(jī)化后第3個(gè)月；研究藥物由 項(xiàng)目組為受試者免費(fèi)提供11大面積腦梗死血壓管理10/6/2022CATIS-2 2017.5-2019.6研究題目ChIST 3亞組分析 2015 Stroke題 目Effects of Blood Pressure and Blood PressureLowering Treatment During the First 24 Hours Among Patients in the Th

11、ird International Stroke Trial of Thrombolytic Treatment for Acute Ischemic Stroke目 的探索研究血壓和早期降壓對(duì)急性缺血性卒中患者的臨床效果方 法發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中患者3,035例，隨機(jī)接受 0.9 mg/kg rt-PA或開放對(duì)照，測量隨機(jī)化后、治療開始時(shí)、開始后30分鐘、1小時(shí)及24小時(shí)血壓，并記錄首個(gè)24 小時(shí)內(nèi)降壓治療的情況。分析血壓水平及降壓治療與 早期不良事件，早期死亡及6個(gè)月轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9. 12大面積

12、腦梗死血壓管理10/6/2022IST 3亞組分析 2015 Stroke題 目Ef結(jié) 果 1結(jié) 論 1擬行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，基線收縮壓升高、首個(gè)24小時(shí)血壓變異性大與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。IST 3亞組分析 2015 StrokeBerge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9. 13大面積腦梗死血壓管理10/6/2022結(jié) 果 1結(jié) 論 1擬行溶栓治療的急性缺血性卒中患者IST 3亞組分析 2015 Stroke結(jié) 果 2結(jié) 論 2首個(gè)24小時(shí)內(nèi)行降壓治療，血壓降幅大與改善預(yù)后有關(guān)。Berge E, et al. Stroke.2015 Dec

13、;46(12):3362-9. 14大面積腦梗死血壓管理10/6/2022IST 3亞組分析 2015 Stroke結(jié) 果 ENCHANTED Ongoing研究題目The ENhanced Control of Hypertension And Thrombolysis strokE stuDy目 的探討適合溶栓治療的急性缺血性卒中患者的兩個(gè)重要問題：靜脈溶栓rt-PA低劑量(0.6 mg/kg) 是否非劣效于標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9 mg/kg)且出血風(fēng)險(xiǎn)降低？強(qiáng)化降壓(收縮壓目標(biāo)值130-140mmHg)是否優(yōu)于指南降壓(收縮壓目標(biāo)值180mmHg)且出血風(fēng)險(xiǎn)降低？方 法獨(dú)立的22析因設(shè)計(jì)的隨機(jī)

14、對(duì)照試驗(yàn)（如下）結(jié) 果該研究發(fā)起于2012年2月，溶栓組2015年8月達(dá)到需要樣本例數(shù)3,300例，2016年5月發(fā)表結(jié)果主要終點(diǎn)未達(dá)到非劣效。 降壓組預(yù)計(jì)2017年底達(dá)到需要樣本例數(shù)2,300例，結(jié)果將于2018年中旬發(fā)布。此研究將提供溶栓患者血壓管理的確鑿 證據(jù)。.auHuang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88. 15大面積腦梗死血壓管理10/6/2022ENCHANTED Ongoing研究題目The EN2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理除了血壓升高

15、外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者，可以謹(jǐn)慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓185mmHg、舒張壓120mmHg才使用降壓藥（I類；C級(jí)證據(jù))（修訂）。Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.16大面積腦梗死血壓管理10/6/20222013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理除了中國急性缺血性腦卒中診治指南2014準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP180 mmHg、DBP100 mmHg。缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmHg或舒張壓110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治

16、療，并嚴(yán)密觀察血壓 變化。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.17大面積腦梗死血壓管理10/6/2022中國急性缺血性腦卒中診治指南2014準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在大面積腦梗死治療指南2015美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)、德國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)Neurocrit Care.2015 22:146-164 18大面積腦梗死血壓管理10/6/2022大面積腦梗死治療指南2015美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)、德國證據(jù)背景四項(xiàng)研究患者均獲益大腦半球大面積梗死監(jiān)

17、護(hù)與治療中國專家共識(shí)2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(9):645-652 19大面積腦梗死血壓管理10/6/2022證據(jù)背景四項(xiàng)研究患者均獲益大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專大面積腦梗死血壓管理血壓管控推薦意見大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識(shí)2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(9):645-652 2010/6/2022大面積腦梗死血壓管理血壓管控推薦意見大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與常用靜脈降壓藥物降壓藥起效時(shí)間半衰期作用

18、機(jī)制臨床常見副作用烏拉地爾1,230秒2-4.8小時(shí)受體阻滯劑（外周+中樞）頭痛，頭暈等硝普鈉21-2分0.05 vs用藥前） 。Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988;6(2):S63-64.24大面積腦梗死血壓管理10/6/2022不影響顱內(nèi)壓顱骨切除術(shù)患者予烏拉地爾（平均劑量0.80.2烏拉地爾應(yīng)用在腦卒中急性期的 臨床優(yōu)勢1.給藥方便既能靜脈注射達(dá)到快速降壓效果，又可持續(xù)泵入平穩(wěn)降壓2.快速起效30秒起效3.平穩(wěn)降壓與硝普鈉比，血壓反跳少4.不影響顱內(nèi)壓5.不影響心率、改善心功能；保護(hù)腎臟等靶器官6.不良反應(yīng)少25大面積腦梗死血壓管理10/6/20

19、22烏拉地爾應(yīng)用在腦卒中急性期的 臨床優(yōu)勢1.給藥方便25【適應(yīng)癥】- 用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。- 用于控制圍手術(shù)期高血壓。【規(guī)格】 5ml ：25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當(dāng)于25mg烏拉地爾）。【用法用量】1. 治療高血壓危象、重度和極重度高血壓，以及難治性高血壓的給藥方法：1) 靜脈注射緩慢靜注10-50mg烏拉地爾，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5分鐘內(nèi)顯示。若效果不夠滿意，可重復(fù)用藥。2) 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴或使用輸液泵本品在靜脈注射后，為了維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，液體按下述方法配制：通常將250mg烏拉地爾（相當(dāng)于10支25mg鹽酸烏拉地爾注射液）加入到靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10%的葡萄糖。如果使用輸液泵，可將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）注入到輸液泵中，