1、定義易感因素病因 1、感染因素；2、非感染因素發病機制 1感染性腹瀉；2非感染性腹瀉臨床表現 幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷和鑒別診斷治療預防定義 小兒腹瀉 小兒腹瀉(infantile diarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便狀改變為特點的兒科常見病。6月至2歲的嬰幼兒發病率高，是造成小兒營養不良、生長發育障礙和死亡的主要原因之一。 小兒腹瀉 小兒腹瀉(infantil正常：成人每日解成形便一次，糞便不超過200g, 嬰兒糞便量10g/kg/d以下。腹瀉：大便次數增加，糞便量超過正常界限，糞便含水量超過80%正常：成人每日解成形便一次，糞便不超過200

2、g, 嬰兒糞便量世界: 發病率：10億/年，其中5億/第三世界，死亡率：腫瘤(WHO) 心腦血管病 糖尿病 腹瀉 腹瀉：第三世界小兒第一位死因。世界: 中國發病率： 8.36億人次/年，（21省市） 5歲以下2.98億人次/年 5歲以下0.86-3.9次/人/年 平均2.5次/人/年 農村2.9次/人/年（8省市）每年兩個高峰 7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒中國High Childhood Morbidity1.3 billion episodes / year in 5y childrenHigh Childhood Morbidity1.3 biHigh C

3、hildhood Mortality3.2 million deaths/ year in 5y ChildrenHigh Childhood Mortality3.2 miMalnutritionDiarrheaMajor Contributor to MalnutritionMalnutritionDiarrheaMajor ContIf: Diarrhea + MalnutritionIn Malnourished Children the RISK of DEATH form Diarrhea is: 4 foldthat of well nourished childrenIf: D

4、iarrhea + MalnutritionIn 【易感因素】 1.嬰幼兒消化系統發育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低，不能適應食物質和量的較大變化；生長發育快,所需營養物質相對較多,胃腸道負擔重，容易發生消化道功能紊亂。【易感因素】 1.嬰幼兒消化系統發育尚未成熟，胃酸和2.生長發育快：所需營養物質相對較多，且嬰兒食物以液體為主，進入量較多，胃腸道負擔重。2.生長發育快：3.機體防御功能差 嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱; 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃腸道分泌型IgA均較低; 正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌

5、群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調時，均易患腸道感染。3.機體防御功能差 嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，4.腸道菌群失調： 正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時、改變飲食使腸道內環境改變時、或濫用廣譜抗生素時，均可使腸道正常菌群的平衡失調，而患腸道感染。 5.人工喂養 母乳中含有大量體液因子(SIgA乳鐵蛋白)、巨噬細胞和粒細胞，有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養的食物和食具極易受污染，故人工喂養兒腸道感染發生率明顯高于母乳喂養兒。4.腸道菌群失調：病因: (一)感染因素 腸道內感染可由：病毒、細菌、真菌

6、、寄生蟲等引起; 1.病毒感染、80%腹瀉由病毒感染引。20世紀70年代國外證明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rota-virun),其次有星狀和杯狀病毒、腸道病毒、諾伏克病毒、冠病毒。病因: (一)感染因素 腸道內感染可由：病毒、細菌2.細菌感染(不包括法定傳染病)(1)致腹瀉大腸桿菌：根據能引起腹瀉的大腸桿菌的不同致病毒性和發病機制，已知的菌株可分為5大組。1)致病性大腸桿菌(EPEC)：為最早發現的致腹瀉大腸桿菌致病菌侵入腸道后，粘附在腸粘膜上皮細胞引起炎癥反應，導致腸粘膜微絨毛破壞，皺褶萎縮變平，粘膜充血、水腫而致腹瀉，可累及全腸道。2.細菌感染(不包括法定傳染病)(1)致腹瀉大腸桿

7、菌：根據2)產毒性大腸桿菌(ETEC)致病菌粘附在小腸上皮刷狀緣，在細胞外繁殖，產生不耐熱腸毒素和耐熱腸毒素引起腹瀉。 3)侵襲性大腸桿菌(EIEC):致病菌直接侵入小腸粘膜引起炎癥反應,也可粘附和侵入結腸粘膜，導致腸上皮細胞炎癥和壞死，引起痢疾樣腹瀉。2)產毒性大腸桿菌(ETEC)致病菌粘附在小腸上皮刷狀緣，在4)出血性大腸桿菌(EGEC):致病菌粘附于結腸產生與志賀桿菌相似的腸毒素，引起腸粘膜壞死和腸液分泌,致出血性腸炎。5)粘附集聚性大腸桿菌(EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小腸和結腸粘膜致病，不產生腸毒素，不引起組織損傷。4)出血性大腸桿菌(EGEC):致病菌粘附于結腸產生與志賀

8、( 2)空腸彎曲菌：致病菌直接侵入空腸、回腸和結腸粘膜,引起炎癥性、侵襲性腹瀉,某些菌株亦能產生腸毒素。(3)耶爾森菌：除侵襲小腸、結腸壁細胞外,并產生腸毒素,引起侵襲性和分泌性腹瀉。(4)其他：沙門氏菌(主要為鼠傷寒)、嗜水氣單胞菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。( 2)空腸彎曲菌：致病菌直接侵入空腸、回腸和結腸粘膜,引起3.真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、小兒以白色念珠菌多見。4.寄生蟲：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱于包子蟲等。3.真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、小兒以白色念珠菌多見。4.(二）非感染因素 1.飲食因素喂養不當可引起腹瀉,多為人工喂養兒,原因為：喂養不定

9、時，飲食量不當, 可產生高滲性腹瀉； 過敏性腹瀉。原發性或繼發性雙糖酶(主要為乳糖酶)缺乏或活性降低而引起腹瀉。2.氣候因素：氣候變化，腹部著涼腸蠕動增加。(二）非感染因素 1.飲食因素喂養不當可引起腹瀉,【發病機制】導致腹瀉的機制有:1.腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質;2.腸腔內電解質分泌過多;3.炎癥所致的液體大量滲出;4.腸道運動功能異常等。【發病機制】導致腹瀉的機制有:1.腸腔內存在大量不能吸收 據此可將腹瀉分為“分泌性，滲出性，滲透性，和腸道功能異常”等4種類型。 但在臨床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發生的。 據此可將腹瀉分為“分泌性，滲出性

10、，滲透性，和腸道(一)感染性腹瀉 病原微生物多隨污染的食物或飲水進人消化道，亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，決定于宿主防御機能的強弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。(一)感染性腹瀉 病原微生物多隨污染的食物或飲水進人消1.病毒性腸炎各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復制，使細胞發生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹，排列紊亂和變短，致使小腸粘膜回吸收水分和電解質的能力受損，腸液在腸腔內大量積聚而引起腹瀉。1.病毒性腸炎各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細兒科消化系統疾病小兒腹瀉培訓課件2.細菌性腸炎(1)腸毒素性腸炎:各種產生腸毒素的

11、細菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌、產腸毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜桿菌等。病原體侵入腸道后，一般僅在腸腔內繁殖，粘附在腸上皮細胞刷狀緣，不侵入腸粘膜。2.細菌性腸炎(1)腸毒素性腸炎:各種產生腸毒素的細菌可引 細菌在腸腔中釋放2種腸毒素,一種為不耐熱腸毒素，與小腸細胞膜上的受體結合后激活腺苷酸環化酶，致使三磷酸腺苷(ATP)轉變為環磷酸腺苷(CAMP)，CAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl- 和水，并促進腸腺分泌Cl-; 細菌在腸腔中釋放2種腸毒素,一種為不耐熱腸毒素， 另一種為耐熱腸毒素，通過激活鳥苷酸環化酶,使三磷酸鳥苷(GTP)轉變為環磷酸鳥苷CG

12、MP)，CGMP增多后亦使腸上皮細胞減少Na+和水的吸收、促進Cl- 分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結腸的吸收限度而發生腹瀉, 導致患兒脫水和電解質紊亂。 另一種為耐熱腸毒素，通過激活鳥苷酸環化酶,使三磷酸鳥苷兒科消化系統疾病小兒腹瀉培訓課件(2)侵襲性腸炎:各種侵襲性細菌感染可引滲透性腹瀉如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌等均可直接侵襲小腸或結腸腸壁，使粘膜充血、水腫，炎癥細胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變。結腸不能充分吸收來自小腸的液體, 而發生水瀉。(2)侵襲性腸炎:各種侵襲性細菌感染可引滲透性腹瀉如志賀菌（二）非感染性腹瀉主要由飲食不當引起, 食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部,

13、使腸腔內酸度降低, 使食物發酵和腐敗,使消化功能更為紊亂。分解產生的短鏈有機酸使腸腔內滲透壓增(滲透性腹瀉), 剌激腸壁使腸蠕動增加導致腹瀉、脫水和電解質系紊亂。（二）非感染性腹瀉主要由飲食不當引起, 食物不能被充分消化兒科消化系統疾病小兒腹瀉培訓課件分泌性腹瀉：腸毒素性腸炎滲透性腹瀉：病毒性腸炎； 非感染性腸炎。 滲出性腸炎：侵襲性腸炎； 腸道功能異常：非感染性腸炎分泌性腹瀉：腸毒素性腸炎滲透性腹瀉：病毒性腸炎； 【臨床表現】 不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現，但各有特點。(一)急性腹瀉(病程2周)1.腹瀉的共同臨床表現 (1)輕型：起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或

14、嘔吐，大便次數增多及性狀改變；無脫水及全身中毒癥狀。 常由飲食因素及腸道外感染引起。【臨床表現】 不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現2)重型：除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊亂和酸中 毒癥狀。1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大使每日10至數10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數患兒也可有少量血便。2)水、電解質及酸堿平衡紊亂：脫水。代謝性酸中毒:低鉀血癥:低鈣和低鎂血癥2)重型：除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊2.幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒場炎:又稱秋季腹瀉;912月發病；發生在624個月的嬰幼兒,

15、4歲較少見；起病急伴發上呼吸感染癥狀；病初即有嘔吐,常先于腹瀉;大便次數多，量多，水多，黃色水樣或蛋花樣帶少量粘液，無腥臭味；常并發脫水酸中毒；血清抗體一般在感染后3周上升。用ELISA法檢測病毒抗原,用ELISA法檢測病毒抗原，PCR及核酸探針技術檢測病毒抗原2.幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒場炎:又稱秋季腹瀉;大腸桿菌性腸炎:多發生在氣溫較高的季以58月份較多。可在新生兒室、托兒所甚至病房內流行。營養不良兒、人工喂養兒易發病。1)致病性大腸桿菌腸炎:潛伏期12天,起病較緩。大便每日510余次,量中等,呈黃綠色或蛋花稀便伴有粘液，有發霉臭味；鏡檢有大量白細胞。常伴嘔吐,輕癥無發熱及全身癥

16、狀，嚴重者可伴發熱、脫水面解質紊亂。病程約12周，體弱兒病程遷延。大腸桿菌性腸炎:多發生在氣溫較高的季以58月份較多。可在新2)產毒性大腸桿菌腸炎:潛伏期12天,起病較急。輕癥僅大便次數稍增，性狀輕微改變;重癥腹瀉頻繁，量多，成水樣或蛋花樣混有粘液，鏡檢無白細胞；伴嘔吐，常發生脫水、電解質和酸堿紊亂。 病程510天，亦可較長。2)產毒性大腸桿菌腸炎:潛伏期12天,起病較急。輕癥僅大便3)侵襲性大腸桿菌腸炎:潛伏期1824小時。起病急,腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現嚴重的中毒癥狀甚至休克。4)出血性大腸桿菌腸炎:大便次數增多，開始為黃色水樣便以后轉為

17、血水樣，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。5)粘附性大腸桿菌腸炎:多見于嬰幼兒,發熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。3)侵襲性大腸桿菌腸炎:潛伏期1824小時。起病急,腹瀉頻(3)空腸彎曲菌腸炎:潛伏期約211天。全年均可發病,多見于夏季,可散發或暴發流行。6個月2歲嬰幼兒發病率高,為人畜共患的疾病,以侵襲性感染為主。癥狀與細菌性病疾相似,發病急,惡心、嘔吐、腹痛、排粘液便、有腥臭味,大便鏡檢有大量白細胞及數量不等的紅細胞。重者可出現脫水、酸中毒。亦可并發嚴重的小腸結腸炎、敗血癥,肺炎,腦膜炎,心內膜炎,心包炎等。(3)空腸彎曲菌腸炎:潛伏期約211天。全年均可發病,多(4)耶爾森菌小腸

18、結腸炎:多發生在冬春季節，以糞口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。 5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細胞、白細胞。 5歲患兒除腹瀉外，可伴發熱、頭痛、嘔吐、腹痛,甚至與闌尾炎相似， 可出現頻繁水瀉和脫水。嚴重病例可發生腸穿孔和腹膜炎。病程一般13周，少數可遷延數月。(4)耶爾森菌小腸結腸炎:多發生在冬春季節，以糞口途徑傳播鼠傷寒沙門菌小腸炎夏季發病率高，小于2歲多見，尤以新生兒為著；臨床表現癥狀不一，發病急，尤惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，付賬，大便次數多于10次，膿血樣，性質多變，有特殊臭味；常有全身癥狀，如脫水酸中毒，甚至休克亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎；病程遷延；

19、帶菌率高，部分患兒病后排菌可達2個月以上。鼠傷寒沙門菌小腸炎夏季發病率高，小于2歲多見，尤以新生兒(6)抗生素誘發的腸炎: 長期應用廣譜抗生素可使腸道菌群失調，腸道內耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌大量繁殖而引起腸炎。營養不良、免疫功能低下,長期應用腎上腺皮質激素者更易發病。嬰幼兒病情多較重。(6)抗生素誘發的腸炎: 長期應用廣譜抗生素可使腸道1)金黃色葡萄球菌腸炎: 多繼發于使用大量抗生素后，病程與癥狀常與菌群失調的程度有關，有時繼發于慢性疾病的基礎上。表現為發熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發生休克。大便量多，帶粘液，少數為血便；大便鏡

20、檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養有葡萄球菌生長。1)金黃色葡萄球菌腸炎: 多繼發于使用大量抗生素后，病2)偽膜性小腸結腸炎: 由梭狀芽胞桿菌引起。本菌大量繁殖,產生毒素A(腸毒素)和毒素B(細胞毒素)2種毒素致病。主要癥狀為腹瀉，大便每日數次，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，可有偽膜排出，可出現脫水、電解質紊亂和酸中毒，甚至發生休克。2)偽膜性小腸結腸炎: 由梭狀芽胞桿菌引起。本菌大3)真菌性腸炎: 多為白色念珠菌所致,常并發于其他感染。大便次數增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)；大便鏡檢有真菌孢子體，芽胞數量不多，應進一步以沙氏培養基作真菌培養確診。3)真

21、菌性腸炎: 多為白色念珠菌所致,常并發于其他 (二)遷延性(病程2周2個月)（三）慢性(病程2個月) 腹瀉病因復雜，感染、過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見。人工喂養、營養不良兒患病率高。 (二)遷延性(病程2周2個月)（三）慢性(病程2個月為能盡早明確病因診斷，必須詳細詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查方法：糞便常規、酸度、還原糖和培養；十二指腸液檢查,分析pH值、酶類及細菌培養和寄生蟲卵的檢測；小腸粘膜活檢。為能盡早明確病因診斷，必須詳細詢問病史，全面體格檢查，正確選【診斷和鑒別診斷】 根據發病季節、病史(包括喂

22、養史和流行病學資料)、臨床表現和大便性狀易于作出臨床診斷。必須判定有無脫水(程度和性質)、電解質紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，腸道內感染的病原學診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據大便常規有無白細胞將腹瀉分為兩組:【診斷和鑒別診斷】 根據發病季節、病史(包括喂養史（一)大便無或偶見少量白細胞者：為侵襲性以外的病因引起的腹瀉，多為水瀉1.“生理性腹瀉”多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育。近年來發現此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。2.導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

23、如乳糖酶缺乏,葡萄糖.半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等，可根據各病特點進行鑒別。（一)大便無或偶見少量白細胞者：為侵襲性以外的病因引起的腹瀉（二)大便有較多的白細胞者：表明結腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變, 1.細菌性病疾常有接觸史，排血便伴里急后重，大便鏡檢有較多服細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養可確診。2.壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱、漸出現典型的赤豆湯樣血便，常伴休克,腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。（二)大便有較多的白細胞者：表明結腸和回腸末端有侵襲性炎癥病【治療】原則為:1調整飲食;2預防和糾正脫

24、水;3合理用藥;4加強護理,5預防并發癥。【治療】原則為:1調整飲食;2預防和糾正脫水;3合理用(一)急性腹瀉的治療1.飲食療法：無須限制飲食過嚴：腹瀉時進食和吸收減少，而營養需要量增加，如限制過嚴易造成營養不良，影響生長發育；以母乳喂養的嬰兒繼續哺乳，暫停輔食；人工喂養兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶；有嚴重嘔吐者可暫時禁食46小時(不禁水)，腹瀉停止后繼續給予營養豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。(一)急性腹瀉的治療1.飲食療法：無須限制飲食過嚴：腹瀉2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關鍵。(1)口服補液:世界衛生組織推薦的口

25、服液(ORS)可用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環障礙者。(2)靜脈輸液:適用于中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 脫水往往是急性腹瀉死1)第一天補液:總量（定量）:輕度90120ml/kg，中度120150ml/kg，重度150180ml/kg。1/2總量812h內輸入,約每小時810ml/kg。包括了補充累積損失量、繼續損失量和生理需要量。溶液種類（定性） :等滲、低滲和高滲性脫水分別用1/2、2/3和1/3張含鈉液,判斷困難時先用1/2張含鈉液。1)第一天補液:總量（定量）:輕度90120ml/kg輸液速度（定速） :主要取決于脫水程度和繼續損失

26、的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環障礙者應先快速擴容；累積損失量(扣除擴容液量)一般在812小時內補完；明顯周圍循環障礙者用2:1等張含鈉液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于3060min內快速靜滴或緩慢推注以擴容，液量包括以上1/2總量,余下1/2總量為補充生理需要和繼續損失量,于1216h內輸入,約每小時5ml/kg。 糾正酸中毒；糾正低鉀、低鈣、低鎂。輸液速度（定速） :主要取決于脫水程度和繼續損失的量和速度2)第二天及以后的補液：經第一天補液后，脫水和電解質紊亂已基本糾正，主要是補充繼續損失量和生理需要量，繼續補鉀，供給熱量。生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5張含鈉液補充；繼續損失量是按“丟多少補多少”（一般按每日1030ml/kg ），用1/2-1/3張含鈉溶液補充；將這兩部分相加于1224小時內均勻靜滴。2)第二天及以后的補液：經第一天補液后，脫水和電解質紊亂已基3.藥物治療(1)控制感染1)水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素， 對新生兒、幼嬰、衰弱患兒和重癥患兒亦可酌情選用抗生素治療。2)粘液、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細菌感染，應根據臨床特點，大便