1、微創式V型截骨分次矯正強直性脊柱后凸【摘要】目的用微創式V型截骨分次矯正強直性脊柱后凸的手術方法代替傳統的手術方法，減輕了對病人的手術創傷，將復雜的大手術變為簡單的微創手術，給病人減少了痛苦，節約了病人的經費開支。方法在部分浸潤麻醉下，先用型臂X線機選擇截骨間隙，切口長68，僅暴露1個椎板間隙，椎板V型截骨寬度810，截骨完成后將手術床由反V型調成V型，截骨間隙將自動閉合復位，如不能自動閉合那么輕輕按壓幫助復位，一般復位均不成問題。將截骨時取下來的骨條作椎板后植骨。術畢應嚴格按照搬運規那么將病人送回病房臥平床。術后2周內給予分次手法矯正和過伸位石膏背心固定。結果本組50例，除1例因過早自行撤除

2、石膏背心造成畸形復發外，其余病例矯形效果滿意，截骨部位骨性交融鞏固。結論微創式截骨矯正術，損傷孝不用內固定減少病人的經濟開支，V型截骨復位后互相嵌插穩定，用骨刀截骨間隙對合整齊，再加上椎板后植骨，過伸位石膏背心外固定，故均能在6個月后植骨交融鞏固。【關鍵詞】微創；V型截骨；分次矯正；強直性脊柱后凸Abstrat:bjeetiveTinvestigatetheeffetfiniallyinvasiveV-shapedstetyinsteadftraditinalperativetehniquefrrretinfankylsingkyphsis.ethdThe-arX-rayasusedunder

3、thelalanaesthesiatseletthespaefstety,thelengthfinisinere68andnlyexpsedneinterlainalspae,theidthflainarV-shapedstetyere810.TheperatingtableashangedfrreverseVttypeafterfinishedstety,thespaefstetyuldbeautatialylsedandreplaed,ifthespaeuldntbeautatilylsed,arefulanipulatinuldbeappliedtlseit.Thebneassfstet

4、yasusedinpsterirbnegraftflaina.Pstperatin,striandstandardizedregulatinereperfredtsendthepatientbaktard.Thefratinalanualrretinandexternalfixatinfhyperextendedplastervestereperfredrespetivly2eeksafterperatin.ResultFiftypatientsfthisgrupaquiredresatisfiedresultsexept1aseappearedreurrentdefrityduetearly

5、revingftheplastervest.nlusininialdaage,leredialexpenses(ithutinternalfixatin)andsatisfiedresultsdenstratedtheiniallyinvasiveV-shapedstetyisaveryeffetiveethd.IthasadvantagesfutualinteralatedV-shapedstetyspaeandbetterstabilityafterredutin,psterirbnegraftflainaandexternalfixatinfhyperextendedplasterves

6、t,therefre,allpatientsanaquirethebnegraftfusinafer6nths.Keyrds:iniallyinvasive;V-shapedstety;fratinalrretin;ankylsingkyphsis本組在用傳統方法手術治療強直性脊柱炎后凸截骨術560例的根底上，從19952022年采用“微創式V型截骨分次矯正強直性脊柱后凸的手術方法，該法主要用于后凸角小于80bbs角的輕度畸形患者，收到較好的治療效果。微創式截骨術不用內固定器械，切口小，僅暴露截骨間隙，保存了周圍的筋膜、韌帶，肌肉組織不受損傷，術后反響小，傷口愈合快。術后分次手法矯正和石膏背心

7、外固定，能保證良好的嵌插復位和植骨交融鞏固。現將本組50例的治療結果報告如下。1臨床資料與方法1.1一般資料1995年7月2022年7月，應用微創式V型截骨分次矯正強直性脊柱后凸的手術方法，治療輕型80bbs角者強直性脊柱后凸50例。男45例，女5例，男女之比為91；年齡范圍1640歲，平均28.5歲。1.2專科檢查本組50例，胸腰椎棘突、小關節突、椎板均已形成骨性強直，而椎體間尚未產生骨化或竹節樣變，特別是其中25例在擬截骨部位的側位X線片上椎體間隙有前窄后寬、椎間孔的上下徑延長和棘突間間隔 增寬是選用微創式V型截骨術的絕對適應證。本組50例在術前診斷標準上均符合這個條件。50例中有5例雖然

8、椎板后的強直骨化向上已爬到頸椎，但擬截骨部位的椎體間隙仍存在，故也符合微創式截骨的標準。根據后凸角度大小分為2組：1后凸角7080者9例；2缺乏70者41例。1.3截骨間隙的選擇L2、3之間截骨38例，L1、2之間截骨9例，L3、4之間截骨3例。截骨形狀均為V型。椎板截骨寬度乃根據后凸角度的大小而定，8寬者41例，10寬者9例。2手術方法2.1麻醉本組50例均采用部分浸潤麻醉。2.2局麻浸潤技術和手術操作由麻醉師在臺下監護病人，術者和助手在臺上進展部分浸潤麻醉。其步驟如下：患者取俯臥位消毒鋪單后開場沿棘突作皮內、皮下層的浸潤麻醉，然后切皮止血直至暴露腰背筋膜后層，在切開筋膜之前再進展椎板后肌肉

9、層的浸潤麻醉。然后沿棘突作68長的正中切口暴露椎板，剝離去除椎板后軟組織，用自動牽開器拉開肌肉層再進展第3層橫突間和橫突旁的深層浸潤注射，并同時對自椎間孔發出的脊神經根周圍做浸潤封閉。2.3臥位及切口令病人俯臥在手術床上，后凸頂椎部位對準腰橋，將床調成反V型，使病人感到臥位舒適為準。先用型臂X線機定位截骨間隙，然后消毒、鋪單。自背中線沿棘突切口，長約68。2.4暴露椎板在部分浸潤麻醉下，切開皮膚及皮下組織，沿棘突切開棘上韌帶，可見臨近的棘突已互相連接骨化，沿棘突兩側自骨膜下別離棘突和椎板，向外至橫突，確定擬截骨的部位和間隙，準備做椎板V型截骨。2.5椎板V型截骨椎板V型截骨的標志是擬截骨間隙的

10、椎間孔的上緣和下緣1，其次是擬截骨間隙的上一個和下一個棘突之間圖1。先用骨刀在椎板上刻出擬做V型截骨的形狀、寬度的痕跡。根據駝背的大小度數來決定截骨間隙的寬窄，一般截骨寬度為810，截骨的方向略向頭端傾斜，使椎板閉合后能自然形成疊瓦式結合。2.6截骨的操作步驟截骨的全過程均應使用薄刃骨刀2，要求做成整齊的刀切面，以便截骨間隙互相對合整齊無縫，不用植骨亦可交融，防止使用鈍的骨刀或咬骨鉗，造成粗糙不整齊的截骨面，使截骨后間隙不能很好地對合，有形成截骨間隙不連接的可能性。用寬的直骨刀先在預定截骨的棘突間，做橫斷性切除已骨化的棘間韌帶達椎板平面，然后再向上向外，做出V型的兩端，方向為自棘突間至椎間孔，

11、寬度為810，截骨線的外端其上緣為上一個椎弓根的下緣，下緣為下一個椎弓根的上緣。圖1a椎板V型截骨術正位示意圖1.椎弓根下緣；2.椎弓根上緣圖1b微創式小切口長68,V型截骨寬810，截骨完成后間隙自動合攏，將截下來的骨條作椎板后植骨，不用內固定。用寬的薄刃直骨刀進展截骨，先做出右側的V型截骨間隙，再做出左側的V型截骨間隙，設寬度為8，進刀深度自椎板后面到椎板內側骨皮質為準。然后再用鏟刀進展刨槽清底，直達暴露椎板內側骨皮質3。自棘突間部分，先將內側骨皮質切除暴露硬膜，用神經剝離器進展別離，將椎板與硬膜間的粘連分開，然后用骨刀平骨槽的兩側將內側骨皮質切開，再用髓核鉗將其鉗出。這時應小心慎重，防止

12、損傷神經根和硬膜。做完一側后，將撐開器放入截骨間隙內，進展適當撐開，然后再用同樣的方法，進展對側的截骨。假設不用撐開器進展撐開，待兩側截骨完畢后，常常出現自發性截骨間隙合攏，而造成清底困難，使殘留的游離骨塊難以取出。截骨完成后，取除撐開器，將腰橋放低，將反V型床調成平床，截骨間隙常可自行合攏，形成疊瓦狀靠攏，也可稍加壓力，到達截骨間隙閉合，將截下來的骨塊，做成火柴桿狀，搭在截骨間隙上。取除肌肉撐開器，嚴格電凝止血，放置T型管引流，分層閉合切口，手術完畢。轉貼于論文聯盟.ll.3術后處理3.1搬運病人應由主管病房醫師和麻醉師，共同負責將病人自手術臺上搬至推車上，再自推車上搬至病床，嚴格按照平上平

13、下的搬動方法進展搬運。以免造成術后錯位及神經損傷。3.2對病床及護理的要求平板床上加有8厚的海棉墊。每3h翻身1次(即在軀干部的兩側，交替墊長枕的方法)。3.3其他護理嚴格觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。將傷口引流管連接負壓吸引器，并觀察記錄引出的血量。待病人清醒后，應盡可能地多讓病人平臥，不枕枕頭，以利后凸的自行矯正。3.4手術后510d進展分次手法矯正3.52周后過伸位石膏背心外固定，待石膏干后可以下地活動而出院。4分次手法矯正4.1在手術后傷口無感染的條件下，于手術后510d進展第1次手法矯正。手法矯正前應禁飲食，然后在杜冷丁50100g麻醉下，進展手法矯正，在病人腰背部墊以適當厚度的

14、薄枕，術者甲按壓病人的兩肩，術者乙按壓病人的兩側大腿，在杜冷丁產生麻醉作用的情況下，輕輕按壓兩肩與大腿前側，跟隨著病人的呼吸運動，輕輕顫抖使病人的后凸畸形到達進一步的矯正(圖2)。這種矯正方法嚴禁使用暴力，以免發生危險，矯正的度數不求過大，應記裝適可而止4個字。當一次矯正達不到滿意解決時，還可再做第2次、第3次，但一般只限2次以內。4.2分次手法矯正后，杜冷丁作用很快消失，一般病人皆無痛苦。4.3待分次手法矯正滿意后，給予石膏背心外固定。石膏背心外固定的方法，病人取仰臥位，腰背部墊以適當厚度的薄枕，使病人到達最大限度的矯正位。先做前頁石膏背心，待前頁石膏背心干后，再俯臥在前頁石膏背心內，上后頁

15、石膏背心，同時將2頁石膏纏在一起，即成為完好的石膏背心，待石膏背心完全枯燥，病人感到在石膏內無不舒適存在時，即可出院。4.4戴石膏背心可以躺臥、站立、行走，但不宜坐或下蹲，帶石膏固定6個月，X線拍片復查植骨愈合良好后，再撤除石膏。切忌過早撤除石膏，以免畸形復發(圖3、4)。圖2a截骨術后分次手法矯正，在杜冷丁靜脈麻醉下，在病房行手法按壓13次即可到達完全伸直圖2b手法矯正完畢后，臥平床休息，到達矯正目的后，給予石膏背心外固定圖2在杜冷丁靜脈麻醉下分次手法矯正圖3a術前，強直性脊柱后凸，骨性強直向上已爬到1、2，形成全脊柱強直站立不穩圖3b截骨矯正術后，站立姿勢已得到改善，呼吸功能及胃腸功能均得

16、到恢復圖4強直性后凸行V型截骨，未作內固定，術后分次手法矯正，效果滿意5結果5.1作者自19612022年間，用不同的手術方法治療強直性脊柱后凸560例4、5，對各種手術方法的優缺點進展了挑選比擬，總結出一套合理的治療方案，即對重度強直性脊柱后凸應采用截骨矯正加內固定的手術方法；而對輕度強直性脊柱后凸那么應采用“微創式V型截骨分次手法矯正強直性脊柱后凸的治療方法，即V型截骨術后分次手法矯正后凸畸形，不需要任何內固定器械，只靠過伸位石膏背心外固定即可到達矯正畸形和植骨愈合的目的。5.2隨訪結果：本組對50例采用微創式V型截骨分次手法矯正的病例作了210年的隨訪。在能隨訪到的35例病人中截骨部位均

17、能在612個月的X線正側位片上顯示椎體間和椎板后的骨性交融，未發現截骨間隙假關節形成或骨不連者，其中包括1例因術后石膏撤除過早造成畸形加重的病例，1年后隨訪時椎體及椎板后的骨性交融也滿意。34例術后人體的重心點后移，挺胸直立，步態改善，解決了心肺功能和碳氧交換的問題。病人的精神相貌一新，消化功能也因解除了腹部的受壓現象，胃納增加、食欲好轉，營養情況明顯改善，病人的精神和體力大有好轉。6討論6.1微創外科技術能否應用在強直性脊柱后凸畸形的矯正術中以往對強直性脊柱后凸的矯正手術都看作是一種破壞性比擬大的脊柱矯形手術6，切口大暴露廣，后路截骨加前路松解、內固定等，必須在氣管插管全身麻醉下進展，至于微

18、創技術能否應用在矯正這類畸形上，很少有人報道。作者從1961年至今手術治療強直性脊柱后凸560例的根底上，對微創式V型截骨分次矯正強直性脊柱后凸有了新的認識。認為強直性脊柱后凸小于80bbs角的病例，棘突間韌帶、小關節突關節已完全骨化強直，腰椎生理前凸消失，胸椎生理后凸加大，從側位相上看人體外形呈“蝦腰狀，這種病人雖然后凸畸形較輕，但因人體的重心向前移位，腘繩肌攣縮，后凸畸形勢必逐年加重，最后導致嚴重的畸形產生。對這類輕病例應盡早采用微創式V型截骨分次手法矯正畸形的方法治療，使其產生正常的胸后凸和腰前凸，把人體重心點向后轉移到挺胸站立的位置上來，這將對消化功能、呼吸功能和血液循環功能都有很大的

19、好處。6.2對微創手術的認識有不少的醫生當進展強直性脊柱后凸截骨矯正術時，首先就在如何進展內固定上下功夫。其實并非如此，有不少的病例是不需要內固定的。只要V型截骨做的標準，就可防止術后產生側旁移位。術后石膏背心上得確實可靠，固定時間在6個月以上，X線拍片截骨間隙愈合良好，就可防止后凸畸形的復發。6.3內固定的缺乏之處除去椎弓、椎體截骨后不穩定的病例之外，單純椎板V型截骨的病例應盡可能地少用內固定。用內固定有如下缺點：1伴隨著病人術后平臥能產生后凸的自行矯正，內固定常常變松失效；2越是跨度長的內固定(如壓縮棍等)，變松失效的可能性就越大；3內固定能使手術操作時間延長達2倍以上；4內固定物的存在，給病人帶來了感染的時機和異物反響的可能性，內固定松動以后還需要再次手術擰緊螺絲，否那么就變成無用的內固定，而且所有的內固定最終都需要撤除，給病人帶來二次手術的痛苦；5越是堅強的內固定就越對術后的自行矯正功能起阻礙作用。6.4不用內固定和術后分次矯正的優點1不存在將來需要撤除內固定的問題。也不存在內固定松動后，還需要二次手術緊螺絲的問題。2這種僅做V型截骨而不加內固定的手術方法，不需廣泛暴露僅在局麻下就可完成手術的全過程，縮短了手術時間，簡化了手術操作，增大了手術的平安性。3手術時間大大縮短，只做1個V型間隙，只需要11.5h