1、*陽光明*編 2021.03.072018 年 月護理質量持續改進記錄（2021.03.07評價日： 年 月 日評者：檢查項目存在問題原因分析整改措施跟蹤評價基礎護理 1 、飲食牌未放置，飲牌與醫囑不符，藥物過敏標識1、護士工作繁忙，治 1 、加強基礎護理，各1、護士對存在問題有未放置，未一床一巾；療性工作較多，忽視項 工 按 要 求 落 實 主觀上認識。2 、未剪指甲，心理護理不到位，晨間護理不到位，未 做晚間護理，輸液掛鉤掛飯菜，未及時應答呼叫鈴，了基礎護理及心理護 理。處。2 、堅持做好晨晚間護2、基礎護理及晨間護 理質量有所提高。未及時解決患者需求，未按時更換體位，未協助服2、對晨間護

2、理不夠重 理，保持病室清潔。藥；3、洗手間無警示標識，吸氧管未固定，滴速不準確。視，只流于形式，不 注重效果。3 、指導患者及陪人共 同參與病房管理，物品健康教育 1 、未介護士，不知醫生名字，病區環境未介紹，呼3、對住院患者的督促 擺放整齊，護士及時協 指導力度不夠。助 整 ， 做 好 解 工 作。1、責任護士在進行入 1 、護士長教育病區護1、在院病人了解作息叫鈴使用未介紹，未進行健康指導；2 、未及時心理疏導，健康知識掌握不全，飲食要求不*陽光明*編院介紹時，不注重病 房作息制度、探視制士改善服務態度，對自 身存在問題要從主觀上時間、探視制度、病 房管理要求。*陽光明*編知曉，藥物注意事

3、項未介紹，藥物名稱不知曉，檢查度的介紹。正確認識。2、在院病人了解自己目的不知曉；2、責任護士對分管病 2 、對患者積極主動介的主管醫生、護士、3、健教處方未及時遞補。人健康指導工作不夠 重視。紹病房作息制度、探視 制度。每月進行滿意度用藥情況。病區管理 1、崗位職責不熟知,落實不到位，護理常規不全面；3、部分責任護士思想 調查考核，考核結果與 產生惰性，對本職工當月績效考核掛鉤。作不重視，不能嚴格3 、落實健康教育，并要求自己，工作落實根據患者的文化程度、不到位。心理狀況、病情需要實 施個性化的健康教育。 給患者發放紙質宣教內 容，幫忙患者及家屬記 憶。1、業務知識掌握不全 1 、責護要加強

4、專科護存在問題已整改2 、窗簾不潔，治療室物品放置不規范，廁所臭味嚴面。理知識的學習，拓展知重；3、病房陪人多，陪人說話聲音大。2、護士工作責任心不 識面，從而更好的為患 強 ， 科 管 理 不 到 者提供有針對性的護理位。服務。3、陪護制度未有效落 2 、加強工作責任心，實。加強科室物品管理。*陽光明*編*陽光明*編護理文件 1 、體溫單：住院號未填寫 點不圓，體溫單不觀，3 、責護加強陪護制度 宣教，要把握時機，把 握重點，使患者掌握宣 教知識。1、護士不注重護理文 1、組織科內護理人員抽查 分護理文件書大便次數漏記，脈搏與實際不符；件書寫的細節問題再次學習醫囑查對制度寫，上述問題無重復2

5、 、醫囑單：未及時核對醫囑，執行時間與實際不符，2、工作不認真，交接 并按照要求認真加以落出現。簽名字跡潦草；3、護理記錄單：專科性不強；4 、交班報告：交班字跡潦草，交班內容不全，用詞不 當，楣欄有空項。*陽光明*編班書寫未按要求實。醫囑班班核對，每 周總對，核對時要仔 細，凡發現有漏項、漏 簽名、記錄不及時的現 象，科內人員要相互補 救。2、護士長要多督導檢 查，責護要注重護理文 件書寫的細節問題，書 寫要認真。3、責護要多加強護患 溝通，熟知病人信息， 有針對性的制定專科護*陽光明*編消毒隔離 1 、無菌品未按滅菌日期先后擺放，皮試液超時，濕理措施。1、院感意識不強，無 1、加強無菌觀念

6、，無院感意識較前增強，化瓶不清潔，內有堿漬，未一人一帶；2 、洗手間拖把無區分標識，醫療垃圾封口標識填寫不 全面，醫療垃圾桶不潔。菌觀念不佳，消毒隔 離制度落實不到位。菌包按先后順序擺放； 皮試液要現配現用；濕 化瓶及時清潔消毒，同消毒隔離制度落實到 位，存在問題整改完 畢。核心制度 1 護理級別與醫囑不符，疼痛未記錄，吸氧管未固時要注明消毒時間及簽 名 2、科內利用晨會、 例會加強院感意識教 育，強調消毒隔離制度 的落實。3、科室質控護士及護 士長要不定期進行抽 查，發現問題及時予以 整改1、核心制度落實不到 1、科室加強核心制度1、抽查 5 護士核心定，健康指導不到位；位。學 習 護 士

7、長 加 檢 制度掌握情況， 名2、醫囑查對流程不規范；2、護士安全意識差， 查，要求人人掌握，并掌握較好， 名掌握3 、藥品交接記錄不及時，高危患者安全防范措施不到 位。*陽光明*編不能預見可能引起的 不良后果。遵照執行。2 、醫囑查對制度及流 程要并按照要求認真加不 全 ， 月 繼 續 抽 查。2 加*陽光明*編搶救藥械 1 、垃圾未及時處理； 2 、治療盤內無砂輪，手電筒擺以落實。3 、利用晨會時間加強 護士安全意識教育，反 復強化，安全防范措施 必須落實到位。1、交接班不認真，存 1、加強急救藥品、物強，安全防范措施落 實到位。存在問題已整改，能放與定位卡不一致；在問題未及時發現。品管理

8、，做到到“五夠認真落實交接班制3、濕化瓶無消毒日期。2、科室衛生及物品消 定”，核對時要仔細。 毒管理不到位。 2、科室衛生保持清 3、護士長未及時檢查 潔，物品及時清潔消 督導。毒，每班加強交接檢 查。2、急救藥品物品 護士長要定期核對及簽 名。度。安全目標 1 、床頭字跡潦草，查對不到位，治療操作后，離開1、查對制度落實不到 1 查 對 制 度 落 1、抽查 2 名護士查對病房前，責任護士未確認無誤；位實，護士長經常抽查。制度，掌握較好。2、搶救柜藥品未定期檢查，滴速記錄不準確。2、急救藥品管理不到 2 急 救 藥 品 管 2、急救藥品能夠定期位理，定期檢查并記錄。檢查并簽名完整。3、滴速

9、未認真調節， 3 、滴速調節要符合實 3 抽查 5 名輸液患隨意性大。際 ， 可 隨 意 記 滴 者，滴速調節準確。*陽光明*編*陽光明*編數。人員要素1、工作服不潔，工作服未扣頂扣，說話聲音大； 2、護理常規未有效落實，注射操作不規范；1、護士著裝一依從性 1、提高護理人員在著 差 ， 未 守 崗 位 紀 裝方面的依從性，護士1、護理人員著裝依從 性較前提高，著裝規3 、護士私自調班，監護儀使用制度落實不到位，未及律。長經常檢查護士著裝。范。時清潔保養。2、工作責任心不強， 2、護士長按照護理質 操 作 未 守 操 作 流 控標準嚴格要求護士履2 落 實，各項操作按流程程。行好崗位職責，工作

10、認操作規范。3、常用設備管理制度 真負責，遵守操作流程3、常用設備管理制度落實不到位。及規范。落實到位，監護儀清3 、 加 強 儀 器 設 備 潔保養及時。 理，及時清潔保養。一級護理1、檢查結果回答不齊全；2、過敏標識未標記，尿管不潔。護士工作不認真，工 作落實不到位1 、加強一級護理質量 標準學習，按質控要求本月末無一級護理患 者，下月繼續進行質圍手術期1 、護理診斷不全面，心理護理指導無效，醫囑執行時認真開展工作。1、個別護士對護士素 1 、加強護士責任心，量追蹤。存在問題已按要求及間與記錄不符，手術知識不了解，原發病未評估；質及紀律認識不足。工作認真、仔細。嚴格時整改，整改效果良2 、疼痛護理不到位，未及時更換敷料，床頭卡字跡潦2、責任心不強，工 落實各項護理制度和崗好。草；3 、安全措施未落實，未協助生活護理，術中情況未交作不認真，制度落實 不到位。位職責。2 、充分發揮質控小組接；3、質控人員未認真履