1、臨床醫學概論哮喘臨床醫學概論哮喘定 義是由多種細胞（如嗜酸性細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 2臨床醫學概論哮喘定 義是由多種細胞（如嗜酸性細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、哮喘的本質-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療3臨床醫學概論哮喘哮喘的本質-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特 征廣泛、多變的可逆性氣流受限。反復發作性（喘息 氣急 胸悶 咳嗽）癥狀常夜間或清晨發作可自

2、行緩解 或 經治療后緩解 氣道高反應相關4臨床醫學概論哮喘特 征廣泛、多變的可逆性氣流受限。4臨床醫學概論哮喘流行病學全球約有1.6億患者各國患病率1%13我國患病率14兒童發病率高于成人成人男女患病率大致相同5臨床醫學概論哮喘流行病學全球約有1.6億患者5臨床醫學概論哮喘由于哮喘和束手無策的醫生而死于維也納貝多芬1770-18276臨床醫學概論哮喘由于哮喘和束手無策的醫生而死于維也納貝多芬6臨床醫學概論哮喘鄧麗君19531995因哮喘急性發作病逝泰國7臨床醫學概論哮喘鄧麗君7臨床醫學概論哮喘美國田徑全能喬伊娜8臨床醫學概論哮喘美國田徑全能喬伊娜8臨床醫學概論哮喘美國女影星沙朗司通9臨床醫學概

3、論哮喘美國女影星沙朗司通9臨床醫學概論哮喘病 因多基因遺傳有關受環境因素和遺傳因素的雙重影響環境因素包括吸入物食物氣候妊娠感染藥物運動10臨床醫學概論哮喘病 因多基因遺傳有關吸入物感染10臨床醫學概論哮喘癥 狀發作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難咳嗽變異性哮喘運動性哮喘治療后或自行緩解11臨床醫學概論哮喘癥 狀發作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難11臨床醫體 檢胸部呈過度通氣狀態廣泛哮鳴音寂靜胸（silent chest）嚴重哮喘： 心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發紺12臨床醫學概論哮喘體 檢胸部呈過度通氣狀態12臨床醫學概論哮喘實驗室檢查血嗜酸性細胞增高痰涂片見較多嗜酸性細胞發作期FEV

4、1、FEV1/FVC、MMER、PEF均減少 支氣管擴張劑可好轉，緩解期可逐漸恢復嚴重發作PaO2降低，PaCO2正?；蚪档停魤A、呼酸或合并代酸X線：發作期過度通氣過敏原檢查，IgE13臨床醫學概論哮喘實驗室檢查血嗜酸性細胞增高13臨床醫學概論哮喘支氣管激發試驗 支氣管舒張試驗陽性PEF日內變異率或晝夜波動率20肺功能檢查14臨床醫學概論哮喘支氣管激發試驗 肺功能檢查14臨床醫學概論哮喘診 斷1.反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的

5、一項陽性（1）支氣管激發試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷15臨床醫學概論哮喘診 斷1.反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸哮喘的分期急性發作期非急性發作期（慢性持續期）16臨床醫學概論哮喘哮喘的分期16臨床醫學概論哮喘哮喘臨床控制無（或2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重Global Initiative for Asthma: Global Stra

6、tegy for Asthma Management and Prevention 200617臨床醫學概論哮喘哮喘臨床控制無（或2次/周）日間癥狀Global Init控制水平的分級18臨床醫學概論哮喘控制水平的分級18臨床醫學概論哮喘鑒別診斷左心衰竭引起的 喘息樣呼吸困難：基礎??；粉紅色泡沫樣痰；左心擴大、心率增快、奔馬率；肺淤血COPD:先咳后喘上氣道阻塞：喘鳴、吸氣性呼吸困難，進行性加重；變態反應性肺浸潤：變應原接觸史；常有發熱；多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影19臨床醫學概論哮喘鑒別診斷左心衰竭引起的 喘息樣呼吸困難：基礎病；粉紅色泡沫樣并發癥氣胸、縱隔氣腫肺不張慢支、肺氣腫支氣管

7、擴張間質性肺炎、肺纖維化肺心病20臨床醫學概論哮喘并發癥氣胸、縱隔氣腫20臨床醫學概論哮喘治 療脫離變應原藥物治療急性發作期的治療非急性發作期的治療哮喘的管理和教育21臨床醫學概論哮喘治 療脫離變應原21臨床醫學概論哮喘50-70年代對哮喘的認識-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主22臨床醫學概論哮喘50-70年代對哮喘的認識-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療目前認為哮喘的本質-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯合治療23臨床醫學概論哮喘目前認為哮喘的本質-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌

8、上皮肺泡臨床醫學概論哮喘培訓課件哮喘治療的藥物支氣管舒張藥2腎上腺受體激動劑：速效藥物是緩解哮喘急性發作的首選藥物茶堿類抗膽堿藥抗炎藥糖皮質激素：治療哮喘的首選藥物色苷酸鈉其它藥物酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯拮抗劑：扎魯司特、孟魯司特25臨床醫學概論哮喘哮喘治療的藥物支氣管舒張藥25臨床醫學概論哮喘急性發作期的治療（目的）盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發作防止并發癥26臨床醫學概論哮喘急性發作期的治療（目的）盡快緩解氣道阻塞26臨床醫學概論哮喘哮喘急性發作治療評估病情的嚴重程度治療：反復吸入2受體激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發作聯合應用其他支氣管

9、擴張劑和及時足量使用全身性激素和有效氧療。27臨床醫學概論哮喘哮喘急性發作治療評估病情的嚴重程度27臨床醫學概論哮喘表3 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常

10、有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規則無，提示呼吸肌疲勞降低 28臨床醫學概論哮喘表3 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度急性發作治療輕度和部分中度急性發作的患者： 重復吸入速效2受體激動劑，在第l小時每20 min吸入24噴。尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應口服激素(潑尼松龍o51 mkg或等效劑量的其他激素).29臨床醫學概論哮喘急性發作治療輕度和部分中度急性發作的患者：29臨床醫學概論哮中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，推薦用法：潑尼松龍每日3050 mg或等效的其他激

11、素。嚴重的急性發作患者或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲潑尼龍80160 mg，或氫化可的松4001000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。30臨床醫學概論哮喘中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，30臨床醫學概論哮喘重度和危重哮喘急性發作患者經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC0245 mm Hg(1 mm Hg=0133kPa)等?？上炔捎媒洷?面)罩無創機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。31臨床醫學概論哮喘重度和危重哮喘急性發作患者

12、經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能 非急性發作期的治療吸入糖皮質激素是治療的基礎32臨床醫學概論哮喘32臨床醫學概論哮喘長期控制治療方案33臨床醫學概論哮喘長期控制治療方案33臨床醫學概論哮喘34臨床醫學概論哮喘34臨床醫學概論哮喘哮喘長期管理的循環模式圖 監測并維持哮喘控制評估哮喘控制治療并達到哮喘控制35臨床醫學概論哮喘哮喘長期管理的循環模式圖監測并維持哮喘控制評估哮喘控制治療并思考題名詞解釋：1、咯血2、三凹征3、上腔靜脈阻塞綜合征問答題1、呼吸困難的病因學分類并各舉1例。2、如何預防慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？3、哮喘的臨床特征有哪些？關鍵點1、氣短或呼吸困難 是的標志性癥狀 2、慢性支氣管炎的診斷標準：咳、痰、或伴喘息每年發病持續3個月，連續兩年或以上，并排除其他心肺疾病。3、肺功能檢查是診斷的金標準4、吸煙是COPD的主要病因5、速效2腎上腺受體激動劑是緩解哮喘急性發作的首選藥物6、糖皮質激素是治療/控制哮喘的首選藥物36臨床醫學概