1、上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage定義：以屈氏韌帶以上的消化道出血，稱為上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道、胃空腸吻合術(shù)后。以屈氏韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血。上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血U上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage定義：以屈氏韌帶以上的消化道出血，稱為上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道、胃空腸吻合術(shù)后。以屈氏韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血。上消化道出血Upper Gastrointesti

2、nal上消化道出血特點急性大量出血，在1000ml以上，決定出血量、出血速度嘔血黑便、血便伴血容量減少急性周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)臨床上常見急癥，病情重，如不及時搶救會危及生命上消化道出血特點【病因】上消化道疾病全身性疾病【病因】上消化道疾病【病因】常見消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂出血急性糜爛出血性胃炎胃癌賁門粘膜撕裂綜合癥血管異常【病因】常見一、上消化道疾病食管疾病食管炎反流性食管炎食管憩室食管癌食管損傷物理損傷：食管粘膜撕裂癥、器械損傷、異物、放射性損傷化學(xué)損傷：強酸、強堿一、上消化道疾病食管疾病一、上消化道疾病胃十二指腸疾病（一）消化性潰瘍胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合癥）急

3、性糜爛出血性胃炎胃癌胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒經(jīng)動脈硬裂一、上消化道疾病胃十二指腸疾病（一）一、上消化道疾病胃十二指腸疾病（二）其它腫瘤：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌胃粘膜脫垂急性胃擴張胃扭轉(zhuǎn)隔裂孔疝一、上消化道疾病胃十二指腸疾病（二）一、上消化道疾病胃十二指腸疾病（三）十二指腸憩室十二指腸球炎胃手術(shù)后病變：吻合口潰瘍、吻合口或胃粘膜糜爛、殘胃癌其它病變：鉤蟲病、胃血吸蟲病、胃十二指腸克隆病、胃十二指腸結(jié)核、胃十二指腸異位胰腺組織一、上消化道疾病胃十二指腸疾病（三）二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，門脈高壓性胃病二、門脈高壓引起的食管胃底

4、靜脈曲張破裂出血，門脈高壓性胃病三、上消化道臨近器官或組織的病變（一）膽道出血膽管、膽囊結(jié)石膽道蛔蟲病膽囊、膽管癌肝癌肝膿腫肝血管瘤破入膽道膽道手術(shù)后三、上消化道臨近器官或組織的病變（一）膽道出血三、上消化道臨近器官或組織的病變（二）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破出血三、上消化道臨近器官或組織的病變（二）胰腺疾病累及十二指腸三、上消化道臨近器官或組織的病變（三）主動脈瘤破入食管、胃、十二指腸（四）縱隔腫瘤破入食管三、上消化道臨近器官或組織的病變（三）主動脈瘤破入食管、胃、四、全身性疾病（一）血管性疾病過敏性紫瘢遺傳性出血性毛細血管擴張（Rendu-Osler-Weber病）動

5、脈硬化其它四、全身性疾病（一）血管性疾病四、全身性疾病（二）血液病血友病血小板減少性紫瘢血液病DIC凝血機制障礙疾病四、全身性疾病（二）血液病四、全身性疾病（三）尿毒癥四、全身性疾病（三）尿毒癥四、全身性疾病（四）結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎SLE血管炎四、全身性疾病（四）結(jié)締組織病四、全身性疾病（五）急性感染流行性出血熱鉤端螺旋體病四、全身性疾病（五）急性感染四、全身性疾病（六）應(yīng)激性病變應(yīng)激性潰瘍急性糜爛出血性胃炎四、全身性疾病（六）應(yīng)激性病變【臨床表現(xiàn)】出血的量出血的速度【臨床表現(xiàn)】出血的量一、嘔血、黑便幽門以上的出血，常見嘔血、黑便，呈柏油樣。如出血量大、速度快，呈紅色。幽門以下的出血，黑

6、便多見。如出血量大也可反流入胃，引起嘔血。一、嘔血、黑便幽門以上的出血，常見嘔血、黑便，呈柏油樣。如出二、失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力、突然起立發(fā)生昏厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴重表現(xiàn)：休克、煩躁不安、神智不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紫、呼吸急促等，血壓下降、心率加快、尿少二、失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)三、貧血和血象變化急性大出血均表現(xiàn)失血性貧血早期：Hb、RBC、血球壓積、無明顯變化出血后：34小時出現(xiàn)貧血（組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋）2472小時達到最大程度，網(wǎng)紅 慢性失血：少細

7、胞低色素性貧血，網(wǎng)紅 白細胞升高：出血停止23天恢復(fù)正常，脾亢病人WBC 三、貧血和血象變化急性大出血均表現(xiàn)失血性貧血四、發(fā)熱出血后，病人出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天，可能與周圍循環(huán)障礙導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。四、發(fā)熱出血后，病人出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天，可能與周圍循環(huán)障五、氮質(zhì)血癥由于出血后，大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，BuN,稱為腸源性氮質(zhì)血癥，出血停止后34日下降正常。如持續(xù)增高，若活動出血，原有腎臟病變所致腎功不全。五、氮質(zhì)血癥由于出血后，大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，【診斷】上消化道出血診斷出血量的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血病因診斷預(yù)后估計【診斷】上消化道出血

8、診斷一、上消化道出血診斷臨床：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)實驗室：嘔吐物、大便隱血實驗陽性、Hb、RBC、紅細胞壓積下降一、上消化道出血診斷臨床：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床一、上消化道出血診斷（一）排除消化道以外的出血呼吸道出血、咳血口、鼻、咽喉部出血引起黑糞、動物血、鐵劑、鉍劑等一、上消化道出血診斷（一）排除消化道以外的出血一、上消化道出血診斷（二）與下消化道出血鑒別嘔血、黑糞上消化道出血（注意：短時間內(nèi)出血量大、速度快、血便）血便下消化道出血鑒別首先方法：急診胃鏡檢查一、上消化道出血診斷（二）與下消化道出血鑒別二、出血量的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷510ml，糞便隱血試驗陽

9、性50100ml，黑糞250300ml，嘔血400ml，一般不引起癥狀400500ml，頭昏、心慌、乏力1000ml，大量出血，周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安等，應(yīng)積極搶救。化驗Hb，貧血明顯。結(jié)合嘔血、黑便、化驗Hb，來估計出血程度二、出血量的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷510ml，糞便隱血三、出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多,腸鳴音亢進經(jīng)充分補液、止血、輸血，而周圍循環(huán)衰竭未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)，而又惡化，提示活動性出血Hb、RBC、紅細胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)紅尿量減少，尿素氮三、出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多,腸鳴音亢進四、出血病因診斷 根據(jù)過

10、去史、癥狀、體征，可為出血的病因提供重要線索。但確定出血的原因與部位需靠器械檢查。四、出血病因診斷 根據(jù)過去史、癥狀、體征，可為出血的病因提四、出血病因診斷（一）臨床、實驗室檢查有助于診斷消化性潰瘍的出血慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕急性糜爛出血性胃炎有服非甾體抗炎藥損害胃粘膜藥物史，應(yīng)激狀態(tài)，休克、外傷、腦血管病肝硬化、門脈高壓、食道胃底破裂出血病毒性肝炎、血吸蟲病、酗酒史、化驗肝功異常等胃癌中老年人，不規(guī)則上腹痛，厭食、消瘦四、出血病因診斷（一）臨床、實驗室檢查有助于診斷四、出血病因診斷（二）胃鏡檢查 首先方法：出血后2448h內(nèi)進行。判斷出血部位、病因、出血情況

11、、病變特征，確定出血是否停止。特別對血管異常病人在活動性出血時做急診內(nèi)鏡，陽性率高，同時進行內(nèi)鏡止血治療。 注意：急診胃鏡前需先糾正休克，補充血容量，輸血后再進行。四、出血病因診斷（二）胃鏡檢查四、出血病因診斷（三）X射線鋇餐檢查胃鏡檢查有禁忌癥病人，小腸病變。疑十二指腸降段以下小腸段病變出血停止數(shù)天后進行四、出血病因診斷（三）X射線鋇餐檢查四、出血病因診斷（四）其他檢查選擇性動脈造影放射性核素99m得標(biāo)記紅細胞掃描吞棉線試驗小腸鏡檢查膠囊內(nèi)鏡四、出血病因診斷（四）其他檢查五、預(yù)后估計8085出血病人經(jīng)治療后出血停止；1520持續(xù)、反復(fù)出血，出血并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。預(yù)后不良：高齡患者有嚴重心、肺、

12、肝、腎功能不全，腦血管病短期內(nèi)反復(fù)大出血特殊病因部位出血內(nèi)鏡下活動出血（動脈出血）五、預(yù)后估計8085出血病人經(jīng)治療后出血停止；【治療】病情急、變化快，嚴重者危及生命，積極搶救、分秒必爭，抗休克，迅速建立輸液通道，補充血容量，輸血應(yīng)放在首位。【治療】病情急、變化快，嚴重者危及生命，積極搶救、分秒必爭，一、一般急救措施休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血吸入引起窒息，吸氧，禁食。注意觀察生命體征變化，心率、血壓、呼吸、尿量、神智變化，觀察嘔血、黑糞情況。定期查Hb、RBC、BuN、中心靜脈壓測定一、一般急救措施休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血吸入引起窒息，二、積極補充血容量立即查血型、配血輸液，葡萄糖、

13、鹽水、血漿，輸血，右旋糖酐等輸血指征：失血性休克、血壓下降、心率快改變體位出現(xiàn)昏厥血紅蛋白降低，低于70g/l二、積極補充血容量立即查血型、配血三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血1、藥物止血血管加壓素：垂體后葉素，0.2n/min加入液體中靜滴。機制：使內(nèi)臟血管收縮，減少門脈血流量，降低門脈壓力副作用：劑量大，出現(xiàn)腹痛，血壓升高，心絞痛，心梗，冠心病禁用。三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血1、藥物止血硝酸甘油：0.6mg舌下含化，減少加壓素不良反應(yīng)，有降門脈壓力三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血三、止血措施（一）食管、胃

14、底靜脈曲張破裂出血1、藥物止血生長抑素：減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓力14肽天然生長抑素：思他寧，首劑250ug靜脈滴注，250ug/h持續(xù)靜脈滴注8肽生長抑素：奧曲肽，首劑100ug靜脈滴注，繼以2550ug/h持續(xù)靜脈滴注三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血2、氣囊壓迫止血三腔二囊止血：胃囊壓力：5070mmHg，食道囊壓力：3540mmHg注意：氣囊壓迫時間長導(dǎo)致粘膜糜爛，24h放氣觀察、再注氣缺點：病人痛苦大，注意并發(fā)癥，肺炎、窒息、心率失常，停用后可再出血。三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲

15、張破裂出血3、內(nèi)鏡治療硬化劑注入曲張靜脈皮圈套扎曲張靜脈三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血4、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)急癥手術(shù)擇期手術(shù)肝臟移植三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療非曲張靜脈上消化道出血（消化性潰瘍、胃粘膜病變等）三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療1、抑制胃酸分泌藥物H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁，6h一次；法莫替丁，12h一次。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑等，12h一次血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH6.0時，止血效果好；PH5.0時，凝血塊會迅速被消化。三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療2、內(nèi)鏡治療消化性潰瘍80經(jīng)治療出血停止內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)活動出血，進行內(nèi)鏡止血熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法、止血夾等三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治療3、手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科積極治療仍出血不止，危及生命老年人伴有幽門梗阻、穿孔、癌變?nèi)⒅寡胧ǘ┢渌∫蛩律舷莱鲅委熑⒅寡胧ǘ┢渌∫蛩律舷莱鲅委?、藥物止血止血