1、診斷學異常心電圖診斷學異常心電圖一、右房肥大(rigt atrial enlargement)右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現為電壓增高心電圖表現為P波尖而高聳，其振幅，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導聯表現最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病一、右房肥大(rigt atrial enlargement右心房肥大右心房肥大左右心房肥大ECG左右心房肥大ECG二、左房肥大（left atrial enlargement）左心房除極在后，左房肥大ECG主要表現為時間延長 V1導聯上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波” P波幅度改變在I

2、、II、aVL導聯明顯 V1:P波終末部的負向波（Ptf）變深 Ptf超過-0.04mm.s。二、左房肥大（left atrial enlargement左心房肥大左心房肥大三、左房及右房雙房肥大心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的P波 P波增寬0.12s, 高度 常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。三、左房及右房雙房肥大心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的雙側心房擴大雙側心房擴大四.(一)左心室肥大（ Left ventricular hypertrophy）左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚正常心室除極的綜合向量左心室占優勢左心室肥大時： 左心室有關導聯：R波增高 （I、AVL 、

3、V5、V6）右心室有關導聯（V1、V2）的S波加深 （實質反映左后側向量）四.(一)左心室肥大（ Left ventricular 左心室肥大右心室肥大左心室肥大右心室肥大左心室肥大ECG特點：1、QRS波群改變： 左室高電壓表現： RV5（或V6）2.5 mV RV5+SV14.0 mV（男） RV5+SV13.5 mV（女） R1.5mV、RaVL RaVF R+R左心室肥大ECG特點：1、QRS波群改變： 左室高電壓表現：左心室肥大ECG特點：2、心電軸左偏，一般 -303、 QRS總時間延長0.10-0.11( 0 .12)4、R波為主的導聯：繼發性ST段下斜型壓低 左室肥大伴勞損：

4、1、左室高電壓 2、繼發性ST段下斜型壓低 左心室肥大ECG特點：2、心電軸左偏，一般 同一導聯1/4R波）。（三）“壞死性”改變異常Q波正常心肌心電綜合向量背離梗1、室間隔向量產生q波；2、產生R波1、室間隔向量產生q波；2、產生R波二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。發生急性透壁性心肌梗塞時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過程二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外心肌梗塞的圖形演變及分期數分鐘數小時數周數周數月月心肌梗塞

5、的圖形演變及分期數分鐘數小時數周數周數月教培用診斷學異常心電圖課件陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例三、心肌梗塞的定位診斷前間壁： V1-V3前壁： V3-V5廣泛前壁： V1-V6高側壁： I、avL下壁： II、III、avF后壁： V7-V9右室壁： V3R、V4R、V1三、心肌梗塞的定位診斷前間壁： V1-V3四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷ST段抬高：、急性心包炎、變異型心絞痛、早期復極綜合征異常Q波:、感染、腦血管意外、橫位心：III聯可有Q波II聯無Q波、LVH、順鐘轉、LBBB：V1V2可QS5、RVH、心肌病四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷S

6、T段抬高：異常Q波:第六節 心律失常第六節 心律失常教培用診斷學異常心電圖課件竇性心動過速（sinus tachycardia）竇性心動過緩（sinus bradycardia）竇性心律不齊（sinus irregularity）竇性停搏（sinus arrest）病態竇房結綜合癥（SSS）一、竇性心律及竇性心律失常竇性心動過速（sinus tachycardia）一、竇性竇性心律的心電圖特征有一系列規律出現的P波，且P波形態表明激動來自竇房結（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）2s。竇性心律的心電圖特征有一系列規律出現的P波，且P波形態表明正常竇性心律正常竇性心律竇性心動過速:

7、頻率超過100次/分竇性心動過速:頻率超過100次/分竇性心動過緩: 頻率低于60次/分竇性心動過緩: 頻率低于60次/分竇性心律不齊:竇性心律不規則（P-P間期）常與竇緩并存竇性心動過緩及竇性心律不齊:竇性心律不齊:竇性心律不規則（P-P間期）常與竇緩并存竇性心在規律的竇性心律中，有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因，在一段時間內停止發放沖動心電圖上在規則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數關系。竇性靜止后常出現逸搏。竇性靜止:亦稱竇性停搏在規律的竇性心律中，有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因，竇性停搏竇性停搏教培用診斷學異常心電圖

8、課件1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；2、多發的竇性靜止或嚴重的竇房結阻滯；3、明顯的竇性心動過緩而常出現室上性快速心律發作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；4、如病變同時波及房室交界區，則竇性靜止時，可不出現交界性逸搏，或同時出現房室結區傳導障礙，此即稱為雙結病變。病態竇房結綜合癥（SSS）1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次/分，且不易用阿托竇性停搏病態竇房結綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無關，可伴有交界性逸搏竇性停搏病態竇房結綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與期前收縮(過早搏動)1、室性期前收縮(premature v

9、entricular complex)2、房性期前收縮(premature atrial complex)3、交界性期前收縮(premature junctional complex)期前收縮(過早搏動)1、室性期前收縮(premature v配對間期：代償間歇（或稱代償間期） 插入性早搏 二聯律（1正常+1早搏）； 三聯律（2正常+1早搏）偶發；多發；頻發；連發的早搏多源性早搏；融合波（F）；并行心律早搏的相關概念配對間期：代償間歇（或稱代償間期） 插入性早搏教培用診斷學異常心電圖課件室早的心電圖特征：室早的心電圖特征： 提早出現的QRS-T波，其前無P波或無相關的P波 提早出現的QRS形態

10、寬大畸形，時限（心肌傳導慢）， T波方向與QRS主波方向相反 代償完全：（配對間期+代償間期=2倍正常心動周期）室早的心電圖特征： 提早出現的QRS-T波，其前無P波或無相關的P波室早的心 提早出現的異位P波 P-R間期0.12s 大多為不完全代償間歇房早的心電圖特征房早的心電圖特征房早的心電圖特征不完全代償間歇房早的心電圖特征不完全代償間歇右心室肥大ECG特點：P、P-R間期、等電線三消失左前分支傳導阻（left anterior fascicular block LAFB）外膜面心肌損傷時：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。在規律的竇性心律中，有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因，在

11、一段時間內停止發放沖動心房撲動（ atrial flutter AF ）2、多發的竇性靜止或嚴重的竇房結阻滯；、aVL、V5 、 V6導聯R波增寬陣發性室上性心動過速發作時 QRS波后半部在多數導聯，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現為具有寬而有切跡的S波, S波其時限0.2、心電軸右偏902、多發的竇性靜止或嚴重的竇房結阻滯； 最有特征性變化的是V1導聯，呈rsR型的M波形（二）變異性心絞痛，心電圖可出現ST段抬高而常伴有高聳的T波。左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚提早出現的QRS-T波，其前可無P波，但QRS-T形態與竇性者相同逆行P波（II、III、aVF的P倒置），

12、P波可以出現在QRS波之中、之后，也可在其前但，；不能上傳者可以無P波多為代償完全：交界性早搏往往有完全性代償間歇交界性期前收縮右心室肥大ECG特點：提早出現的QRS-T波，其前可無P波，房室交界性早搏呈三聯心律房室交界性早搏呈三聯心律室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發生率最常見較常見少見P波無P無或逆行PQRS波畸形一般與竇性的QRS波相同T波改變有一般無明顯改變代償間期完全不完全完全三種期前收縮（早博）的鑒別室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發生率最常見較常見少見 異位性心動過速是一種異位節律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續3個或更多） 最常見的是陣發性心動過速：有突然

13、發生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上） 陣發性室上性心動過速：理應分為房性與交界區性，但因P波常不易明辯，故將兩者統稱之為室上性陣發性心動過速（paroxysmal tachycardia） 異位性心動過速是一種異位節律點興奮性增強或折返激動引起的陣發性心動過速 陣發性室上性心動過速陣發性室性心動過速心電圖特征陣發性房性心動過速陣發性交界性心動過速頻率160250次/分160250次/分140200次/分節律規則規則稍不齊P波異位P波逆傳P波可見到竇性P波QRS波窄 0.10s0.10s寬 0.12s陣發性心動過速（paroxysmal tachycardia）陣發性

14、心動過速 陣發性室性心電圖特征陣發性房性心動過速陣發性陣發性室上性心動過速發作時陣發性室上性心動過速終止時陣發性室上性心動過速發作時陣發性室上性心動過速終止時陣發性室上性心動過速發作時陣發性室上性心動過速發作時陣發性室性心動過速發作時陣發性室性心動過速發作時扭轉型室性心動過速(torsade de pointes,TDP) 較為嚴重的一種室性心律失常。 發作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向 每約連續出現310個同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側。扭轉型室性心動過速(torsade de pointes,扭轉型室性心動過速(torsade de po

15、intes,TDP)扭轉型室性心動過速(torsade de pointes, 心房撲動 (atrial flutter，AF)心房顫動 (atrial fibrillation，Af) 心室撲動 (ventricular flutter，VF) 心室顫動 (ventricular fibrillation，Vf)撲 動和顫 動 撲 動和顫 動 P波消失，代之以規則而快速的鋸齒波（F波），頻率250350bpm，大多不能全部下傳心室率取決于AV傳導比，常見2:1，其次4:1 QRS波形態多數正常心房撲動（ atrial flutter AF ） P波消失，代之以規則而快速的鋸齒波（F波），頻率

16、250 P波消失，代之以快而紊亂的顫動波（f），頻率350600bpm 心室節律絕對不規則。頻率較快，通常超過100bpm QRS波形態多數正常心房顫動時，如果心室律慢而絕對規則，該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯心房顫動(Af) P波消失，代之以快而紊亂的顫動波（f），頻率3506房撲(AF)房顫(Af)發生率低高心房激動頻率bpm250350350600心房節律規則不規則“三消失” P、P-R間期、等電線三消失心房波F波 波形“三相等” 振幅 間距f波 波形“三不等” 振幅 間距QRS波室上性室上性，電壓不等R-R間距規則或呈比例絕對不規則心房撲動和顫動的鑒別房撲(AF)房顫(Af)

17、發生率低高心房激動頻率bpm250心房撲動（呈21下傳）心房撲動（呈21下傳）心房顫動心房顫動心房撲動心房顫動心房撲動心房顫動室撲(VF)室顫(Vf)心室節律失去正常QRS-T波群的特點快而無效的收縮心室激動頻率200250次分200250次分心 室 波振幅大正弦波大小不等極不均勻的低小波轉 歸常不能持久或很快恢復或轉為室顫很快轉為心臟停搏心室撲動和顫動室撲(VF)室顫(Vf)心室節律失去正常QRS-T波群的特點心室撲動與顫動心室撲動與顫動心室撲動心室顫動心室撲動心室顫動傳導阻滯(conduction blockade)心臟的傳導障礙，通常分為5類：竇房傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯(atr

18、ial ventricular block,AVB)希氏束內傳導阻滯心室內傳導阻滯傳導阻滯(conduction blockade)心臟的傳導教培用診斷學異常心電圖課件房室傳導阻滯(AVB) 一度房室傳導阻滯(AVB) ，P-R間期固定 二度房室傳導阻滯(AVB)莫氏型( 型AVB)P-R間期進行性延長，R-R間期進行性縮短，直到一次QRS波脫落。莫氏型( 型AVB)P-R間期恒定，周期性或間斷性P波傳導完全受阻，QRS波脫落。 三度（完全性）房室傳導阻滯(AVB) P波與QRS波無關系，房室分離， P波(房性)頻率大于QRS波(室性)頻率，交界性或室性逸搏心律房室傳導阻滯(AVB) 一度房室

19、傳導阻滯(AVB) ，教培用診斷學異常心電圖課件教培用診斷學異常心電圖課件 型AVB（莫氏型） 型AVB（莫氏型）II度房室傳導阻滯（II型）II度房室傳導阻滯（II型）1、QRS波群改變： 左室高電壓表現： QRS波后半部在多數導聯，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現為具有寬而有切跡的S波, S波其時限0.右心室肥大ECG特點： 提早出現的QRS-T波，其前無P波或無相關的P波陣發性室上性心動過速發作時 提早出現的QRS-T波，其前無P波或無相關的P波心肌缺血的ECG類型（損傷型ST段改變）竇性靜止后常出現逸搏。陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例逆行P波（II、III、aVF的

20、P倒置）， P波可以出現在QRS波之中、之后，也可在其前竇性靜止后常出現逸搏。竇性靜止后常出現逸搏。右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支細長，由左前降支的第一穿隔支供血。1、左室高電壓4、R波為主的導聯：繼發性ST段下斜型壓低缺血發生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現對稱性T波倒置發作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向心肌缺血的ECG類型（損傷型ST段改變）缺血發生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立 型AVB (莫氏型)AV 2:1下傳1、QRS波群改變： 左室高電壓表現： 型AVB (莫高度房室傳導阻滯 連續出現兩次或兩次以

21、上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如31、41房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯教培用診斷學異常心電圖課件AVBAVB束支阻滯（Bundle branch block) 右束支阻滯（right bundle branch block, RBBB) 左束支阻滯（left bundle branch block, LBBB) 左前分支傳導阻（left anterior fascicular block LAFB）束支阻滯（Bundle branch block)束支阻滯（Bundle branch block)束支阻滯（Bundle branch block)右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支

22、細長，由左前降支的第一穿隔支供血。左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發生傳導阻滯，如有發生，多為器質性病變所致左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。束支阻滯（Bundle branch block)右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支細長，由左前降支的第一穿QRS波前半部接近正常 QRS波后半部在多數導聯，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現為具有寬而有切跡的S波, S波其時限0.04s； aVR導聯呈QR型，其R波寬而有切跡， 最有特征性變化的是V1導聯，呈rsR型的M波形 (兔耳朵)右束支阻滯（ Right Bundle branc

23、h block, RBBB)QRS波前半部接近正常右束支阻滯（ Right Bundl教培用診斷學異常心電圖課件I、V5、V6導聯q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡I、V5,6導聯常無S波心電軸有不同程度的左偏趨勢ST-T方向與QRS主波方向相反完全性左束支阻滯 (CLBBB)I、V5、V6導聯q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰教培用診斷學異常心電圖課件QRS波群時間 秒V1、 V2導聯呈rS波、aVL、V5 、 V6導聯R波增寬完全性左束支阻滯 (CLBBB)完全性左束支阻滯 (CLBBB)教培用診斷學異常心電圖課件預激綜合征（WPW綜合征）發生預激的解剖學基礎是:在房室特殊傳導組織以外，還存在