1、右美托咪定在ICU中的應用 重慶市第三人民醫院 楊縉內容提要ICU鎮靜鎮痛現狀1右美托咪定在ICU中的應用4右美托咪定的特點3常用鎮靜、鎮痛藥物的不足2Underlying Medical Conditions Acute Medical or Surgical IllnessMechanical VentilationInvasive,Medical,Nursing Interventions MedicationsHospital Acquired IllnessICU Environment InfluencesAnxiety Pain Delirium Sedation and Ana

2、lgesia in the ICU內容提要ICU鎮靜鎮痛現狀1右美托咪定在ICU中的應用4右美托咪定的特點3常用鎮靜、鎮痛藥物的不足2ICU中常用的鎮靜藥和鎮痛藥鎮靜藥異丙酚咪唑安定安定氯羥安定鎮痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼常用鎮靜藥物的不足之處呼吸抑制血壓下降鎮靜時影響神經系統檢查延長機械通氣時間誘發認知障礙Summary of Propofol Infusion Syndrome Cases Reported in Patients Over Age 16 Years丙泊酚大劑量、 長時間輸注后，可能導致“丙泊酚輸注綜合征”，引起代謝性酸中毒、 高脂血癥、 肝臟脂肪浸潤和肌肉損傷、 難治

3、性的心力衰竭等嚴重并發癥， 甚至導致死亡，多見于小兒，也可發生于成人。理想鎮靜劑鎮靜作用強對呼吸、循環影響小一定的鎮痛作用能喚醒、合作無藥物蓄積作用內容提要ICU鎮靜鎮痛現狀1右美托咪定在ICU中的應用4右美托咪定的特點3常用鎮靜、鎮痛藥物的不足2右美托咪定(dexmedetomidine)(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑 右美托咪定作用機制Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349鎮靜、催眠-藍斑核抗傷害性感受-脊髓后角抗交感活性-中樞消除半衰期短-適于ICU鎮靜分布半衰期(t1/2)約為6分鐘清除

4、半衰期(t1/2)約為2小時穩態分布容積(Vss)約為118升清除率約為39L/h鎮靜作用Seven healthy young volunteersThree occasions with random assignment to drug or placebo Saline，0.2 or 0.6g/kg/h dexmedetomidine.Both small and moderate doses of dexmedetomidine produced significant sedationHall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705鎮痛作用Co

5、ld pressor test (hand immersed in ice water for 1 min).Dexmedetomidine provided analgesia during and for 1 h after the infusion periodHall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705降低血漿去甲腎上腺素濃度血漿去甲腎上腺素濃度Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834839血管手術患者41例，輸注右美托咪定或安慰劑。右美托咪定安慰劑結果：右美托咪定降低血漿去甲腎上腺素濃度。無呼吸抑制作

6、用右美托咪定無呼吸抑制作用Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308右美托咪定安慰劑33例已拔管術后ICU患者使用右美托咪定(n=16)、安慰劑(n=17)腎功能對藥代動力學影響小嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率30ml/min)藥物清除半衰期縮短鎮靜深度增加De Wolf AM, et al. Anesth Analg,2001,93:12051209內容提要ICU鎮靜鎮痛現狀1右美托咪定在ICU中的應用4右美托咪定的特點3常用鎮靜、鎮痛藥物的不足2(一)鎮靜與鎮痛“可喚醒”的鎮靜狀態無呼吸抑制作用 減少阿片類藥物的用量Dexmedetomidine-Bas

7、ed Versus Propofol-Based Sedation Regimens295-pats undergoing CABG surgeryMaintain a Ramsay sedation score 3 during assisted ventilation and 2 after extubationMean times to weaning and extubation were similar(295 vs 300;410 vs 462 min)Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia

8、, 2003, 5:576-584在嬰幼兒中的應用前瞻性隨機研究證實：30例嬰幼兒機械通氣鎮靜中Tobias, et al. Southern Medical Journal,2004,5:451-4550.25g/kg/h與咪達唑侖 0.22 mg/kg/h效果相當0.5g/kg/h時，嗎啡用量顯著減少與嗎啡的鎮痛效果相比Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158 結果：使用右美托咪定，患者術后對嗎啡的需求減少66%。34例手術患者，手術結束前分別給予右美托咪定或嗎啡(二)預防和治療譫妄有效預防譫妄的發生 用于治療譫妄有其優越性譫妄- I C

9、U機械通氣患者死亡的獨立預測因素Ely EW, et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.ICU住院期間出現譫妄的患者6個月內死亡風險增加3倍，且ICU留置時間延長有效預防譫妄的發生多中心的隨機對照研究表明： 與咪達唑侖相比,右美托咪定明顯降低譫妄的發生率Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499右美托咪定與異丙酚、咪達唑侖比較3種鎮靜方案中，右美托咪定能顯著降低譫妄的發生率Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217譫妄的發生率右美托咪定與嗎啡比較306例老年心臟術后患者，給予右美托

10、咪定或嗎啡右美托咪定減少譫妄的病程，降低需要IABP患者譫妄的發生率Shehabi Y, et al. Anesthesiology, 2009,111:1075-1084治療譫妄較氟哌啶醇優越右美托咪定組患者平均拔管時間明顯縮短(19.9 VS 42.5h,P=0.016) Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R7520例譫妄、躁動機械通氣的患者，分別給予右美托咪定或氟哌啶醇治療酒精戒斷性譫妄典型病例： 男，50歲，酒精戒斷性譫妄，使用安定和氟哌啶醇未能控制，患者病情反復甚至加重。右美托咪定0.5 g/kg/h并逐漸減量至0.05 g/kg/h。成功控制譫妄狀態，患者行為及定向力恢復正常，沒有任何精神癥狀，且停藥后未再反復。患者第五天出院。 Rovasalo A, et al. Gen Hosp Psychiatry, 2006, 28:362-363 Darrouj J, et al. Ann Pharmacother, 2008, 42: 1703-1705ICU中右美托咪定常用給藥方案2ml:200g需用5%GS、NS稀釋達濃度4g/ml負荷劑量1g/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量0.2-0.7g/kg/h與其他鎮靜劑或阿片類藥物同時給藥時，需要減少給藥劑量右美托咪定副作用與