1、護 理 體 格 檢 查1醫療學識護 理 體 格 檢 查1醫療學識課程內容護理體檢前準備護理體檢的內容護理體檢后護理有關要求2醫療學識課程內容護理體檢前準備2醫療學識 定 義 護理體格檢查 是護理人員運用自已的感官或借助于傳統的檢查器具來了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關健康的正確資料。 3醫療學識 定 義 護理體格檢查3醫療學識體檢注意事項1.檢查者應關心和體貼病人并做到儀表端莊、舉止大方、態度和藹、操作輕柔。 2.檢查應細致、準確、全面而又重點突出，操作要規范。 3.檢查時依次暴露被檢部位，一般先檢查一般狀況，然后頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門和外生殖器、

2、神經系統，按一定順序進行，以避免不必要的重復或遺漏。 4.體檢時應把重點放在視診及與護理診斷有關的內容上。 5.如遇危重病人，應重點檢查，立即配合搶救，待病情好轉后再做補充檢查。此外，應根據病情變化隨時復查，及時發現新的體征，以修正或補充護理診斷及護理計劃。4醫療學識體檢注意事項1.檢查者應關心和體貼病人并做到儀表端莊、舉止大基本方法： 視診： 指用視覺來觀察病人全身或局部病變特征的檢查方法。視診能觀察全身一般狀態及局部特征。視診是護士觀察病情的一種基本和重要的方法，可獲得重要的病情資料。視診尤其應在適宜的自然光線下進行，燈光下不易辨別黃疸、輕度發紺和皮疹。 觸診： 指通過手的觸覺來判斷病人某

3、些器官或組織物理特征的檢查方法，可以彌補視診的不足。觸診適用于全身各部，尤以腹部檢查更為重要。 叩診： 指用手指叩擊病人體表某部使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點判斷被檢查部位的臟器有無異常的叩診方法。叩擊人體時產生的音響稱叩診音，分為清音、濁音、實音、鼓音、過清音5種。 聽診： 直接用耳或借助聽診器聽取人體內器官或組織發出的微弱聲音，以判斷正常與否的檢查方法。在診斷心、肺疾病中尤其重要。聽診尤其應注意環境安靜、溫暖、避風及采取適當的體位。另外，應正確使用聽診器。 嗅診： 指以嗅覺感受病人體表、呼氣、尿、糞、痰等發出的異常氣味，以判斷其與疾病關系的檢查方法。如呼氣帶刺激性蒜味常見于有機磷

4、中毒，爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，腥臭味見于肝性腦病。嗅診時檢查者應用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的性質。5醫療學識基本方法： 視診： 指用視覺來觀察病人全身或局部病變特一、護理體檢前準備1. 用品準備 治療盤內，放置已消毒的血壓計、體溫計、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、軟皮尺、消毒棉簽、清潔玻璃片、彎盤、記錄用紙、筆等。此外，需準備體重秤、身高測量儀。2. 環境準備 檢查環境應安靜、溫暖，有適宜的光線，必要時用屏風遮擋和有第三者陪伴在場。3.被檢者準備 檢查前向被檢者做好解釋工作，如檢查的部位、檢查的方法、檢查的目的，以免引起被檢者驚恐不安。讓被檢者舒

5、適地平臥于床上，適當被蓋。6醫療學識一、護理體檢前準備1. 用品準備 治療盤內，放置已消毒的血二、護理體檢內容7醫療學識二、護理體檢內容7醫療學識1.生命體征的檢查：體溫、 脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37.3。高于正常見于感染、創傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴重營養不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態下脈率60-100次/分。正常脈律跳動均勻規則，間隔時間相等，每搏強弱相同，動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。呼吸：正常成人安靜狀態下呼吸頻率為16-20次/分，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性

6、及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態下收縮壓為90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg。8醫療學識1.生命體征的檢查：體溫、 脈搏、呼吸、血壓。8醫療學識2.體形：勻稱型、瘦長型、矮胖型3.營養狀況：營養狀態是根據病人的皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉發育等情況進行綜合判斷。臨床上將營養狀態分為良好、不良2個等級。4.意識狀態：嗜睡、意識模糊、譫忘、昏睡、昏迷 5. 面容與表情：急性、慢性、病危面容 、二尖瓣面容 、甲狀腺功能亢進面容 、滿月面容、肢端肥大癥面容等面容。 甲亢面容滿月臉二尖瓣面容9醫療學識2.體形：勻稱型、瘦長型、矮胖型 甲亢

7、面容滿月臉二尖瓣面容9滿月面容肝病面容 肢端肥大癥面容10醫療學識滿月面容肝病面容 肢端肥大癥面容10醫療學識11醫療學識11醫療學識黃染皮膚發熱面容發紺面容12醫療學識黃染皮膚發熱面容發紺面容12醫療學識體位：自主體位：身體活動自如，不受限制 被動體位：不能自已調整或變換身體位置 強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位步態：蹣跚步態于佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不良或先天性雙側髖關節脫位等。 醉酒步態 見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調步態 見于脊髓癆慌張步態 見于震顫麻痹跨閾步態 見于腓總神經麻痹剪刀步態 見于腦性癱瘓及截癱間歇性跛行 見于高血壓、動脈硬化13醫療學識體位：自主體

8、位：身體活動自如，不受限制13醫療學識2、皮膚及粘膜檢查 1)顏色 2）皮疹 3）皮下出血 4）蜘蛛痣 5）彈性 6）濕度與溫度7）水腫 8)皮膚、黏膜破損與潰瘍 1.口唇、口腔粘膜 2.壓瘡 14醫療學識2、皮膚及粘膜檢查 1)顏色 14醫療學識皮膚瘀點蜘蛛痣肝掌皮下水腫靜脈曲張15醫療學識皮膚瘀點蜘蛛痣肝掌皮下水腫靜脈曲張15醫療學識口腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3

9、度：1度不超過咽腭弓；2度超過咽腭弓；3度達到或超過咽后壁中線。16醫療學識口腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；腫大分3度：1度 眼眼瞼：有無浮腫；結膜：有無充血、蒼白、出血點；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對光反射（包括直接對光反射和間接對光反射）。正常：3-4mm 3、頭面部17醫療學識3、頭面部17醫療學識4、淺表淋巴結檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢查。檢查順序：耳前耳后枕部頜下刻下頸前頸后鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩等。注意：淋巴結的數目、大小、質地、活動度、局部有無粘連418醫療學識4、淺表淋巴結檢查檢查方法

10、：視診、觸診（示、中、環三指并攏，淋巴結檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上19醫療學識淋巴結檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上19醫療學識淋巴結檢查方法腹股溝頸前頦下滑車上20醫療學識淋巴結檢查方法腹股溝頸前頦下滑車上20醫療學識淋巴結檢查方法腋窩腋窩枕骨下回上頁21醫療學識淋巴結檢查方法腋窩腋窩枕骨下回上頁21醫療學識頸部：頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。22醫療學識頸部：頸部的外形與運動，頸部血管（包22醫療學識 觸摸胸部常用骨性標志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側大致對稱，成人胸廓前

11、后徑較左右徑短，兩者的比例約為（11.5）。5、胸部23醫療學識 觸摸胸部常用骨性標志：胸骨角、腹上角、肩24醫療學識24醫療學識 肺和胸膜 視診呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不同程度同時存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度25醫療學識 肺和胸膜 25醫療學識 觸診 語音震顫。 檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側緣置于兩側胸壁的對稱部位，囑患者用同等的強度重復發出“yi”的長音，自上而下，先前胸后背部比較兩側相應部位語音震顫的異同

12、。注意有無增減或減弱。 叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對比。 聽診 聽診內容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音； 聽診順序：自上而下，從前胸到側胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進行對比。26醫療學識 觸診 語音震顫。26醫療學識 視診（1）心前區外形，心尖搏動：正常心尖搏動，異常心尖搏動；（2）有無頸靜脈怒張，頸靜脈搏動，足背靜脈搏動；（3）心外表現：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導管術后，要檢查穿刺部位：有無紅、腫、疼痛、熱等。6、心血管系統檢查27醫療學識 視診6、心血管系統檢查27醫療學識 聽診（1）聽診部位、方法（2）聽診

13、的內容（匯報心率） 聽診順序 從心尖區開始至肺動脈瓣區，再依次為主動脈瓣區、主動脈第二聽診區和三尖瓣區。（聽診15秒） 心臟聽診內容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。28醫療學識 聽診（1）聽診部位、方法（2）聽診的內容（匯報心率心臟瓣膜聽診區二尖瓣區M：正常位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。肺動脈瓣區P：在胸骨左緣第2肋間。 主動脈瓣區A：在胸骨右緣第2肋間 。主動脈瓣第二聽診區E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區T：在胸骨下端左緣或右緣。29醫療學識心臟瓣膜聽診區二尖瓣區M：正常位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨 血管 視診 肝頸靜脈回流征：當右心功能不全或心包積液、心包縮窄

14、時，壓迫患者右上腹腫大的肝臟，可見頸靜脈更加充盈，稱之。毛細血管搏動征：用手指輕壓評估對象指甲末端或玻片輕壓評估對象口唇粘膜，可發現局部有隨心動周期發生有規律的紅白交替現象，稱之。見于主動脈瓣關閉不全。30醫療學識 血管 30醫療學識 聽診(周圍血管征)槍擊音：將聽診器胸件放在外周較大動脈（股動脈）表面，聽到與心跳一致短促如射槍的聲音，稱之。見于主動脈瓣關閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽診器胸件適當加壓，可在股動脈或肱動脈處聽到收縮期和舒張期雙吹風樣雜音，稱之.見于主動脈瓣關閉不全。31醫療學識 聽診(周圍血管征)31醫療學識腹部分區（九分法）一般用九分法，以兩條垂直線和兩條水平

15、線將腹部分成九個區，上水平線又稱肋 線，為兩側肋 緣最低點（相當于第十肋骨）的連線；下水平線又稱髂棘線，為兩側髂前上棘的連線；左、右兩條垂直是在左右髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線 7、消化道系統檢查32醫療學識腹部分區（九分法）7、消化道系統檢查32醫療學識 視診 腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向33醫療學識 視診 腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波 聽診 腸鳴音（聽半分種，匯報每分種 腸鳴音的次數） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/ 每分鐘以上，但音調不特

16、別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻） 叩診 腹部叩診音、移動性濁音、肝區叩擊痛、腎區叩擊痛。 移動性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向對象左側叩診濁音時，板指固定不動，讓評估對象右側臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動性濁音；同樣方法，叩診左側。34醫療學識 聽診 腸鳴音（聽半分種，匯報每分種 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計肝下緣的下方，4指并攏，掌指關節伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側與肋緣平行

17、，與患者的呼吸運動緊密配合進行觸診。患者深呼吸時，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復進行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。35醫療學識 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸擴張，以增加膈肌下移的幅度，進而使吸氣時下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法36醫療學識 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時將左手手掌置于患者8、神經系統檢查 感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度

18、及觸覺。2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺，如關節覺。37醫療學識8、神經系統檢查 感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮運動功能檢查：有無運動失調、平衡功能。 1） 隨意運動與肌力：有無偏癱、截癱、運動 障礙面癱等。 肌力：05級 0級：完全癱瘓 級：僅見肌肉收縮，無肢體運動 級：肢體可平行移動，但不能抬起 級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱 級：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態下的肌肉緊張度。 3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動 4）共濟失調：指鼻試驗、指指試驗等38醫療學識運動功能檢查：有無運動失調、平衡功能。 38醫療學識神經反射

19、檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應稱為淺反射。 角膜反射：檢查時囑被檢查者向內上方注視，檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。 39醫療學識神經反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥39醫療學神經反射檢查：淺反射淺反射1 角膜反射2 腹壁反射3 提睪反射（L12）4 跖反射（S 1.2）5 肛門反射（骶 4.5）T78T910T111240醫療學識神經反射檢查：淺反射淺反射T7840醫療學識2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸