1、新生兒營養(yǎng)支持第一部分：腸內(nèi)營養(yǎng)支持第二部分：腸外營養(yǎng)支持第三部分：腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持第一部分：腸內(nèi)營養(yǎng)支持 目 錄腸內(nèi)營養(yǎng)支持推薦攝入量 喂養(yǎng)方式 附微量喂養(yǎng)法的介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇 配方乳配制與保存 監(jiān)測 腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)癥 支持途徑 輸注方式 營養(yǎng)液組成及需要量 監(jiān)測 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持 目 錄腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支第一部分：腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經(jīng)口 喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。 第一部分：腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經(jīng)口 營養(yǎng)素需要量能量大部分105130kcal/kg.d,早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量(約110135k

2、cal/kg.d)，部分超低出生體重(ELBW)兒供應(yīng)量可達(dá)150kcal/kg.d蛋白質(zhì)足月兒23g/kg.d,早產(chǎn)兒3.54.5g/kg.d(1kg4.04.5g/kg.d；11.8kg 3.54.0g/kg.d ) 。蛋白質(zhì)熱卡=1.82.7g100kcal,早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)熱卡=3.24.1g100kcal。脂肪每天57g/kg,占總能量的40%50%。碳水化合物每天1014g/kg,占總能量的40%50%。營養(yǎng)素需要量能量喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)：盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒優(yōu)點(diǎn)：最佳天然食品；各種營養(yǎng)成分含量適中、比例恰當(dāng)、質(zhì)地優(yōu)良、易于消化吸收。含有多種抗感染因子，如分泌型IgA、乳鐵蛋

3、白、溶菌酶及各種細(xì)胞成分，減少小兒腹瀉和呼吸道感染。經(jīng)濟(jì)、簡便及安全。增進(jìn)母子感情，有利孩子的心理發(fā)育。促進(jìn)子宮收縮，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，減少母親患乳腺癌的機(jī)會(huì)。時(shí)間早開奶：正常分娩者可在半小時(shí)內(nèi)開奶。此后按需喂哺，每天不少于8-12次，每次15-20分鐘，盡量使乳房排空。 喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)：盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒母乳理想的選擇，尤其對早產(chǎn)兒有益營養(yǎng)：早產(chǎn)母乳中蛋白質(zhì)含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量較低；鈉鹽較高；鈣磷易于吸收。胃腸道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽類、氨基酸、糖蛋白，對小腸的成熟起一定作用。早產(chǎn)兒母乳理想的選擇，尤其對早產(chǎn)兒有益免疫：早產(chǎn)母乳中的乳鐵

4、蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干擾素和低聚糖有助于保護(hù)早產(chǎn)兒防御感染，減少NEC的發(fā)生。神經(jīng)發(fā)育：早產(chǎn)母乳中富含長鏈多不飽和脂肪酸（如DHA、AA）和?；撬幔龠M(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。免疫：早產(chǎn)母乳中的乳鐵蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干擾素和低心理：直接哺乳增進(jìn)母子感情，增強(qiáng)母性和母親信心。遠(yuǎn)期健康 母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長，將來發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、型糖尿病、心腦血管病）的幾率越低。心理：直接哺乳增進(jìn)母子感情，增強(qiáng)母性和母親信心。喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)有下述情況者則應(yīng)酌情考慮：母親為人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類嗜T細(xì)胞病毒(HTLV)感染者，不建議母乳喂養(yǎng)；母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，可采

5、集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束714 d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；母親為乙肝病毒(HBV)感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24 h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)；母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較高被感染風(fēng)險(xiǎn)，可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)；單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)；喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)有下述情況者則應(yīng)酌情考慮：母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24 h后母乳喂養(yǎng)母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁

6、中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌證，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方。喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)喂養(yǎng)方式（續(xù)）人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)3234周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒管飼喂養(yǎng)適應(yīng)癥1000 g者可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)；有嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息(阿氏評分5 min4分)、臍動(dòng)脈插管或出生體重5g/kg.min、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)禁忌癥絕對禁忌癥微量腸道喂養(yǎng)（Minimal Enteral Feeding，MEF）適應(yīng)癥無腸道喂養(yǎng)禁忌癥，但存在胃腸功能不良

7、的新生兒。目的促進(jìn)胃腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)。 應(yīng)用方法生后第一天即可開始以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方乳/母乳0.51.0ml/kg.h（1020ml/kg.d）35天內(nèi)維持不變微量腸道喂養(yǎng)（Minimal Enteral Feedin腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑 母乳:首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個(gè)月。 嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑 母乳:首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個(gè)月。 母乳強(qiáng)化劑(HMF) 如果母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50100 ml/kg.d，推薦體重2000 g的早產(chǎn)兒使用HMF。初始時(shí)半量強(qiáng)化，根據(jù)耐受情況增加至全量強(qiáng)化。出

8、院時(shí)仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強(qiáng)化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)到矯正胎齡52周。 母乳強(qiáng)化劑(HMF) 如果母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50100 ml腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇早產(chǎn)兒配方乳:胎齡在34周以內(nèi)或體重2kg早產(chǎn)低體重兒,34周以上的可以選用嬰兒配方乳。 嬰兒配方乳:胃腸道功能發(fā)育正常的足月兒或胎齡34周體重2kg的早產(chǎn)兒。 腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇早產(chǎn)兒配方乳:胎齡在34周以內(nèi)或體重3d,乳糖不耐受及腸道功能 不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。 植物蛋白配方乳: 腹瀉病患兒。 特殊配方乳粉 如苯丙酮尿癥、楓糖尿癥患兒專用奶粉免（低）乳糖配方乳各種早產(chǎn)兒配方奶的共同特點(diǎn)蛋白含量高，乳清與酪蛋

9、白比例為6040或7030，供應(yīng)足量的胱氨酸。中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收。亞油酸含量高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需要熱量，不增加血滲透壓。 鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。維生素和微量元素的強(qiáng)化。各種早產(chǎn)兒配方奶的共同特點(diǎn)蛋白含量高，乳清與酪蛋白比例為60早產(chǎn)兒出院后配方 適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時(shí)仍有生長遲緩的早產(chǎn)兒，建議定期監(jiān)測生長指標(biāo)以做出個(gè)體化喂養(yǎng)方案選擇生長指標(biāo)達(dá)到生長曲線圖的2550百分位左右(用校正年齡)，可以轉(zhuǎn)換成普通配方 早產(chǎn)兒出院后配方 適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂

10、養(yǎng)。英國多中心營養(yǎng)干預(yù)臨床實(shí)驗(yàn)對象：出生體重1850克的早產(chǎn)兒926例 分組：單一喂足月配方奶或早產(chǎn)配方奶 母乳喂養(yǎng)足月或早產(chǎn)配方奶按上述喂養(yǎng)方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或醫(yī)生推薦的奶方喂養(yǎng)。在生后9、18月齡和7.5至8歲時(shí)進(jìn)行隨訪。英國多中心營養(yǎng)干預(yù)臨床實(shí)驗(yàn)對象：出生體重1850克的早產(chǎn)兒早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒（無論是單一或補(bǔ)充喂養(yǎng)）在新生兒期的生長速度最快，在9或18個(gè)月的體重也略有優(yōu)勢，但對遠(yuǎn)期的生長發(fā)育無明顯影響。提示出生后短時(shí)間的營養(yǎng)干預(yù)還不足以對其生長發(fā)育產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響。但在7.58歲時(shí)，對不同喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒進(jìn)行精神運(yùn)動(dòng)的評價(jià)發(fā)現(xiàn)，新生兒期給予早產(chǎn)配方奶者，其IQ高于喂足

11、月配方奶的孩子，而且智力低下和腦癱的發(fā)生率低。早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒（無論是單一或補(bǔ)充喂養(yǎng)）在新生兒期的生配方乳配制與保存 配制前所有容器需高溫消毒,應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。病房內(nèi)配置應(yīng)即配即用。中心配制,配置完畢后置4冰箱儲(chǔ)存,喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過12h。持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注,應(yīng)每8h更換注射器,每24h更換輸注管道系統(tǒng)。 配方乳配制與保存 配制前所有容器需高溫消毒,應(yīng)在專用配制室或腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng)目開始時(shí)穩(wěn)定后攝入量能量kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)每日1次每日1次喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管位置、鼻腔口腔護(hù)理每8h

12、一次每8h一次胃/空腸造瘺口護(hù)理每日1次每日1次臨床癥狀、體征胃潴留每次喂養(yǎng)前每次喂養(yǎng)前消化道癥狀、大便次數(shù)/性質(zhì)每日1次每日1次體液平衡出入量每日1次每日1次生長參數(shù)體重 (kg)每日1次或隔日1次每周2次或3次身長(cm)、頭圍 (cm)每周1次每周1次實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能每周1次每周1次血糖每日13次必要時(shí)電解質(zhì)每日1次必要時(shí)糞常規(guī)+隱血試驗(yàn)大便PH尿比重必要時(shí)必要時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng)目開始時(shí)穩(wěn)定后攝入量能量kcal/(k第二部分：腸外營養(yǎng)支持（PN）第二部分：腸外營養(yǎng)支持（PN）當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),由靜脈供給熱量液體蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪維生素礦物質(zhì)來滿足機(jī)體代謝

13、及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式 當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),由靜脈供給腸外營養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見疾病舉例：先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），EUGR。腸外營養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者PN的途徑支持途徑周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈臍靜脈插管PN的途徑支持途徑周圍靜脈 途徑:由四肢或頭皮等淺表靜脈適應(yīng):短期(20h。 輸注方式 多瓶：氨基酸

14、、葡萄糖、電解質(zhì)溶液混合后,以Y型管或輸注方式全合一(All in One)：將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用All in One方式。優(yōu)點(diǎn):易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn):混合后不能臨時(shí)改變配方。 輸注方式全合一(All in One)：將所有腸外營養(yǎng)成分在配制根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi),嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制?；旌享樞?電解質(zhì)溶液(NaCl、KCl、鈣、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后,再與經(jīng)

15、步驟配制的脂肪乳劑混合;輕輕搖動(dòng)混合物,排氣后封閉備用。配制根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi),嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)保存保存:避光、4保存,無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤 應(yīng)注意避光?，F(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意:配制完畢后,應(yīng)常規(guī)留樣,保存至該混合液完畢后24h;電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中,需注意溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L,二價(jià)陽離子濃度不高于5mmol/L。避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證。保存保存:避光、4保存,無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤 應(yīng)注意營養(yǎng)液成分與每日需要量液體量:根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、

16、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果等)調(diào)整?？傄后w在2024h內(nèi)均勻輸入,建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。 出生體重（g）第1天第2天第36天7天750100140120160140200140160750100010012010014013018014016010001500801001001201201601501500608080120120160150新生兒不同日齡每天液體需要量(ml/kg.d)營養(yǎng)液成分與每日需要量液體量:根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）熱卡:足月兒7090kcal/kg 早產(chǎn)兒80100kcal/kg營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）熱卡:足月兒7090k

17、cal/營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）氨基酸生后2h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外) 從3.0g/kg.d開始（最少1.5g/kg.d），(早產(chǎn)兒從2.0g/kg開始),每天0.51.0g/kg漸增,足月兒可至每天3g/kg,早產(chǎn)兒可至每天3.54.0g/kg。配成1.5%2.0%氨基酸溶液輸入。氮:非蛋白熱卡=1g:100200kcal推薦小兒專用氨基酸注射液營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）氨基酸營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）美國：研究證實(shí)生后第一天不用氨基酸的VLBW嬰兒蛋白質(zhì)至少以1g/kg/d分解，早期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)分解，因此推薦第一天至少1.5 1.02.0g/kg.d開始。具體：1250g,生后立

18、即2.0g/kg.d開始；12501500g, 24小時(shí)內(nèi)2.0g/kg.d開始；1500g, 視情況2.0g/kg.d開始。Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 6th ed.2008營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）美國：研究證實(shí)生后第一天不用氨基營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）脂肪乳劑生后24小時(shí)即可應(yīng)用從1.0g/kg.d開始，增至34g/kg.d血膽紅素170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用 采用全營養(yǎng)混合液均勻輸注（16hr） 推薦MCT/LCT混合脂肪乳劑美國：研究證實(shí)生后前三天不用外源性脂肪，早產(chǎn)

19、兒基本脂肪酸將缺乏，如果每天補(bǔ)充0.51.0g/kg.d脂肪乳，將不會(huì)造成缺乏。因此推薦生后前2448小時(shí)，以1.0g/kg. d開始，若能耐受，則以每天0.5 1.0g/kg的速度遞增，直至3.0g/kg. d 。Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 6th ed.2008營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）脂肪乳劑Cloherty JP,營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）葡萄糖開始劑量48 mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐漸增加最大劑量不超過1114 mg/kg.min 周圍靜脈最高濃度12.5%，

20、中心靜脈濃度可達(dá)25%建議血糖8.33mmolL新生兒不推薦使用胰島素 有高血糖(8.3310 mmolL)，葡萄糖輸注速度按12 mg.kg-1.min-1逐漸遞減，如4mg.kg-1.min-1仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05 IU/kg-.d營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）葡萄糖營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）維生素、微量元素13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素,多推薦用混合制劑鐵鋅銅硒錳鉬鉻碘氟臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑。營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）維生素、微量元素兒科新生兒營養(yǎng)支持培訓(xùn)課件兒科新生兒營養(yǎng)支持培訓(xùn)課件電解質(zhì)腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量(mmol

21、/kg.d)電解質(zhì)(mmol/(kg.d)早產(chǎn)兒足月兒鈉鉀鈣磷鎂2.03.01.02.00.60.81.01.20.30.42.03.01.02.00.50.61.21.30.40.5營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）電解質(zhì)腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量(mmol/kg臨床監(jiān)測項(xiàng)目第1周穩(wěn)定后攝入量能量kcal/(kg.d)每日1次每日1次蛋白質(zhì)g/(kg.d)每日1次每日1次臨床體征觀察皮膚彈性,囟門每日1次每日1次生長參數(shù)體重每日1次或隔日1次每周2次或3次頭圍每周1次每周1次體液平衡出入量每日1次每日1次實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)每周2次或3次每周1次或2次血鈉、鉀、氯每周2次(或調(diào)整電解質(zhì)用量后第1天)每周1次(或調(diào)整電解質(zhì)用量后第1天)血鈣每周2次每周1次血磷、鎂每周1次必要時(shí)肝功能、腎功能每周1次每周或隔周1次血漿總甘油三酯,總膽固醇每周1次必要時(shí)血糖、尿糖每日14次必要時(shí)(調(diào)整配方后或臨床出現(xiàn)低/高血糖癥狀)臨床監(jiān)測項(xiàng)目第1