1、體外循環手術圍術期急癥處置原則體外循環手術圍術期急癥處置原則 先心病手術的新方法、新技術 低體重新生兒 體外循環相關的并發癥 未成熟心肌和臟器系統病理生理學 分期術后殘存的缺損或新的血流動力學問題 心肺互交影響問題等挑戰：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-092挑戰：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-092缺氧發作的急診處理體外循環手術圍術期急癥處置原則2006-033缺氧發作的急診處理體外循環手術圍術期急癥處置原則2006-0缺氧發作的急診處理 缺氧發作的急診治療 前列腺素E1（PGE1)維持動脈導管開放 急診導管介入治療 體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-094缺氧發作的

2、急診處理 缺氧發作的急診治療體外循環手術圍術期急缺氧發作的急診治療 發作機制：右室流出道痙攣、肺動脈血流減少、右 室壓左室壓，右向左分流增加，未氧合 血進入主動脈，低氧血癥與酸中毒加重誘發因素：情緒激動、酸中毒、貧血、右室流出道 受剌激臨床表現：紫紺加重、呼吸困難、雜音減輕、意識 喪失、心跳驟停體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-095缺氧發作的急診治療 發作機制：右室流出道痙攣、肺動脈血流減少缺氧發作的急診治療內科治療供氧：氣管插管、呼吸支持胸膝臥位：解除流出道痙攣：嗎啡0.10.2mg/kg (ih or iv) 受體阻滯劑：心得安 0.05 0.1mg/kg (vd) 增加體動脈阻力

3、：新福林：0.050.1mg/kg (iv) 25g/kg/min (vd) 糾正酸中毒：糾正貧血：對紫紺型貧血病兒：使血紅蛋白15克體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-096缺氧發作的急診治療內科治療供氧：氣管插管、呼吸支持體外循環缺氧發作的急診治療 PGE1維持動脈導管開放 適應癥：依賴動脈導管生存者 劑 量：0.050.1g/kg/min 標 志：SaO2：上升15%20% 病兒臉色轉紅、缺氧改善、酸中毒糾正 雜音轉響亮 藥物副反應：發熱、 呼吸暫停、 外周血管擴張 心動過緩 、 心動過速 監 測：呼吸、心率、體溫、血壓變化體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-097缺氧發作的急診

4、治療 PGE1維持動脈導管開放 適應癥：依缺氧發作的急診治療急診導管介入治療 房間隔造口術 球囊擴張房間隔造口術 體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-098缺氧發作的急診治療急診導管介入治療體外循環手術圍術期急癥處心力衰竭的控制體外循環手術圍術期急癥處置原則2006-039心力衰竭的控制體外循環手術圍術期急癥處置原則2006-039心力衰竭的控制機制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰 盡管CO增加，由于大量血進入肺循環，左室前向性血 流仍不足, 為代償體循環血流的減少，SVR增高，動脈 壓維持不變臨床特點：心儲備力下降呼吸、心率加快，喂養困難 交感神經過度興奮面色蒼白、明顯多汗 反復

5、呼吸道感染肺炎、肺功能不全 生長發育障礙身高與體重不相匹配程度：取決于L-R分流量，而分流量 取決于缺損的部位、大 小，壓差和Rp/Rs體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0910心力衰竭的控制機制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰體心力衰竭的控制_藥物對左向右分流充血性心衰的嬰幼兒洋地黃制劑：嬰兒的洋地黃分布容積大 不易中毒 治療充血性心衰首選藥物利尿劑：有效減輕容量負荷，為常規用藥腎上腺素能藥物：用于重癥心衰 對洋地黃反應不良者體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0911心力衰竭的控制_藥物對左向右分流充血性心衰的嬰幼兒體外循環手心力衰竭的控制_藥物磷酸二酯酶的抑制劑：氨力農

6、、米力農 特點：強心但不增加心肌耗氧，改善心肌收縮及舒 張功能，降低PVR和SVR 效應：分流量大的VSD：擴張體循環作用肺循環 PH：擴張肺循環作用體循環 心衰時應用效果不一 目的：減少分流，改善心肺功能以及阻止血管重構體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0912心力衰竭的控制_藥物磷酸二酯酶的抑制劑：氨力農、米力農體外心力衰竭的控制_藥物腎素血管緊張素轉化酶抑制劑：巰甲丙普酸 特點：體循環阻力降低 肺循環阻力增高 Qp/Qs降低35， 從而減少左向右分流 改善血流動力學糾正貧血： 對處于生理性貧血階段的小嬰兒，糾正貧血提高紅血球比積、升高Rp/Rs而減少左向右分流，控制心衰體外循環手術

7、圍術期急癥處置原則2007-0913心力衰竭的控制_藥物腎素血管緊張素轉化酶抑制劑：巰甲丙普酸心力衰竭的控制_氧療必要性：肺炎心衰伴低氧血癥的重危病兒副作用：PVR對PaO2非常敏感，吸入高濃度氧可能 致PVR下降而增加L-R分流術前病兒氣管插管指征為： 出生即嚴重紫紺 循環功能差的復雜先心病 缺氧發作，短時不能改善者 心衰伴呼吸困難者 嚴重肺部感染 其它原因所致呼吸衰竭體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0914心力衰竭的控制_氧療必要性：肺炎心衰伴低氧血癥的重危病兒體外心力衰竭的控制_氧療氧氣吸入：禁止高濃度吸氧的病種 依賴動脈導管開放維持肺循環血流者： 絕不能吸入高濃度氧，高氧促使導

8、管收縮，減少肺血流量而無助于改善缺氧 左心發育不良綜合征病兒： 其肺動脈平滑肌對吸入氧的濃度和動脈pH特別敏感，過高的氧濃度使PVR降低，體、肺循環平衡遭到破壞，出現嚴重代謝性酸中毒。這種疾病應用呼吸機時氧濃度為21%體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0915心力衰竭的控制_氧療氧氣吸入：禁止高濃度吸氧的病種體外循環手心力衰竭的控制_特殊氣體 對極重危病兒，術前應用特殊氣體： 一氧化氮（NO） 二氧化碳（CO2） 調節體、肺血流量 阻力 壓力，極其重要 達到病理平衡 是左心發育不良綜合征病兒 生存的基本條件體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0916心力衰竭的控制_特殊氣體 對極重危

9、病兒，術前應用特殊氣心力衰竭的控制_特殊氣體NO吸入：適應癥：持續性胎兒循環 PVR增高的肺動脈高壓危象者目的：降低肺血管阻力和壓力 改善低氧和高碳酸血癥 穩定心功能劑量：5-60ppm開始體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0917心力衰竭的控制_特殊氣體NO吸入：體外循環手術圍術期急癥處置心力衰竭的控制_特殊氣體CO2吸入：適應癥：左心發育不良綜合征病兒目的：利用O2和CO2吸入，調節體肺平衡 維持血流動力學穩定劑量：輕度呼吸性酸中毒 （PCO2: 50 - 55mmHg）體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0918心力衰竭的控制_特殊氣體CO2吸入：體外循環手術圍術期急癥處心力衰

10、竭的控制 吲哚美辛： 關閉早產兒動脈導管，減緩充血性心衰 機制：早產兒動脈導管肌纖維少 且胎齡愈小，動脈導管對PGE1 反應愈強 吲哚美辛抑制PGE合酶，降低血PGE水平 指征：早產兒動脈導管未閉有明顯左向右分流 影響因素：給藥途徑 給藥時的年齡180/min） 降至 中速JET （心室率35 紫紺姑息手術病兒紅細胞壓積需維持45左右 新生兒為40體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0945補液與容量 擴容物質：體外循環手術圍術期急癥處置原則20體外循環手術圍術期急癥處置原則培訓課件補液與容量利尿治療需經常評估：液體限制或過于積極利尿可導致代謝紊亂及營養不足低氯、低鉀、代謝性堿中毒可繼發于

11、呼吸性酸中毒，這是應用大劑量利尿劑的常見并發癥，可引起撤機延遲體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0947補液與容量利尿治療需經常評估：體外循環手術圍術期急癥處置原則電解質 鉀離子：低血鉀：心肌細胞膜對鉀離子的通透性降低，靜息電位減小，心臟興奮性、自律性增高，易形成異位節律高血鉀使細胞膜內外鉀離子濃度差縮小，靜息電位降低，鈉離子內流梯度不足，動作電位0相上升速度和幅度降低，致傳導變慢或消失，造成房內、室內和房室傳導阻滯，興奮性受抑制而心臟停搏體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0948電解質 鉀離子：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-鉀離子：術后低血鉀原因： 體外循環血液稀釋的晶

12、體液和堿性溶液促使鉀離子向細胞內轉移 術畢大量排尿 過度通氣， 滴注高滲葡萄糖液 腎上腺皮質激素 體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0949鉀離子：術后低血鉀原因：體外循環手術圍術期急癥處置原則200鉀離子血鉀6mmolL，高血鉀原因：補鉀過量或過快 紅細胞大量破壞 輸入大量庫血 少尿、腎功能衰竭等處理：利尿 補鈣 高糖+胰島素體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0950鉀離子血鉀3.5mmolL，可快速補鉀：體外循環手術圍術鈉離子低鈉血癥：慢性心力衰竭和腎功能不全的病兒臨床表現：嗜睡、乏力、表情淡漠、凹陷性水腫等處理：血鈉在125-130mmolL時不需處理，待水腫消失 血鈉可恢復

13、 血鈉120mmolL伴有神經系統癥狀和血壓下降 需輸注含鈉溶液或高滲鹽水高鈉血癥：原因：血液濃縮 輸入大量碳酸氫鈉 新生兒置開放暖箱中，不顯性脫水糾正的方法：補充5葡萄糖液和多喂水體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0951鈉離子低鈉血癥：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-09鈣離子低鈣原因： 體外循環血液稀釋使血漿鈣離子濃度下降 術中大量輸血，枸櫞酸與鈣結合形成枸櫞酸鈣 呼吸性或代謝性堿中毒 心、腎功能不全 利尿表現：手足抽搐、喉痙攣、腱反射亢進； 心電圖示S-T段延長、Q-T間期延長 心肌收縮力降低低鈣治療：每次10mgkg 每輸入100ml庫血補充5氯化鈣l ml 體外循環手

14、術圍術期急癥處置原則2007-0952鈣離子低鈣體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0952鎂離子功能：維持心肌細胞膜、神經-肌肉及神經系統穩定性 鎂抑制平滑肌鈣內流，血管強力擴張劑正常：0.75-1.0mmol/L小嬰兒術后低鎂血癥較常見,術后早期心律失常（交界異位性心運過速）與低鎂血癥有關體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0953鎂離子功能：維持心肌細胞膜、神經-肌肉及神經系統穩定性體外循鎂離子低鎂原因： 術前有充血性心力衰竭、厭食 體外循環預充液中ACD血中的枸櫞酸結合鎂離子 血液稀釋使鎂向細胞內轉移 術后應用強利尿劑 腎上腺皮質激素促進腎臟排鎂作用 兒茶酚胺類藥物引起血清鎂降

15、低 其他電解質紊亂的影響，常與低鈣、低鉀血癥相并存體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0954鎂離子低鎂原因：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-09鎂離子臨床表現： 煩躁不安、心動過速 心電圖有QRS波群増寬、Q-T間期延長、S-T段壓低、T波改變 室上性、室性心律失常體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0955鎂離子臨床表現：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-09鎂離子低鎂的治療： 對低鎂引起的心律失常，常規抗心律失常藥物往往無效，須靜脈內滴注鎂溶液 硫酸鎂0.1-0.3mmolkg (50硫酸鎂0.1-0.15mlkg) 門冬氨酸鉀鎂(每10ml含鎂1.39mmol)5

16、-10ml，加入250-500ml補液中緩慢滴注體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0956鎂離子低鎂的治療：體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0營 養一般營養：禁食（24h） 麻醉、鎮靜、肌松藥物影響，胃腸道功能出現不同程度障礙進食： 循環平穩 氣管插管拔除6 h以上 腸蠕動恢復，開始進食流質和軟食 主動脈縮窄病例：術后須在控制高血壓和腸鳴音恢復后方可進食宜少吃多餐，避免進食過多加重心臟負擔和影響呼吸熱量要求：新生兒：100-120cal(kgd) 嬰兒：80-100cal(kgd) 兒童：70-80cal(kgd)體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0957營 養一般營養：禁食（24h）體外循環手術圍術期急癥處置原則營 養鼻胃管營養：胃管: 8-10F (新生兒6F)時間: 嬰兒每隔3 h一次，兒童間每4-5 h一次質量: 牛奶或高熱量流質 從低濃度少量開始，逐步增至設定量監測: 血電解質、血糖、血尿素氮和體重體外循環手術圍術期急癥處置原則2007-0958營 養鼻胃管營養：胃管: 8-10F (新生兒6F)體外循環營 養靜