1、第八章 感染性疾病南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 吳升華兒童感染性疾病1第八章 感染性疾病南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 吳升華兒流行性腮腺炎epidemic parotitis定義：流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的以腮腺腫痛為特征的急性全身性感染性疾病。特征：腮腺非化膿性腫大、疼痛。 可侵及全身其他腺體、器官。病因：腮腺炎病毒副粘病毒科，RNA病毒存在部位病人唾液、血、尿、腦脊液兒童感染性疾病2流行性腮腺炎epidemic parotitis定義：流流行病學(xué)傳染源： 1.病人：多發(fā)年齡59歲，潛伏期1222天，傳染性前1后3(腮腺腫大前1天，消腫后3天) 2.隱性感染者。傳播途徑：呼吸道，消化道，接觸傳

2、播。人群易感性：普遍易感，終身免疫。95%人血清中腮腺炎病毒抗體(+)，孕婦抗體通過胎盤，使嬰兒不患病。接種腮腺炎疫苗后7.4%仍可患病。流行特征：冬春季多見，學(xué)校中流行。兒童感染性疾病3流行病學(xué)傳染源：兒童感染性疾病3兒童感染性疾病4兒童感染性疾病4病理學(xué) 腮腺：非化膿性炎癥水腫、浸潤、滲出、壞死 阻塞腺管淀粉酶排出血淀粉酶尿淀粉酶 胰腺、睪丸、卵巢： 與腮腺相似。兒童感染性疾病5病理學(xué) 腮腺：非化膿性炎癥水腫、浸潤、滲出、壞死 阻塞臨床表現(xiàn)前驅(qū)表現(xiàn)：中低度發(fā)熱(38)或不發(fā)熱，頭痛、厭食、肌痛等。腮腺腫痛： 時(shí)間：持續(xù)710天，一側(cè)腫痛 2 3天后對側(cè)腫痛。病程712天。 部位：以耳垂為中

3、心,向周圍擴(kuò)大。 性質(zhì)：邊緣不清，觸之有彈性、觸痛及熱感，無波動，皮膚不紅，張口咀嚼、吃酸性食物時(shí)疼痛加重。 檢查：腮腺導(dǎo)管開口紅腫，同側(cè)咽、軟腭可腫脹。可觸及腫大的頜下腺、舌下腺。兒童感染性疾病6臨床表現(xiàn)前驅(qū)表現(xiàn)：中低度發(fā)熱(38)或不發(fā)熱，頭痛、厭食并發(fā)癥并發(fā)癥腦膜腦炎睪丸炎卵巢炎胰腺炎心肌炎乳腺炎兒童感染性疾病7并發(fā)癥并發(fā)癥腦膜腦炎睪丸炎卵巢炎胰腺炎心肌炎乳腺炎兒童感染性 (一)腦膜腦炎：發(fā)病：1.病毒直接感染腦炎與腮腺腫痛 同時(shí)發(fā)生或在腮腺腫痛前6天內(nèi)。 2.感染后腦炎伴脫髓鞘病變腦炎在腮腺腫痛后10天左右發(fā)生。發(fā)生率：65%腮腺炎病人有腦脊液異常，有癥狀者0.38.2%。癥狀：發(fā)熱，

4、頭痛，嘔吐，頸背肌痛，頸強(qiáng)直，淡漠，嗜睡。腦脊液：細(xì)胞數(shù)(500)，淋巴細(xì)胞為主，蛋白正常或稍高，糖及氯化物正常。病程：310天，預(yù)后良好。兒童感染性疾病8 (一)腦膜腦炎：兒童感染性疾病8(二)睪丸炎：發(fā)生率：12歲以上男性患兒中為1435%。時(shí)間：在腮腺腫大12周內(nèi)發(fā)生，4天左右緩解，睪丸硬而變小。癥狀：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，嘔吐，下腹痛，患側(cè)睪丸腫痛、觸痛、皮膚水腫發(fā)紅。預(yù)后：多為單側(cè)病變，不影響生育力。(三)卵巢炎：發(fā)生率： 12歲以上女性患兒中為7%。時(shí)間：在腮腺腫大37天發(fā)生，4天左右緩解。癥狀：發(fā)熱，嘔吐，下腹痛及壓痛，B超檢查卵巢腫大。預(yù)后：不影響生育力。兒童感染性疾病9(二)睪丸

5、炎：兒童感染性疾病9(四)胰腺炎： 發(fā)生率：多為亞臨床型，5%有典型表現(xiàn)。 癥狀：上腹痛、壓痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)，嘔吐， 上腹部可捫及腫大的胰腺。 病程：37天。(五)心肌炎： 發(fā)生率：515%患兒有ECG異常。 癥狀：心前區(qū)痛，疲乏，面色蒼白，心動 過緩，ST-T改變，P-R間期延長。(六)其他：甲狀腺炎，乳腺炎，腎炎等。兒童感染性疾病10(四)胰腺炎：兒童感染性疾病10實(shí)驗(yàn)室檢查1.血淀粉酶：正常40180蘇氏單位/dl，腮腺炎時(shí)升高但500，并且血脂肪酶1.5單位/dl。2.尿淀粉酶：正常1000。3.病毒抗體：抗S抗體先升高，有診斷意義；抗V抗體在發(fā)病24周才升高。4.病毒分離：從唾液、腦脊

6、液、血、尿中可分離出病毒，或RT-PCR(+) 。5.血常規(guī)：WBC正常，淋巴細(xì)胞可有異淋。兒童感染性疾病11實(shí)驗(yàn)室檢查1.血淀粉酶：正常40180蘇氏單位/dl，腮腺診斷：流行史+接觸史+腮腺腫痛 鑒別診斷1.化膿性腮腺炎：多由金葡菌引起。高熱，腮腺腫痛，界線清，波動感，壓腮腺時(shí)導(dǎo)管中有膿汁，血WBC。2.其他病毒性腮腺炎：流感病毒、CMV等。多次患腮腺炎，無接觸史，可病毒分離。3.頸、頜下淋巴結(jié)炎：腮腺炎病人可先有頜下腺或舌下腺腫大，此時(shí)應(yīng)與頸、頜下淋巴結(jié)炎區(qū)別。舌下腺位于頜下正中，易于識別。兒童感染性疾病12診斷：流行史+接觸史+腮腺腫痛 鑒別 頜下腺腫大 頜下淋巴結(jié)炎 腫塊邊緣 不清

7、清楚 外周 半圓或半橢圓 球、團(tuán)塊狀 質(zhì)地 軟 較硬 活動度 不能活動 可活動 個(gè)數(shù) 單個(gè) 單個(gè)多個(gè)融合 位置 深 淺 伴感染 無 咽、扁桃體、牙齦感染 血WBC 正常 升高兒童感染性疾病13兒童感染性疾治療：自限性疾病，對癥處理(一)飲食：軟食、半流，避免硬、酸、辣、酒，以免疼痛加重。(二)局部治療：可外敷：青黛散、金黃散、季 德勝蛇藥片。民間：仙人掌去皮搗爛外敷，消腫止痛，基層醫(yī)院可試用。(三)抗病毒治療： 1.病毒唑：一般不用，并發(fā)腦炎時(shí)可靜滴。 2.潘生丁：口服有效。干擾素：療效不定。 3.中藥：板蘭根、大青葉等，療效不定。兒童感染性疾病14治療：自限性疾病，對癥處理(一)飲食：軟食、

8、半流，避免硬、酸(四)對癥處理： 高熱退熱 睪丸炎冰敷+睪丸托 胰腺炎抑肽酶+生長抑素+654-2 嘔吐補(bǔ)充電解質(zhì) 腦膜腦炎脫水+激素 心肌炎VC+能量合劑(五)預(yù)防 1.隔離病人：消腫后3天，接觸者檢疫3周。 2.主動免疫：生后14月麻、風(fēng)、腮三聯(lián)疫苗(MMR) ，48年保護(hù)率97%。 3.被動免疫：腮腺炎丙球。兒童感染性疾病15(四)對癥處理：兒童感染性疾病15麻 疹 (measles)定義：麻疹是由麻疹病毒引起的以麻疹粘膜斑及全身斑丘疹為特征的急性呼吸道傳染病。特征：發(fā)熱，結(jié)膜炎，上呼吸道炎，麻疹粘膜斑(Koplik斑)，全身斑丘疹，疹退后糠麩樣脫皮，并有棕色色素沉著。病因： 麻疹病毒：

9、副粘病毒科，RNA病毒。 病毒結(jié)構(gòu)蛋白：H、F、M、N、P、L。 存在部位：病人口、咽、鼻分泌物、血、尿。 抵抗力：在室溫中存活23小時(shí)，對熱敏感。兒童感染性疾病16麻 疹 (measles)定義：麻疹是由麻疹病毒引起的以流行病學(xué)傳染源：病人，潛伏期末出疹后5天有傳染性。傳播途徑：呼吸道傳播。人群易感性：未接種過疫苗或免疫失敗、未患過麻疹的人易感，以15歲兒童多見、青少年也可有。6月嬰兒有母傳抗體，患病少。易感孕婦麻疹先天性麻疹。流行特征：廣泛接種疫苗后，發(fā)病顯著減少。隱性感染率45.1%。隱性感染：輕型麻疹：典型麻疹=3：2：1。兒童感染性疾病17流行病學(xué)傳染源：病人，潛伏期末出疹后5天有傳

10、染性。兒童感麻疹發(fā)病機(jī)制兒童感染性疾病18麻疹發(fā)病機(jī)制兒童感染性疾病18基本病變淋巴組織增生+多核巨細(xì)胞主要病變部位網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)+呼吸系統(tǒng)皮疹粘膜漿液性炎（漿液性滲出+炎癥細(xì)胞浸潤）肺部間質(zhì)性肺炎SSPE早期輕度腦膜炎；后期全腦炎（神經(jīng)細(xì)胞破壞+膠質(zhì)細(xì)胞增生）；電鏡下 神經(jīng)元、星狀細(xì)胞核內(nèi)可見管狀包涵體病理學(xué)兒童感染性疾病19基本病變淋巴組織增生+多核巨細(xì)胞病理學(xué)兒童感染性疾病19(一)典型麻疹 1.潛伏期：1014天，可低熱。 2.前驅(qū)期：34天，上呼吸道感染癥狀。 發(fā)熱；卡他癥狀：流涕、流淚、結(jié)膜炎，咳嗽，咽部充血，Stimson線。 Koplik斑：發(fā)疹前2448h，下磨牙的頰粘膜上直徑

11、1mm小白點(diǎn)，周圍紅暈。 非特異癥狀：全身不適，食欲腹瀉，嘔吐，高熱時(shí)嗜睡、譫妄。臨床表現(xiàn)兒童感染性疾病20(一)典型麻疹臨床表現(xiàn)兒童感染性疾病20 3.出疹期：35天，體溫、卡他癥狀達(dá)高峰時(shí)出疹。皮疹：紅色斑丘疹，稍高出皮膚，疹間皮膚正常，順序：耳后頸面部軀干上肢下肢手足心。其他：淋巴結(jié)及脾腫大，腹瀉，腹痛，嘔吐等。高熱時(shí)可激惹，嗜睡。4.恢復(fù)期：35天，皮疹消退，順序同前。糠麩狀脫屑，淡褐色色素沉著。兒童感染性疾病21 3.出疹期：35天，體溫、卡他癥狀達(dá)高峰時(shí)出疹。兒童感染14個(gè)月男孩，發(fā)熱5天，輕咳，流涕，全身紅色斑丘疹，有Koplik斑兒童感染性疾病2214個(gè)月男孩，兒童感染性疾病2

12、2卡他癥狀：結(jié)膜充血，流涕流淚，畏光，眼瞼水腫兒童感染性疾病23卡他癥狀：結(jié)膜充血，流涕流淚，畏光，眼瞼水腫兒童感染性疾病2Koplik斑.兒童感染性疾病24Koplik.兒童感染性疾病24 - 41 出 - 40 疹 - 39 細(xì)菌性肺炎 - 38麻疹腦炎 - 37 潛伏期 前驅(qū)期 出疹期 恢復(fù)期麻疹病程中的體溫變化兒童感染性疾病25 麻疹病程中的體溫變化兒童感染性疾病25（二）其他類型麻疹： 1 .輕型麻疹：潛伏期內(nèi)被動免疫者，8月內(nèi)嬰兒，癥狀輕，Koplik斑及皮疹少。 2. 重型麻疹：中毒癥狀重，高熱，驚厥，昏迷，紫藍(lán)色皮疹，DIC出血。 3.無疹型麻疹：減毒活疫苗免疫者，無皮疹。 4

13、.異型麻疹：滅活疫苗免疫者，高熱，反向出疹順序，多形性皮疹，肺炎。國內(nèi)少此型。 5.成人麻疹：中毒、卡他癥狀重，眼痛，肝損害，消化道癥狀，骨痛，肌痛，疹出退慢。 6.接種后麻疹：減毒活疫苗接種后714天，有或無Koplik斑，出疹順序不典型，癥狀輕。兒童感染性疾病26（二）其他類型麻疹：兒童感染性疾病26并發(fā)癥(一)喉、氣管、支氣管炎：細(xì)菌感染，犬吠樣咳嗽，聲嘶，吸氣性呼吸困難，三凹征。(二)肺炎：3種類型： 1.麻疹病毒原發(fā)性間質(zhì)性肺炎，隨疹退而好 轉(zhuǎn)，輕。 2.麻疹病毒(免疫缺陷者)巨細(xì)胞性肺炎，重。 3.細(xì)菌繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎,再次高熱、發(fā)紺、嗜睡、心衰、呼衰。（三）心肌炎：一過性ECG改

14、變。兒童感染性疾病27并發(fā)癥(一)喉、氣管、支氣管炎：細(xì)菌感染，犬吠樣咳嗽，聲嘶，麻疹后肺炎：兩肺紋理增多，右肺與左肺斑片狀陰影兒童感染性疾病28麻疹后肺炎：兩肺紋理增多，右肺與左肺斑片狀陰影兒童感染性疾病（四）神經(jīng)系統(tǒng)：1.麻疹腦炎：再次高熱、嘔吐、驚厥、昏迷。2.亞急性硬化性全腦炎（SSPE)：M蛋白合成障礙不能形成完整病毒排出細(xì)胞內(nèi)潛伏。期（行為精神障礙期）注意力學(xué)習(xí)障礙期（運(yùn)動障礙期）智力肌陣攣，舞蹈癥期（昏迷木僵期）昏迷、木僵、角弓反張期（終末期）無意識去皮層狀態(tài)，死亡（五）結(jié)核病惡化：潛伏病灶活動、播散（六）營養(yǎng)不良與VA缺乏癥：消瘦、角膜軟化兒童感染性疾病29（四）神經(jīng)系統(tǒng)：兒童

15、感染性疾病29實(shí)驗(yàn)室檢查1.麻疹病毒抗體：ELISA法。發(fā)病3天后IgM, 恢復(fù)期IgG 升高4倍。2.細(xì)胞學(xué)：鼻咽分泌物中多核巨細(xì)胞，尿液包涵體細(xì)胞。3.病毒分離：鼻咽沖洗液中分離病毒。 接觸史卡他癥狀Koplik斑皮疹（順序、疹出熱高、疹退脫屑、色素沉著）診 斷兒童感染性疾病30實(shí)驗(yàn)室檢查1.麻疹病毒抗體：ELISA法。診 斷兒童感染性沙眼包涵體麻疹病毒包涵體兒童感染性疾病31沙眼包涵體麻疹病毒包涵體兒童感染性疾病31麻疹病兒尿中多核巨細(xì)胞：胞漿內(nèi)多個(gè)細(xì)胞核及空泡變性。兒童感染性疾病32麻疹病兒尿中多核巨細(xì)胞：胞漿內(nèi)多個(gè)細(xì)胞核及空泡變性。兒童感染兒童感染性疾病33兒童感染性疾病33治療：自

16、限性疾病，對癥處理1.一般治療：多飲水，補(bǔ)充VA、VB，清潔眼、口腔、耳、鼻。2.對癥治療：高熱小量退熱劑，物理降溫；劇咳止咳化痰藥。3.抗病毒治療：利巴韋林口服或靜滴。4.并發(fā)癥處理：細(xì)菌性肺炎抗生素；喉炎抗生素激素；腦炎利巴韋林脫水劑兒童感染性疾病34治療：自限性疾病，對癥處理1.一般治療：多飲水，補(bǔ)充VA、V預(yù)防1.被動免疫：接觸5日內(nèi)麻疹免疫球蛋白；接觸5日后注射只能減輕癥狀。接觸9日后注射無效。2.主動免疫：麻疹減毒活疫苗（月，歲），建議月初種。免疫缺陷病、活動性肺結(jié)核、使用激素及免疫抑制劑者不宜接種。3.控制傳染源：隔離至疹后天。4.切斷傳播途徑：易感兒少去公共場所，紫外線消毒病人

17、房間及衣物。兒童感染性疾病35預(yù)防1.被動免疫：接觸5日內(nèi)麻疹免疫球蛋白；接觸5日后注射兒童感染性疾病36兒童感染性疾病36結(jié)核病(tuberculosis) 流行病學(xué) 定義：是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。發(fā)病率：近十年來逐漸上升，我國患病率523/10萬，死亡24萬人/年，占傳染病首位。兒童感染率9.6%。傳染源：痰中排結(jié)核桿菌患者。傳播途徑：呼吸道：為主要途徑； 消化道：少見；其他：皮膚、胎盤。兒童感染性疾病37結(jié)核病(tuberculosis) 病因結(jié)核桿菌：屬放線菌目、分支桿菌科、分支桿菌屬。染色：革蘭染色弱陽性，抗酸性，抗酸染色紅色。分型：可分為四型：人型、牛型、鳥型、鼠型。對人

18、致病的主要為人型和牛型結(jié)核桿菌，以前者為主。兒童感染性疾病38病因結(jié)核桿菌：屬放線菌目、分支桿菌科、分支桿菌屬。兒童感染發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)兒童感染性疾病39發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌素兒童感染性疾病39診 斷病史結(jié)核接觸史結(jié)核中毒癥狀卡介苗接種史病前急性傳染病史結(jié)核過敏表現(xiàn)兒童感染性疾病40診 斷病史結(jié)核接觸史結(jié)核中毒癥狀卡介苗接種史病前結(jié)核過敏表現(xiàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法：舊結(jié)核菌素(OT) ：已不用。 結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD）：5U左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處皮內(nèi)注射。結(jié)果觀察：4872小時(shí)后測定局部硬結(jié)直徑. () 硬結(jié)直徑5mm；() 59mm； () 1020mm；() 20mm；

19、()除硬結(jié)外，有水皰或局部壞死 強(qiáng)陽性反應(yīng)：() 、()兒童感染性疾病41 結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法：舊結(jié)核菌素(OT) ：已結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)臨床意義 陽性反應(yīng)意義 接種卡介苗后，人工免疫所致。年長兒無癥狀而呈一般陽性，曾感染過結(jié)核。嬰幼兒尤其是未種卡介苗者，陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動性結(jié)核可能性越大。強(qiáng)陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。由陰性轉(zhuǎn)陽性反應(yīng)，或硬結(jié)10mm增至10mm，且增幅6mm表示新近有感染。兒童感染性疾病42結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)臨床意義 兒童感染性疾病43兒童感染性疾病43 陰性反應(yīng)意義 未感染過結(jié)核。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后48周內(nèi)) 。假陰性反

20、應(yīng)：免疫力(應(yīng)用免疫抑制劑，免疫缺陷，危重結(jié)核病)，急性傳染病(麻疹，水痘，風(fēng)疹，百日咳等)，體質(zhì)極度衰弱(重度營養(yǎng)不良，嚴(yán)重脫水或水腫) 。技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素失效。兒童感染性疾病44 陰性反應(yīng)意義 未感染過結(jié)核。兒童感染性疾病44實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核菌檢查：涂片抗酸染色 或熒光染色，培養(yǎng)，L型結(jié)核菌培養(yǎng)。2.免疫學(xué)診斷及生物基因診斷：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)；DNA探針雜交；PCR；結(jié)核菌抗體。3.血沉：可增快。4.X線檢查：確定范圍、性質(zhì)、活動性等。5.纖維支氣管鏡檢查：診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核 與支氣管淋巴結(jié)核6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查：結(jié)核結(jié)節(jié)。兒童感染性疾病45實(shí)驗(yàn)室檢查1.

21、結(jié)核菌檢查：涂片抗酸染色兒童感染性疾病45痰涂片抗酸染色：見結(jié)核桿菌兒童感染性疾病46痰涂片抗酸染色：見結(jié)核桿菌兒童感染性疾病46痰涂片熒光染色：結(jié)核桿菌兒童感染性疾病47痰涂片熒光染色：結(jié)核桿菌兒童感染性疾病47肺結(jié)核病理：結(jié)核結(jié)節(jié)中央為凝固性壞死，周圍有多核巨噬細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞，外圍有淋巴細(xì)胞與膠原纖維。兒童感染性疾病48肺結(jié)核病理：結(jié)核結(jié)節(jié)中央為凝固性壞死，周圍有多核巨噬細(xì)胞與治療1.一般治療：休息， 營養(yǎng)，環(huán)境，防病。2.抗結(jié)核藥物：治療目的：殺滅病灶中結(jié)核菌；防止血行播散。治療原則：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅(jiān)持全程；分段治療。兒童感染性疾病49治療1.一般治療：休息，

22、兒童感染性疾病49常用抗結(jié)核藥物殺菌藥物：1.全殺菌藥：異煙肼(INH)利福平(RFP)2.半殺菌藥：鏈霉素(SM)吡嗪酰胺(PZA)抑菌藥物：乙胺丁醇(EBM)乙硫異煙胺(ETH)新型抗結(jié)核藥：復(fù)合藥，衍生藥力克肺疾兒童感染性疾病50常殺菌藥物：抑菌藥物：新型抗結(jié)核藥：兒童感染性疾病50化療方案1.標(biāo)準(zhǔn)療法：用于無癥狀原發(fā)性肺結(jié)核2.兩階段療法：用于嚴(yán)重結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核、活動性原發(fā)性肺結(jié)核。強(qiáng)化階段34種殺菌藥34月。鞏固階段2種藥物1218月3.短程療法：直接督導(dǎo)下服藥與短程化療(DOTS)是WHO全球治愈結(jié)核策略。 方法：2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/

23、4HR 2HRZ/4H3R3。兒童感染性疾病51化療方案1.標(biāo)準(zhǔn)療法：用于無癥狀原發(fā)性肺結(jié)核兒童感染性疾病5預(yù) 防1.控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)，早治療。2.普及卡介苗接種：新生兒接種。復(fù)種已取消。3.預(yù)防性化療：適應(yīng)癥：密切接觸者；3歲未種卡介苗而PPD(+)者；PPD新近由陰轉(zhuǎn)陽者；PPD(+)伴結(jié)核中毒癥狀者；PPD(+)新患麻疹百日咳者；PPD(+)需用激素或其他免疫抑制劑者。方法：INH口服69月。兒童感染性疾病52預(yù) 防1.控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)，早治療。兒童感染性疾病52原發(fā)型肺結(jié)核primary pulmonary tuberculosis定義：原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原

24、發(fā)感染。類型：原發(fā)綜合征；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。發(fā)病情況：是兒童肺結(jié)核的主要類型，占兒童肺結(jié)核85.3%。兒童感染性疾病53原發(fā)型肺結(jié)核primary pulmonary tuber基本病理改變滲出性病變：炎癥細(xì)胞，單核細(xì)胞，纖維蛋白滲出增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫壞死性病變：干酪樣壞死兒童感染性疾病54基本病理改變滲出性病變：增殖性病變：壞死性病變：兒童感染性疾兒童感染性疾病55兒童感染性疾病55原發(fā)綜合征病理：雙極病變原發(fā)病灶腫大淋巴結(jié)引流淋巴管兒童感染性疾病56原發(fā)綜合征病理：雙極病變原發(fā)病灶腫大引流兒童感染性疾病56原發(fā)型肺結(jié)核病理轉(zhuǎn)歸兒童感染性疾病57原發(fā)型肺結(jié)核兒童感染性疾病57臨

25、床表現(xiàn)輕者無癥狀。嬰兒體重不增，生長發(fā)育障礙，肝腫大。嬰幼兒、重癥者高熱23周轉(zhuǎn)低熱、干咳、輕度呼吸困難。肺部少許干濕羅音，叩濁音。年長兒結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦。淋巴壓迫癥狀痙攣性咳嗽、喘鳴、聲嘶、頸靜脈怒張。肺外表現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑，一過性關(guān)節(jié)炎，周圍淋巴結(jié)腫大。兒童感染性疾病58臨床表現(xiàn)輕者無癥狀。兒童感染性疾病58活動性肺結(jié)核參考指標(biāo)1.PPD試驗(yàn)20mm。2. 3歲尤其是1歲未種卡介苗而PPD陽性。3.有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者。4.排出物中找到結(jié)核菌。5.胸片檢查顯示活動性肺結(jié)核改變。6.血沉加快而無其他原因。7.支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變。兒童感染

26、性疾病59活動性肺結(jié)核參考指標(biāo)1.PPD試驗(yàn)20mm。兒童感染性疾病診斷病史：卡介苗接種史結(jié)核接觸史傳染病史PPD試驗(yàn)：陽性意義X線檢查：正側(cè)位胸片臨床表現(xiàn):如前述,卡介苗瘢痕支氣管鏡：內(nèi)膜結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查:如前述兒童感染性疾病60診斷病史：PPD試驗(yàn)：X線檢查：臨床表現(xiàn):支氣管鏡：實(shí)驗(yàn)室檢X線胸片作用：確定肺結(jié)核病灶性質(zhì)、 部位、范圍、活動性、發(fā)展 情況，決定治療方案。表現(xiàn)：1.原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影已少見，肺門淋巴結(jié)腫大+肺內(nèi)片狀陰影。2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型(浸潤型) ；結(jié)節(jié)型(腫瘤型) ；微小型。兒童感染性疾病61X線胸片作用：確定肺結(jié)核病灶性質(zhì)、兒童感染性疾病61原發(fā)綜合征雙極影

27、兒童感染性疾病62原發(fā)綜合征雙極影兒童感染性疾病62原發(fā)綜合征鈣化期兒童感染性疾病63原發(fā)綜合征鈣化期兒童感染性疾病63支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(炎癥型)兒童感染性疾病64支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(炎癥型)兒童感染性疾病64支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(結(jié)節(jié)型) ：胸片示右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大，CT片示氣氣管旁多個(gè)淋巴結(jié)腫大，中心壞死的淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化。兒童感染性疾病65支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(結(jié)節(jié)型) ：胸片示右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大，C兒童感染性疾病66兒童感染性疾病66原發(fā)性肺結(jié)核血行播散全身急性粟粒性結(jié)核。肺、肝、脾見粟粒狀影兒童感染性疾病67原發(fā)性肺結(jié)核血行播散全身急性粟粒性結(jié)核。肺、肝、脾見粟粒狀基層醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列

28、第1項(xiàng)或具有第2項(xiàng)中2條或2條以上者可診斷為小兒肺結(jié)核。1.痰涂片或胃液抽取物涂片抗酸染色陽性。2.或具有下列2條或2條以上。有與結(jié)核病人的接觸史。持續(xù)2周以上的咳嗽。PPD試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種者10mm；有卡介苗接種者15mm。符合結(jié)核病的X線表現(xiàn)。抗結(jié)核治療有效：癥狀好轉(zhuǎn)，2月后體重增加10%以上。兒童感染性疾病68基層醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列第1項(xiàng)或具有第2項(xiàng)中2條或2條以上鑒別診斷根據(jù)病史(卡介苗接種史、結(jié)核接觸史)、PPD試驗(yàn)、X線胸片、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，與上感、支氣管炎、肺炎、百日咳、支氣管擴(kuò)張、縱隔腫瘤、異物吸入、傷寒、風(fēng)濕熱等區(qū)別。兒童感染性疾病69鑒別診斷根據(jù)病史(卡介苗

29、接種史、結(jié)核接觸史)、PPD試驗(yàn)、X治 療無癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：標(biāo)準(zhǔn)療法(INH+RFP)912月。活動性原發(fā)型肺結(jié)核：直接督導(dǎo)下短程化療(DOTS) ：2HRZ/4HR。1.強(qiáng)化治療階段(INH+RFP+PZA)23月。2.鞏固治療階段(INH+RFP)4月。兒童感染性疾病70治 療無癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：標(biāo)準(zhǔn)療法(INH+RFP)結(jié)核性腦膜炎tuberculous meningitis定義：結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌引起的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。發(fā)病年齡：多見于3歲嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年(尤其是36個(gè)月)內(nèi)發(fā)生,由于嬰幼兒血腦屏障功能不完善，免疫力差。腦膜細(xì)菌來源：全身粟粒結(jié)核時(shí)血行

30、播散；腦實(shí)質(zhì)、脊椎、顱骨、中耳、乳突結(jié)核病灶蔓延。兒童感染性疾病71結(jié)核性腦膜炎tuberculous meningitis結(jié)腦發(fā)病機(jī)制與病理生理兒童感染性疾病72結(jié)腦發(fā)病機(jī)制兒童感染性疾病72臨床表現(xiàn)1.早期(前驅(qū)期)：性格改變+ 結(jié)核中毒癥狀為主。少言,易倦,煩躁,易怒,發(fā)熱，盜汗，嘔吐，腹瀉，頭痛(年長兒)，凝視，嗜睡(嬰兒)。2.中期(腦膜刺激期)：腦膜刺激征為主。頭痛，噴射性嘔吐，嗜睡，驚厥，頸強(qiáng)直，克氏征(+)巴氏征(+)，腦神經(jīng)麻痹，面癱，視神經(jīng)乳頭水腫，脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。嬰兒前囟膨隆。3.晚期(昏迷期)：意識障礙為主。上述表現(xiàn)加重。驚厥，昏迷，水電解質(zhì)紊亂，腦疝，死亡。兒童感染性

31、疾病73臨床表現(xiàn)1.早期(前驅(qū)期)：性格改變+ 結(jié)核中毒癥狀為主。少分 型1.漿液型：癥狀：疾病早期，病情較輕。病理：漿液滲出物局限于腦底。腦脊液：輕。2.腦底腦膜炎型：癥狀：疾病中期，病情較重，腦膜刺激征，顱高壓。病理：漿液纖維素滲出物彌漫分布。腦脊液：典型結(jié)腦改變。3.腦膜腦炎型：癥狀：疾病中期，病程長而反復(fù)，局灶性腦癥狀，顱高壓。病理：炎癥蔓延腦實(shí)質(zhì)。腦脊液：輕。4.脊髓型：癥狀：除3型表現(xiàn)外，脊髓障礙，后遺癥。病理：炎癥蔓延脊髓膜與脊髓。腦脊液：蛋白細(xì)胞分離。兒童感染性疾病74分 型1.漿液型：癥狀：疾病早期，病情較輕。病理：漿腦脊液檢查1.常規(guī)檢查：壓力透明或毛玻璃狀，靜置1224小時(shí)后有薄膜形成，取之涂片或離心涂片,抗酸染色有抗酸桿菌,白細(xì)胞 50500106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白 13g/L，糖氯化物2.其他檢查：結(jié)核菌抗原(+), PPD-IgM PPD-IgGADAT細(xì)胞，IgG乳酸鹽結(jié)核菌培養(yǎng)(+)，結(jié)核菌PCR(+)。兒童感染性