1、一例急性胰腺炎護理查房一例急性胰腺炎護理查房一例急性胰腺炎護理查房病人病史： 患者文芳香，女，49歲，于2017-04-19 11:15分入院。入院時體溫:36.6，脈搏:84次/分，呼吸:20次/分，血壓:108/67mmHg。訴腹痛，伴噯氣5+天。查體：左上腹壓痛。既往史：20+年“腸炎”病史；余無特殊病史。急診CT提示：1.胰尾體積增大，呈類似結節狀改變，密度略低，范圍約4.0 x4.2cm，周圍脂肪增密、模糊。考慮：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建議增強MRI檢查協診。2.肝臟多發囊腫，較大者大小約1.6x2.0cm；肝左內葉結節狀鈣化。3.左腎上盞微小結石；膽囊、胰腺、脾臟、雙腎及腎上腺

2、、膀胱、子宮未見異常。胃充盈不良，觀察受限。4. 掃及左側胸膜腔少量積液。 2一例急性胰腺炎護理查房一例急性胰腺炎護理查房一例急性胰腺炎護病人病史： 患者文芳香，女，49歲，于2017-04-19 11:15分入院。入院時體溫:36.6，脈搏:84次/分，呼吸:20次/分，血壓:108/67mmHg。訴腹痛，伴噯氣5+天。查體：左上腹壓痛。既往史：20+年“腸炎”病史；余無特殊病史。急診CT提示：1.胰尾體積增大，呈類似結節狀改變，密度略低，范圍約4.0 x4.2cm，周圍脂肪增密、模糊。考慮：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建議增強MRI檢查協診。2.肝臟多發囊腫，較大者大小約1.6x2.0cm；

3、肝左內葉結節狀鈣化。3.左腎上盞微小結石；膽囊、胰腺、脾臟、雙腎及腎上腺、膀胱、子宮未見異常。胃充盈不良，觀察受限。4. 掃及左側胸膜腔少量積液。 2病人病史：2病人病史：急診血常規：中性粒細胞數目9.08109/L，白細胞數目11.79109/L；C-反應蛋白56.88mg/L；全程CRP43.63mg/L入院后立即予以一級護理、禁飲禁食，于右上肢靜脈換滴生長抑素約21ml/h，通暢無滲漏，泮托拉唑抑酸、保護胃黏膜等支持治療后病情漸好轉. 現患者精神可，一般癥狀良好，訴腹痛緩解，于4月22日停生長抑素、禁飲禁食，執行Q8h皮下注射奧曲肽1mg，清淡飲食 3病人病史：3 急性胰腺炎(acute

4、 pancreatitis)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。 臨床以急性腹痛、發熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點,多見于青壯年。 概 述 10/3/20224 急性胰腺炎(acute pancreatit病因及發病機制1膽道疾病 國內膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲是急性胰腺炎發病的主要原因，占50%以上，又稱膽源性胰腺炎。引起膽源性胰腺炎的機制可能為： 膽石、感染、蛔蟲等因素致Oddi括約肌水腫、痙攣，使十二指腸壺胰部出口梗阻，膽道內壓力高于胰管內壓力，膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。10/3/20225病因及發病機制1膽道疾病10/2/20225病因及發病機制1

5、膽道疾病 膽石在移行過程中損傷膽總管、壺胰部或膽道感染引起Oddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。 膽道感染時細菌毒素、游離膽酸、非結合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。6病因及發病機制1膽道疾病6病因及發病機制2酗酒和暴飲暴食 大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫與奧狄括約肌痙攣； 慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。 10/3/20227病因及發病機制2酗酒和暴飲暴食 10/2/20227病因及發病機制 3.胰管梗阻 胰管結石、狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，胰管內壓過高

6、，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到間質。 10/3/20228病因及發病機制 3.胰管梗阻 10/2/202284手術與創傷 腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可直接或間接損失胰腺組織與胰液的血液供應引起胰腺炎。ERCP檢查后，少數因重復注射造影劑或注射壓力過高，發生胰腺炎。病因及發病機制10/3/202294手術與創傷 病因及發病機制10/2/20229病因及發病機制5、內分泌與代謝障礙 任何原因引起的高鈣血癥或高脂血癥，通過胰管鈣化或胰液內脂質沉著等引發胰腺炎。10病因及發病機制5、內分泌與代謝障礙10病因及發病機制6、感染 某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等，

7、可增加胰液分泌引起胰腺炎，但癥狀多數較輕，隨感染痊愈而自行消退。11病因及發病機制6、感染11病因及發病機制7藥物 某些藥物如噻嗪利尿、糖皮質激素、四環素、磺胺類等，可直接損失胰腺組織，使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。12病因及發病機制7藥物12病因及發病機制8其他 十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術后等亦可導致急性胰腺炎，臨床較少見。臨床有5%25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發性胰腺炎。13病因及發病機制8其他13 急性胰腺炎臨床表現的輕重與其病因、病理類型和治療是否及時等因素有關。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，

8、預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。少數重者常繼發感染、腹膜炎和休克等多種并發癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎（SAP）。臨床表現10/3/202214 急性胰腺炎臨床表現的輕重與其病因、病理類型和治療是否及1、腹痛 為本病主要表現和首發癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發生。疼痛劇烈而持續，呈鈍痛、鉆痛、絞痛或刀割樣痛，可有陣發性加劇。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥無效。水腫型腹痛一般35天后緩解。臨床表現10/3/2022151、腹痛臨床表現10/2/202215臨床表現 壞死型腹部劇痛，持續較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。極少數年老體弱病人

9、腹痛極輕微或無腹痛。腹痛發生的機制包括：炎癥刺激和牽拉胰腺包膜上的神經末梢；炎性滲出液和胰液外滲刺激腹膜和腹膜后組織；炎癥累及腸道引起腸脹氣和腸麻痹；胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起劇痛。16臨床表現 壞死型腹部劇痛，持續較長，由于臨床表現2、惡心、嘔吐及腹脹 起病后多出現惡心、嘔吐，有時頗頻繁，嘔吐物為胃內容物，重者可混有膽汁，甚至血液，嘔吐后無舒適感。常同時伴有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。17臨床表現2、惡心、嘔吐及腹脹17臨床表現3、發熱 多數病人有中度以上發熱，一般持續35天。若持續發熱1周以上并伴有白細胞升高，應考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發感染。18臨床表現3、發熱18臨床表現4、低

10、血壓或休克 重癥胰腺炎常發生。病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；極少數病人可突然出現休克，甚至發生猝死。其主要原因為有效循環血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發感染和消化道出血等。19臨床表現4、低血壓或休克19臨床表現5、水、電解質及酸堿平衡紊亂 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低，部分可有血糖增高，偶可發生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷20臨床表現5、水、電解質及酸堿平衡紊亂20體 征 1輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減弱，多數上腹有壓痛，無腹肌緊張和反跳痛。1

11、0/3/202221體 征 1輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度體 征2重癥急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。病人腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。可出現一定性濁音，腹水多成血性。少數病人由于愚昧或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，或出現臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性膿腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現黃疸。低血鈣時有手足抽搐，提示預后不良。22體 征2重癥急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情

12、，脈并 發 癥3.并發癥局部并發癥：主要表現為胰腺膿腫和假性囊腫。胰腺膿腫在重癥胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周壞死繼發感染形成；假性囊腫常在起病34周后，因胰液和液化的壞死組織在胰腺內火其周圍包裹所致。全身并發癥：重癥急性胰腺炎常并發不同程度的多器官功能衰竭。常在病后數天出現，如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖等，病死率極高。23并 發 癥3.并發癥23血常規 多有白細胞增多，嚴重病例由于血液濃縮，血細胞比容升高可達50 血生化 血糖上升、血鈣降低 CT掃描可見胰腺彌漫增大、光點增多、輪廓與周圍邊界不清楚等 。輔 助 檢 查10/3/2

13、02224血常規 多有白細胞增多，嚴重病例由于血液濃縮，血細胞比容升輔 助 檢 查1.淀粉酶測定 血清淀粉酶一般在起病后612h開始上升，48后開始下降，歷時35天。一般超過正常值的5倍即可確診為本病，有時由于胰腺細胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正常或甚至低于正常 如腎功能正常，尿淀粉酶一般在發病后1224h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時可持續I一2周 10/3/202225輔 助 檢 查1.淀粉酶測定 10/2/202225輔 助 檢 查 2.血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在起病后2472小時開始上升，持續710日，對病后就診較晚的病人有診斷價值。 10/3/202226輔 助 檢 查 2.血

14、清脂肪酶測定10/2/202226診 斷 要 點 有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；突發劇烈而持續的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發熱及上腹部壓痛；血、尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可診斷。10/3/202227診 斷 要 點 有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并發癥 (一)輕癥急性胰腺炎的治療要點 1禁食及胃腸減壓：目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。 2靜脈輸液：補充血容量，維持血、電解質和酸堿平衡。3止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶、4. 抗感染：因我國大多數急性胰腺炎與膽道疾病有關，故多應用抗生素。5. 抑酸治療：常靜脈給予H2受體拮

15、抗劑或質子泵抑制劑。治療要點10/3/202228原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并發癥 (一)輕癥急性胰治療要點(二)重癥急性胰腺炎的治療要點除上述治療措施外，還應：1.抗休克及糾正水、電解質平衡失調 應積極補充液體和電解質，休克者在擴容的基礎上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡2.營養支持：早期一般采用全胃腸外營養，如無腸梗阻，應盡早過渡到腸內營養，以增強腸道粘膜屏障。3.抗感染治療 膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者酌情使用抗生素，通常選用青霉素、鏈霉素、阿莫西林及頭孢菌素類等。 10/3/202229治療要點(二)重癥急性胰腺炎的治療要點10/2/202224.減少胰液分泌：生長抑素、胰

16、升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，尤以生長抑素和其類似物奧曲肽療效較好。5.抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶。治療要點10/3/2022304.減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，治療要點其他治療：1.并發癥的處理：低記性壞死型胰腺炎伴腹腔內大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，可采用腹膜透析治療2.中醫治療：對急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黃連、白芍、芒硝、大黃等，根據癥狀加減用量10/3/202231治療要點其他治療：10/2/202231治療要點3.內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）：可用于膽源性胰腺炎，適用于老年病人，不宜手術者4.腹腔灌洗：腹腔灌洗

17、可清楚腹腔內細菌、內毒素、胰酶、炎性因子等。5.手術治療：對于急性出血壞死型胰腺炎經內科治療無效，或胰腺炎并發膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻及腸麻痹壞死時，需實施外科手術治療。10/3/202232治療要點3.內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）：可用于膽（一）疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥、水腫及出血壞死有關1.休息與體位 病人應絕對臥床休息，減輕胰腺的負擔，促進組織修復。保證睡眠，促進體力的恢復。同時協助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側臥位，以緩解疼痛。因劇痛輾轉不安者應防止墜床，周圍不要有危險物品，以保證安全。 護理問題及護理診斷10/3/202233（一）疼痛：腹痛 與胰腺

18、及周圍組織炎癥、水腫及出血壞死有關護理措施2.禁飲食和胃腸減壓 多數病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓，其目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應向病人及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。 觀察胃腸減壓是否在位通暢，引流物顏色性質量等。遵醫囑管喂大黃芒硝水（一般是大黃芒硝各50g泡水300ml，每日三次，每次100ml），記錄大黃芒硝水藥物作用情況（即大便情況）。34護理措施34護理問題及護理診斷3、用藥護理：腹痛劇烈者，可遵醫囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復使用可致呈癮。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意監測用藥

19、前、后病人疼痛有無減輕，疼痛的性質和特點有無改變。若疼痛持續存在伴高熱，則應考慮可能并發胰腺膿腫；如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發腹膜炎，應報告醫師及時處理。35護理問題及護理診斷3、用藥護理：腹痛劇烈者，可遵醫囑給予哌替護理問題及護理診斷（二）有水、電解質紊亂的危險 與病員嘔吐、禁食有關1.病情觀察 生命體征、嘔吐物、引流液，準確記錄出入量等。 2.維持有效循環血容量 禁食期間入量達3000毫升以上。3.防止低血容量性休克 監測生命體征，觀察腹部腹痛、腹脹、皮膚、情況，迅速準備好搶救用物平臥、吸氧、保暖建立靜脈通路，補充血容量如循環衰竭持續存在，遵醫囑給予升壓藥10/3/20

20、2236護理問題及護理診斷（二）有水、電解質紊亂的危險 與病員嘔吐護理問題及護理診斷（三）有血容量不足的危險 與炎癥有關 病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質。觀察病人皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水程度。準確記錄24h出入量，作為補液的依據。定時留取標本，監測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質的變化，做好動脈血氣分析的測定。重癥胰腺炎病人如有條件應收住重癥監護病房（ICU），嚴密監測病人生命體征，定時測定病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意有無多器官功能衰竭的表現，如尿量減少、呼吸急促、脈搏細速等。37護理問題及護理診斷（三）有血容量不足的危險 與炎癥有關

21、37護理問題及護理診斷維持水、電解質平衡：進食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上，故應迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質，以維持有效循環血容量。注意根據病人脫水程度、年齡和心肺功能調節輸液速度，及時補充因嘔吐、發熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調。38護理問題及護理診斷維持水、電解質平衡：進食病人每天的液體入護理問題及護理診斷防止低血容量性休克：特別注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現神志改變、血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現，應積極配合醫生進行搶救：迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸

22、入。盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據血壓調整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環衰竭持續存在，按醫囑給予升壓藥。39護理問題及護理診斷防止低血容量性休克：特別注意病人血壓、神（四）焦慮 與急性腹痛腹脹致嚴重不適、擔心疾病預后有關 (1)關心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強陪護（3）幫助病人樹立戰勝疾病的信心護理問題及護理診斷10/3/202240（四）焦慮 與急性腹痛腹脹致嚴重不適、擔心疾病預后有關（五）營養失調：低于機體需要量 與嘔吐、胃腸減壓和大量消耗有關 （1）觀察營養狀況 （2）給予腸外營養支持（如脂肪乳、氨

23、基酸、卡文等） （3）血淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食護理問題及護理診斷41（五）營養失調：低于機體需要量 與嘔吐、胃腸減壓和大量消耗有（六）潛在并發癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應激性潰瘍等 (1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態 （2）檢測體溫和血白細胞計數，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰 （3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無腹膜刺激征 （4）鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發生 （5）給予心里護理、消除患者的消極緊張情緒。護理問題及護理診斷42（六）潛在并發癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應激性潰（七）有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關 （1）囑患者在床上勤翻身 （2）疼痛減輕時囑患者多下床活動 （3）患者疼痛嚴重無法活動時可給予定時翻身拍背 （4）保持床單位整潔、及時更換潮濕的衣物 （5）加強營養增強機體抵抗力。護理問題及護理診斷43（七）有皮膚完整性受損