1、第一章 行政管理方面的制度一、醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)干部部深入科科室制度度(一)經(jīng)常常深入科科室調(diào)查查研究 1.醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)干部要要經(jīng)常深深入所分分管的科科室，調(diào)調(diào)查研究究，直接接掌握情情況，抓抓好典型型，協(xié)助助總結(jié)推推廣先進(jìn)進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 2. 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 3. 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 (二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職

2、能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 2.行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 3.行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 (三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 2.緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在

3、的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。 3.每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。二、會(huì)議制制度 (一) 院務(wù)會(huì)會(huì)：由院院長(zhǎng)主持持，全體體院級(jí)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)參加加。每周周一次，傳傳達(dá)上級(jí)級(jí)指示，研研究和安安排工作作。 (二) 院周會(huì)會(huì)：由院長(zhǎng)或其其中一位位院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)主持，科科主任（負(fù)負(fù)責(zé)人）、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)及及各科負(fù)負(fù)責(zé)人參參加。每每周一次次，傳達(dá)達(dá)上級(jí)指指示，小小結(jié)上周周工作，布布置本周周工作。 (三) 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，

4、總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 (四) 門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。 (五) 晨會(huì)：由病房主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，傳達(dá)上級(jí)指示，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 (六) 全院職工大會(huì)：由人力資源部主任主持，全院職工參加，每年一至二次，進(jìn)行全院工作的總結(jié)和規(guī)劃。三、請(qǐng)示報(bào)報(bào)告制度度凡有下列情情況，必必須及時(shí)時(shí)向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)或有有關(guān)部門門請(qǐng)示報(bào)報(bào)告： 1. 嚴(yán)重

5、工工傷、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲類類傳染病病及必須須動(dòng)員全全院力量量搶救的的病員時(shí)時(shí)； 22. 凡凡有重大大手術(shù)、重重要臟器器切除、截截肢、首首次開展展的新手手術(shù)、新新療法、新新技術(shù)和和自制藥藥品首次次臨床應(yīng)應(yīng)用時(shí)； 3. 緊急急手術(shù)而而病員的的單位領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和家家屬不在在時(shí)； 4. 發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故或嚴(yán)重重差錯(cuò)，損損壞或丟丟失貴重重器材和和貴重藥藥品，發(fā)發(fā)現(xiàn)成批批藥品變變質(zhì)時(shí)； 5. 收治治涉及法法律和政政治問題題以及有有自殺跡跡象的病病員時(shí)； 6. 購買買貴重醫(yī)醫(yī)療器械械及重大大經(jīng)濟(jì)開開支報(bào)批批時(shí)； 7. 增補(bǔ)、修修改醫(yī)院院規(guī)章制制度、技技術(shù)操作作常規(guī)時(shí)時(shí)； 88. 工工作人員員因公

6、出出差、院院外會(huì)診診、參加加會(huì)診、接接受院外外任務(wù)時(shí)時(shí)； 99. 參參加院外外進(jìn)修學(xué)學(xué)習(xí)，接接受來院院進(jìn)修人人員等。 10. 院內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。四、院總值值班制度度1.院總值值班由院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、職能能部門和和有關(guān)人人員參加加，負(fù)責(zé)責(zé)處理非非辦公時(shí)時(shí)間的醫(yī)醫(yī)務(wù)、行行政和臨臨時(shí)事宜宜，及時(shí)時(shí)傳達(dá)、處處理上級(jí)級(jí)指示和和緊急通通知，簽簽收重要要文件，承承接未辦辦事項(xiàng)。負(fù)負(fù)責(zé)檢查查夜間各各崗位工工作人員員的工作作情況。 2.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對(duì)病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記

7、錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院長(zhǎng)。 3.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工工作制度度1.把愛國國衛(wèi)生運(yùn)運(yùn)動(dòng)列入入醫(yī)院工工作的議議事日程程。成立立愛國衛(wèi)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)動(dòng)委員會(huì)會(huì)或小組組，每年年至少開開會(huì)四次次。 22.為服服務(wù)人群群提供衛(wèi)衛(wèi)生與健健康宣傳傳教育服服務(wù)，提提高衛(wèi)生生與健康康意識(shí)，增增進(jìn)服務(wù)務(wù)人群的的身體健健康素質(zhì)質(zhì) 3.要認(rèn)真真搞好室室內(nèi)、環(huán)環(huán)境和個(gè)個(gè)人衛(wèi)生生，切實(shí)實(shí)貫徹飲飲食衛(wèi)生生“五、四四”制，認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行行隔離消消毒制度度，搞好好污水、污污物、垃垃圾處理理，防止止污染和和交叉感感染。 4.堅(jiān)持持突擊與與經(jīng)常相相結(jié)合，建建立每日日

8、清掃和和每周大大清掃的的衛(wèi)生制制度，節(jié)節(jié)假日大大搞突擊擊衛(wèi)生運(yùn)運(yùn)動(dòng)。 5.認(rèn)真真抓好衛(wèi)衛(wèi)生檢查查、競(jìng)賽賽、評(píng)比比，定期期公布檢檢查結(jié)果果。 66.有計(jì)計(jì)劃地植植草、種種樹，美美化環(huán)境境。 77.認(rèn)真真做好環(huán)環(huán)境保護(hù)護(hù)工作，按按國家規(guī)規(guī)定，對(duì)對(duì)“三廢”（廢水水、廢氣氣、廢渣渣）進(jìn)行行無害化化處理。六、病歷管管理制度度 (一)病病歷回收收制度1.所有病病歷執(zhí)行行一周歸歸檔制，即即患者出出院后一一周內(nèi)（工工作日時(shí)時(shí)間）住住院病歷歷應(yīng)回收收至病案案室。2.死亡患患者病歷歷要求執(zhí)執(zhí)行488小時(shí)歸歸檔制。歸歸檔前未未進(jìn)行死死亡病例例討論的的，需由由科室重重新將病病歷自病病案室借借出，借借閱執(zhí)行行病歷歷借閱

9、制制度中中相關(guān)規(guī)規(guī)定。3.所有歸歸檔病歷歷均要求求住院醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師及質(zhì)控控醫(yī)師簽簽字，科科主任評(píng)評(píng)分在歸歸檔前完完成。不不能完成成者按未未及時(shí)歸歸檔病歷歷處理。4.超過時(shí)時(shí)限未能能歸檔的的病歷進(jìn)進(jìn)行未歸歸檔病歷歷登記，按按評(píng)分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)納入入病歷質(zhì)質(zhì)量總評(píng)評(píng)內(nèi)實(shí)施施相應(yīng)的的獎(jiǎng)懲制制度。(三)病歷歷借閱制制度1.病歷屬屬于醫(yī)院院的特殊殊檔案資資料，實(shí)實(shí)行封閉閉式管理理模式。2.患者無無權(quán)借閱閱及攜帶帶本人病病歷。3.其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)無權(quán)借借閱醫(yī)院院病歷。4.所有借借出病歷歷1周內(nèi)內(nèi)必須歸歸還，如如需再次次使用，應(yīng)應(yīng)辦理續(xù)續(xù)借手續(xù)續(xù)。其中中醫(yī)務(wù)科科、醫(yī)保保辦等處處調(diào)閱的的病歷應(yīng)應(yīng)在檢查查完畢后

10、后當(dāng)日歸歸還。5.借閱病病歷時(shí)需需填寫住住院病案案借出登登記表，所所有表格格內(nèi)容及及空項(xiàng)必必須按要要求如實(shí)實(shí)填寫、字字跡工整整、易于于辨認(rèn)。6.病歷封封閉式管管理中根根據(jù)特殊殊要求保保留以下下3個(gè)出出口，原原則為只只能借閱閱歸檔后后的病歷歷，對(duì)于于未歸檔檔的病歷歷一般不不得出借借。(1)醫(yī)院院經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師調(diào)閱閱再次入入院患者者病歷時(shí)時(shí)，借閱閱者必須須為經(jīng)治治醫(yī)師，如如為非經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或?qū)嵙?xí)習(xí)（進(jìn)修修）醫(yī)師師，則須須持有經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師簽字的的借條，執(zhí)執(zhí)行雙簽簽字制后后方可借借閱。(2)進(jìn)行行臨床教教學(xué)或死死亡（疑疑難）病病例討論論時(shí)，借借閱者必必須為死死亡（危危重、疑疑難）患患者所在在科室醫(yī)醫(yī)師，如

11、如為實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師或或進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師則執(zhí)執(zhí)行雙簽簽字制后后方可借借閱。(3)特殊殊情況需需借閱病病歷的，需需持有醫(yī)醫(yī)務(wù)科蓋蓋章的借借閱申請(qǐng)請(qǐng)方可借借閱。7.除第六六條規(guī)定定的三種種情況外外所有病病歷不得得流出病病案室，包包括以下下情況。(1)病歷歷的返回回完善。(2)護(hù)理理部及各各病區(qū)護(hù)護(hù)士（長(zhǎng)長(zhǎng)）對(duì)護(hù)護(hù)理記錄錄進(jìn)行質(zhì)質(zhì)控檢查查。(3)藥房房查閱相相關(guān)資料料。(4)醫(yī)保保辦質(zhì)控控檢查。(5)所有有病歷復(fù)復(fù)印工作作。(6)本院院醫(yī)師從從事科研研課題研研究需查查閱病歷歷時(shí)，僅僅允許在在病案室室內(nèi)進(jìn)行行，且只只能查閱閱本人經(jīng)經(jīng)治患者者的病歷歷。(7) 除除此以外外未說明明的其他他情況。8.對(duì)借閱閱的病歷歷應(yīng)

12、妥善善保管，嚴(yán)嚴(yán)令禁止止涂改、拆拆散、丟丟失、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)借他人人、帶離離院外、復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制，如如出現(xiàn)此此類情況況，經(jīng)核核實(shí)后將將依法追追究當(dāng)事事人責(zé)任任，并予予以相應(yīng)應(yīng)處罰。(四)病歷歷復(fù)印制制度1.運(yùn)行中中的住院院病歷因因復(fù)印需需要帶離離病區(qū)或或診室時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由主管管醫(yī)師攜攜帶和保保管，并并將復(fù)印印申請(qǐng)人人帶至醫(yī)醫(yī)院病案案室復(fù)印印；復(fù)印印時(shí)，申申請(qǐng)人必必須在場(chǎng)場(chǎng)。嚴(yán)禁禁將病歷歷資料交交給患者者或其代代理人或或其他非非本院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員。2.病案室室受理復(fù)復(fù)印申請(qǐng)請(qǐng)，應(yīng)在在醫(yī)務(wù)人人員按規(guī)規(guī)定時(shí)限限完成病病歷后予予以提供供。3.公安、司司法機(jī)關(guān)關(guān)因辦理理案件，需需要復(fù)印印病歷資資料的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在公公

13、安、司司法機(jī)關(guān)關(guān)出具采采集證據(jù)據(jù)的法定定證明及及執(zhí)行公公務(wù)人員員的有效效身份證證明后予予以協(xié)助助。4.受理復(fù)復(fù)印申請(qǐng)請(qǐng)人范圍圍。(1)患者者本人或或其代理理人。(2)死亡亡患者近近親屬或或其代理理人。(3)保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。5.復(fù)印時(shí)時(shí)需提供供的證明明材料(1)申請(qǐng)請(qǐng)人為患患者本人人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供其有效效身份證證明。(2)申請(qǐng)請(qǐng)人為患患者代理理人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供患者及及其代理理人的有有效身份份證明、申申請(qǐng)人與與患者代代理關(guān)系系的法定定證明材材料。(3)申請(qǐng)請(qǐng)人為死死亡患者者近親屬屬的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供患者死死亡證明明及其近近親屬的的有效身身份證明明、申請(qǐng)請(qǐng)人是死死亡患者者近親屬屬的法定定證明材材料。(

14、4)申請(qǐng)請(qǐng)人為死死亡患者者近親屬屬代理人人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供患者死死亡證明明、死亡亡患者近近親屬及及其代理理人的有有效身份份證明，死死亡患者者與其近近親屬關(guān)關(guān)系的法法定證明明材料，申申請(qǐng)人與與死亡患患者近親親屬代理理關(guān)系的的法定證證明材料料。(5)申請(qǐng)請(qǐng)人為保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供保險(xiǎn)合合同復(fù)印印件，承承辦人員員的有效效身份證證明，患患者本人人或者其其代理人人同意的的法定定定證明材材料；患患者死亡亡的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供保險(xiǎn)合合同復(fù)印印件，承承辦人員員的有效效身份證證明，死死亡患者者近親屬屬或者其其代理人人同意的的法定證證明材料料。合同同或者法法律另有有規(guī)定的的除外。6.復(fù)印的的病歷資資料經(jīng)復(fù)復(fù)印

15、申請(qǐng)請(qǐng)人核對(duì)對(duì)無誤后后加蓋醫(yī)醫(yī)院印記記，病案案室經(jīng)手手人員填填寫復(fù)復(fù)印記錄錄一覽表表備案案。7.復(fù)印范范圍： 門（急急）診病病歷和住住院病歷歷中的住住院志（即即入院記記錄）、體體溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、化化驗(yàn)單（檢檢驗(yàn)報(bào)告告）、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、特特殊檢查查（治療療）同意意書、手手術(shù)同意意書、手手術(shù)及麻麻醉記錄錄單、病病理報(bào)告告、護(hù)理理記錄、出出院小結(jié)結(jié)。其余余部分不不予復(fù)印印。8.發(fā)生醫(yī)醫(yī)療糾紛紛事故爭(zhēng)爭(zhēng)議時(shí)的的封存病病歷復(fù)印印執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例中中相關(guān)規(guī)規(guī)定。9.復(fù)印地地點(diǎn)：病病案室(五)病歷歷保管制制度1.醫(yī)院應(yīng)應(yīng)加強(qiáng)病病歷管理理，嚴(yán)格格遵循醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例和和醫(yī)療療事故處處

16、理?xiàng)l例例、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定等法法規(guī)，保保證病歷歷資料客客觀、真真實(shí)、完完整，嚴(yán)嚴(yán)禁任何何人涂改改、偽造造、隱匿匿、銷毀毀、搶奪奪、竊取取病歷。 2.有通風(fēng)、照明、干燥的專門房間作為病案室，并保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。2.醫(yī)院必必須配備備專（兼兼）職人人員，負(fù)負(fù)責(zé)全院院病案（門門診、急急診、住住院）的的收集、整整理和保保管工作作。為醫(yī)醫(yī)療與工工傷保險(xiǎn)險(xiǎn)、急診診留觀與與住院患患者建立立病歷及及保存病病案。 3.對(duì)病歷歷應(yīng)有適適宜的編編號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)，病歷歷編號(hào)是是患者在在本院就就診病歷歷檔案唯唯一及永永久性的的編號(hào)。(六)病歷歷質(zhì)量控控制制度度 1.病案室室每日收收回的病

17、病案必須須于次日日送質(zhì)控控醫(yī)師和和護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)審閱。（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控員登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去修改。質(zhì)控員將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 2.對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控員提出建議，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 3.質(zhì)控員堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量檢查，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查

18、內(nèi)容。 4.不合格的控制 (1)未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫。 (2)病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。5.病案環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理的的職責(zé)(1)主治治醫(yī)師職職責(zé) 指導(dǎo)及及檢查住住院醫(yī)師師病歷的的書寫；督促做做好返修修工作。 組織簽簽首頁，核核對(duì)首頁頁所屬的的診斷，檢檢查首頁頁是否填填寫齊全全 ，病病歷內(nèi)容容是否完完整，有有無重大大缺漏。(2)科主主任職責(zé)責(zé) 各科主主任結(jié)合合查房定定時(shí)檢查查主治醫(yī)醫(yī)師的病病案管理理工作，方方式可自自定。各科可安安排本專專科人員員輔助病病房主治治醫(yī)師醫(yī)醫(yī)療及病病案質(zhì)量量的指導(dǎo)導(dǎo)及把關(guān)關(guān)工作。(3)病案案室質(zhì)控控人員職職責(zé)完成全院院病案上上架

19、前的的抽檢工工作。定期（一一季、半半年、11年）將將病案檢檢查情況況上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科及及院長(zhǎng)，包包括每季季度1次次抽查病病案評(píng)分分。上報(bào)報(bào)內(nèi)容包包括：a.欠缺較較多的住住院醫(yī)名名單（前前2名）；b.病歷質(zhì)質(zhì)量管理理存在的的問題。c.全院各各科病歷歷評(píng)分統(tǒng)統(tǒng)計(jì)表。每年122次為臨臨床醫(yī)師師講課，提提出有關(guān)關(guān)病案書書寫存在在的問題題及要求求，對(duì)象象包括新新來的住住院醫(yī)師師及主治治醫(yī)師。(4)醫(yī)務(wù)務(wù)科職責(zé)責(zé) 定期對(duì)對(duì)病房病病歷書寫寫工作抽抽查，包包括病案案24hh完成的的情況及及內(nèi)容有有無重大大欠缺等等。 醫(yī)務(wù)科科對(duì)自查查資料及及病案室室、各科科反饋的的資料經(jīng)經(jīng)綜合處處理，最最后采取取行政手手段予以以獎(jiǎng)

20、懲。(五)門、急急診部主主任職責(zé)責(zé)門、急診觀觀察室書書寫的病病案由門門診部主主任負(fù)責(zé)責(zé)病歷質(zhì)質(zhì)量檢查查。（六）護(hù)理理部主任任職責(zé)護(hù)理部主任任負(fù)責(zé)護(hù)護(hù)理記錄錄質(zhì)量檢檢查。七、病歷管管理獎(jiǎng)懲懲暫行辦辦法1.為了規(guī)規(guī)范醫(yī)療療行為，提提高醫(yī)院院病歷書書寫質(zhì)量量，防范范醫(yī)療差差錯(cuò)、醫(yī)醫(yī)療事故故的發(fā)生生，醫(yī)院院按照衛(wèi)衛(wèi)生部關(guān)關(guān)于病歷歷書寫的的相關(guān)規(guī)規(guī)定制定定本辦法法，完善善病歷評(píng)評(píng)審制度度。2.病歷質(zhì)質(zhì)量依照照廣東東省住院院病歷書書寫質(zhì)量量評(píng)估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和和廣東東省門診診病歷質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行評(píng)分分。3.本辦法法所稱病病歷是指指經(jīng)科室室質(zhì)控小小組檢查查、簽名名認(rèn)可并并到病案案室的歸歸檔病歷歷。住院院病歷的

21、的病案首首頁一旦旦經(jīng)過科科室主任任簽名到到病案室室，該病病歷則被被認(rèn)定為為經(jīng)過科科室質(zhì)控控的病歷歷。4.故意毀毀壞病歷歷，追究究責(zé)任。責(zé)任人人罰款5500元元，全院院通報(bào)，寫寫出檢查查，一周內(nèi)內(nèi)補(bǔ)寫病病歷。病病歷發(fā)生生丟失，屬屬主管醫(yī)師責(zé)責(zé)任的扣扣罰主管管醫(yī)師1100元元，并責(zé)責(zé)令其科科室督促促責(zé)任人人在一周周內(nèi)重寫寫恢復(fù)該該病歷，屬屬其他人人責(zé)任的的，扣罰罰其1000元，并并要求科科室在一一周內(nèi)補(bǔ)補(bǔ)寫。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在執(zhí)業(yè)業(yè)活動(dòng)中中，隱匿匿、偽造造或者擅擅自銷毀毀醫(yī)學(xué)文文書及有有關(guān)資料料的，除除給予其其責(zé)任人人每份罰罰款5000元外外，將依依據(jù)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、護(hù)護(hù)士條例例等法法律法規(guī)規(guī)，視情情

22、節(jié)輕重重，給予予警告、責(zé)責(zé)令暫停停執(zhí)業(yè)活活動(dòng)，直直至提請(qǐng)請(qǐng)衛(wèi)生主主管部門門吊銷其其執(zhí)業(yè)證證書等處處罰。構(gòu)構(gòu)成犯罪罪的，移移送司法法機(jī)關(guān)依依法追究究刑事責(zé)責(zé)任。 5.強(qiáng)化化科室質(zhì)質(zhì)控小組組的作用用，科室室質(zhì)控小小組要對(duì)對(duì)本科的的病歷認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行科內(nèi)質(zhì)質(zhì)控。6.歸檔病病歷必須須符合甲甲級(jí)病歷歷要求，對(duì)對(duì)達(dá)不到到要求者者分別給給予以下下處罰： = 1 * GB3 如出現(xiàn)現(xiàn)乙級(jí)病病歷，主主管醫(yī)師師罰款550元，科主主任罰款款10元。 = 2 * GB3 如出出現(xiàn)一份份丙級(jí)病病歷，取消主管醫(yī)師所所在科室室年終“評(píng)先、評(píng)評(píng)優(yōu)”資格，扣扣罰科室500元，主管管醫(yī)師罰罰款250元，科主主任罰款款50元元。取消

23、消主管醫(yī)醫(yī)師本年年度“評(píng)先、評(píng)評(píng)優(yōu)”資格。 = 3 * GB3 同一一科室同同一年度度內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)兩份以以上（含含兩份）丙丙級(jí)病歷歷的，取取消科室室年終“評(píng)先、評(píng)評(píng)優(yōu)”資格，對(duì)對(duì)科室負(fù)負(fù)責(zé)人進(jìn)進(jìn)行誡勉勉談話一一次。個(gè)個(gè)人每年年度累計(jì)計(jì)出現(xiàn)兩兩份（含含兩份）以以上丙級(jí)級(jí)病歷，責(zé)任人責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)1個(gè)月，接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，經(jīng)考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。7.對(duì)出現(xiàn)現(xiàn)乙級(jí)和和丙級(jí)病病案的責(zé)責(zé)任人，必必須在一一周時(shí)間間內(nèi)重寫寫該病歷歷，以達(dá)達(dá)到甲級(jí)級(jí)病歷為為準(zhǔn)。 88.病人人出院后后病歷應(yīng)應(yīng)于一周周內(nèi)歸檔，逾逾期者每每天扣10元。 9.在上上級(jí)主管管部門

24、的的醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量檢查中中發(fā)現(xiàn)的的病歷問問題，均均按以上上方案的的2倍金金額對(duì)責(zé)責(zé)任人和和責(zé)任科科室進(jìn)行行處罰；對(duì)問題題嚴(yán)重給給醫(yī)院造造成不良良影響的的科室，年年終取消消其先進(jìn)進(jìn)科室的的參評(píng)資資格，及及其科室室負(fù)責(zé)人人“評(píng)先、評(píng)評(píng)優(yōu)”資格。 110.住住院病歷歷中非本本科室人人員書寫寫的部分分不合格格時(shí)（護(hù)護(hù)理、手手術(shù)、化化驗(yàn)、檢檢查報(bào)告告單等），由由主管醫(yī)醫(yī)師及時(shí)時(shí)通知所所屬部門門負(fù)責(zé)人人并以書書面形式式報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科備案案，同時(shí)時(shí)要求更更換合格格文書。對(duì)對(duì)該病歷歷資料制制作人處處予20元罰罰金；如如果主管管醫(yī)師未未發(fā)現(xiàn)，而而在病歷歷評(píng)審時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)，除除對(duì)該病病歷資料料制作人人員處予予20元罰罰

25、金外，主主管醫(yī)師負(fù)負(fù)連帶責(zé)責(zé)任，處處罰金110元。11.不書書寫門(急)診診病歷者者每份罰罰款500元；書書寫不合合格門(急)診診病歷者者每份罰罰款100元。12.醫(yī)院院將組織織專家對(duì)對(duì)歸檔病病歷進(jìn)行行審核、打打分。病病歷評(píng)審審等級(jí)以以評(píng)審專專家評(píng)審審打分為為依據(jù)。13. 院院質(zhì)控領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組將不定定期對(duì)專專家審核核后的病病歷進(jìn)行行抽查，對(duì)對(duì)不負(fù)責(zé)責(zé)任的專專家將給給予每份份病歷110元的的經(jīng)濟(jì)處處罰。 七、醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計(jì)制度度1.醫(yī)院必必須建立立和健全全登記、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)制度度。 22.各種種醫(yī)療登登記，要要填寫完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確，字字跡清楚楚，并妥妥善保管管。 (1)臨臨床各科科要填寫寫好病案案首頁、出出

26、院卡片片、出入入院登記記，并按按時(shí)填報(bào)報(bào)病員流流動(dòng)日?qǐng)?bào)報(bào)。 (2)門門診各科科應(yīng)填寫寫好病員員流動(dòng)情情況和門門診登記記。 (3)醫(yī)醫(yī)技科室室應(yīng)做好好各項(xiàng)工工作的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量登記記。 33.醫(yī)療療質(zhì)量統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，至至少應(yīng)包包括出入入院數(shù)、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù)、平平均住院院天數(shù)、病病員疾病病分類、初初診與最最后診斷斷符合率率、臨床床與病理理診斷符符合率、手手術(shù)前后后診斷符符合率、無無菌手術(shù)術(shù)化膿感感染率、手手術(shù)并發(fā)發(fā)癥，以以及醫(yī)技技科室工工作數(shù)量量、質(zhì)量量等。 4.醫(yī)院院應(yīng)根據(jù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)，定定期分析析醫(yī)療效效率和醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，從中中總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題，改進(jìn)進(jìn)工

27、作。 5.統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 6. 醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。八、醫(yī)學(xué)圖圖書管理理制度1.圖書室室開放時(shí)時(shí)間，為為每日辦辦公時(shí)間間。 2.凡院內(nèi)內(nèi)職工、進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)人員員借書，必必須遵守守圖書室室一切規(guī)規(guī)定，持持借書證證辦理借借閱手續(xù)續(xù)。離院院時(shí)，必必須辦理理好還書書手續(xù)。 3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。 4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。 5.做好醫(yī)護(hù)人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)

28、院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。 6.圖書室工作人員應(yīng)對(duì)收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、典藏，建立文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。 7.圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。圖書閱覽室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。 8.密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。 9.醫(yī)院有條件的話應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)圖書館自動(dòng)化管理，建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。九、進(jìn)修工工作制度度1.進(jìn)修工工作由各各級(jí)衛(wèi)生生行政部部門根據(jù)據(jù)有關(guān)規(guī)規(guī)定要求求及醫(yī)院院實(shí)際能能力統(tǒng)一一計(jì)劃安安排。 2.進(jìn)

29、修修工作由由各主管管部門負(fù)負(fù)責(zé)，認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行行進(jìn)修工工作的有有關(guān)規(guī)定定，嚴(yán)格格掌握進(jìn)進(jìn)修人員員條件。各各科要選選派有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員指導(dǎo)進(jìn)進(jìn)修。帶帶教者應(yīng)應(yīng)根據(jù)進(jìn)進(jìn)修人員員具體情情況擬定定計(jì)劃，定定期檢查查，努力力完成。 3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。 4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 5.進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告

30、。 6.進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。 7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。 8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。 9.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出出院工作作制度1.醫(yī)院有有各種各各類疾病病有收入入住院治治療的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、制制度或程程序。由由本院具具備執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的醫(yī)醫(yī)師通過過病情診診斷來決決定住院院。 22.醫(yī)師師在實(shí)踐踐中還要要依據(jù)醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)有有醫(yī)療資資源（人人

31、力、技技術(shù)、設(shè)設(shè)備等）能能夠承受受的程度度來決定定，是否否可收入入住院，還還是應(yīng)及及時(shí)轉(zhuǎn)往往上級(jí)醫(yī)醫(yī)院診療療。 33.每一一個(gè)病人人從門診診、急診診收入院院時(shí)均有有完整的的記錄，應(yīng)應(yīng)都包含含有明確確的住院院日、入入院時(shí)的的病人身身體狀態(tài)態(tài)，精神神狀況的的評(píng)價(jià)，向向病人進(jìn)進(jìn)行說明明，取得得理解與與同意。 4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法。 5.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，或呼叫120中心救治。必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 6.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，

32、并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 7.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 8.每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 9.逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診醫(yī)師介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 10.病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服

33、無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。十一、住院院處工作作制度1.出入院院病員統(tǒng)統(tǒng)一由住住院處辦辦理手續(xù)續(xù)。根據(jù)據(jù)病情，合合理收住住病員。病病房無空空床，不不得預(yù)辦辦住院手手續(xù)。 2.病病員憑醫(yī)醫(yī)師開具具之住院院證、門門急診病病歷、公公費(fèi)醫(yī)療療證、醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)證到住住院處辦辦理手續(xù)續(xù)，自費(fèi)費(fèi)者按規(guī)規(guī)定預(yù)交交住院費(fèi)費(fèi)，住院院處再通通知病區(qū)區(qū)。危重重病員可可先住院院后補(bǔ)辦辦手續(xù)。 3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住

34、院規(guī)則及病房有關(guān)制度。 4.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 5.對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。 6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日下午由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 7.公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。十二、探視視、陪伴伴制度1.探視病病員要按按規(guī)定時(shí)時(shí)間進(jìn)行行。學(xué)齡齡前兒童童不得帶帶入病房房。傳染染病員一一般不得得探視和和陪伴。 2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。 3.陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決

35、定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。 4.探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。十三、掛號(hào)號(hào)工作制制度1.門診患患者，應(yīng)應(yīng)先掛號(hào)號(hào)后診病病（危重重?fù)尵壤猓瑢?duì)對(duì)出診的的科室的的各級(jí)醫(yī)醫(yī)師有公公示欄。 2.掛號(hào)室分科掛號(hào)，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。 3.掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

36、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。 4.復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。 5.同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。 6.掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。 7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。 8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。 9.按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。 10.掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。十四、醫(yī)院院職工培培訓(xùn)制度度(一)

37、崗前前教育制制度 11.醫(yī)院院要對(duì)每每年新分分配到崗崗的職工工實(shí)行上上崗前教教育。崗崗前集中中培訓(xùn)的的時(shí)間不不得少于于一周。 2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。 5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用

38、期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 (二) 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度 1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 2.醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。 3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。 5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)

39、劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。十五、社會(huì)會(huì)監(jiān)督制制度1.醫(yī)院內(nèi)內(nèi)要設(shè)立立社會(huì)監(jiān)監(jiān)督電話話和意見見箱，有有專人負(fù)負(fù)責(zé)管理理。 22.建立立醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)與所所在地區(qū)區(qū)聯(lián)系制制度，聽聽取和了了解所在在地區(qū)群群眾的反反映與意意見。 3.不定定期向病病人發(fā)放放“征求意意見卡”，進(jìn)行行滿意度度調(diào)查。 4.聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。十六、醫(yī)德德教育和和醫(yī)德考考核制度度1.醫(yī)院須須把醫(yī)德德教育和和醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)建設(shè)設(shè)作為目目標(biāo)管理理的重要要內(nèi)容。 2.醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法。 3.醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德

40、考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 4.醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。 6.醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十七、檔案案管理制制度1.醫(yī)院全全部檔案案（病案案除外）實(shí)實(shí)行集中中統(tǒng)一管管理，各各類檔案案按要求求于相應(yīng)應(yīng)期限內(nèi)內(nèi)統(tǒng)一歸歸檔，任任何科室室或個(gè)人人不得長(zhǎng)長(zhǎng)期或私私自保存存應(yīng)歸檔檔的文件件資料保保證檔案案的

41、完整整、準(zhǔn)確確、系統(tǒng)統(tǒng)。 22.醫(yī)院院應(yīng)設(shè)專專（兼）職職人員管管理，建建立檔案案統(tǒng)計(jì)制制度，對(duì)對(duì)檔案的的收進(jìn)、移移出、保保管、利利用等情情況進(jìn)行行統(tǒng)計(jì)，并并按照規(guī)規(guī)定向檔檔案業(yè)務(wù)務(wù)管理機(jī)機(jī)關(guān)報(bào)送送檔案工工作基本本情況統(tǒng)統(tǒng)計(jì)表。 3.根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 4.保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 5.根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

42、 6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。 7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。十八、信息息部門管管理制度度1.信息部部門是受受院長(zhǎng)直直接領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)的、兼兼具管理理職能的的技術(shù)科科室，其其基本職職能是負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)院院信息化化建設(shè)的的規(guī)劃、實(shí)實(shí)施、運(yùn)運(yùn)行、維維護(hù)和管管理。 2.醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)的核心心內(nèi)容是是醫(yī)院信信

43、息系統(tǒng)統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)應(yīng)堅(jiān)持持以需求求為導(dǎo)向向、以應(yīng)應(yīng)用促發(fā)發(fā)展，注注重經(jīng)濟(jì)濟(jì)實(shí)效、技技術(shù)上適適度超前前的基本本原則，遵遵循規(guī)劃劃充分論論證、分分步實(shí)施施、試點(diǎn)點(diǎn)運(yùn)行、階階段見效效、持續(xù)續(xù)發(fā)展的的實(shí)施策策略。 3.在在醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)的建設(shè)設(shè)過程中中，必須須堅(jiān)持以以全院大大局為優(yōu)優(yōu)先考量量，在院院長(zhǎng)的授授權(quán)下完完成信息息資源的的平衡調(diào)調(diào)配，避避免形成成信息孤孤島，并并確保與與信息系系統(tǒng)相關(guān)關(guān)任務(wù)及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、完完整的執(zhí)執(zhí)行和完完成。 4.為為保證醫(yī)醫(yī)院信息息化建設(shè)設(shè)的順暢暢進(jìn)行，信信息部門門必須爭(zhēng)爭(zhēng)取院方方提供必必要的支支持條件件。包括括充足的的專業(yè)技技術(shù)人員員配備；符合國國家及

44、行行業(yè)相關(guān)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的的信息處處理設(shè)備備運(yùn)行環(huán)環(huán)境和辦辦公空間間；以及及滿足醫(yī)醫(yī)院信息息化發(fā)展展需要的的預(yù)算資資金。 5.信信息部門門有貫徹徹執(zhí)行國國家和衛(wèi)衛(wèi)生行政政管理部部門發(fā)布布的有關(guān)關(guān)信息化化的法律律、法規(guī)規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、政策策、條例例、規(guī)程程和辦法法的責(zé)任任。 66.參照照國家和和衛(wèi)生行行業(yè)的相相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和規(guī)范范，結(jié)合合醫(yī)院的的實(shí)際情情況，制制定相應(yīng)應(yīng)的管理理制度和和操作規(guī)規(guī)程并貫貫徹執(zhí)行行。相關(guān)關(guān)管理制制度應(yīng)包包括但不不限于： (11) 信信息安全全與保密密管理;(2) 信息息共享管管理;(3) 機(jī)房管管理;(4) 網(wǎng)絡(luò)管管理;(5) 數(shù)據(jù)庫庫管理;(6) 應(yīng)用用系統(tǒng)操操作規(guī)程程;(7) 信

45、息息標(biāo)準(zhǔn)化化管理;(8) 用戶戶管理;(9) 數(shù)據(jù)據(jù)備份管管理;(10) 應(yīng)急急事件處處理預(yù)案案;(111) 人人員培訓(xùn)訓(xùn) 7.確立為為醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療、教教學(xué)、科科研和管管理服務(wù)務(wù)的意識(shí)識(shí)，參照照信息技技術(shù)治理理的理念念和方法法，推動(dòng)動(dòng)信息管管理和服服務(wù)的規(guī)規(guī)范化。 8.信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。 9.加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。十九、醫(yī)院院應(yīng)急管管理制度度1.為使在在遭遇災(zāi)災(zāi)害與突突發(fā)公共共衛(wèi)生

46、事事件危害害時(shí)能夠夠順利渡渡過，醫(yī)醫(yī)院要有有醫(yī)院緊緊急狀態(tài)態(tài)管理預(yù)預(yù)案與實(shí)實(shí)行的體體制，同同時(shí)在思思想上要要有充分分的準(zhǔn)備備。 22.制定定突發(fā)事事件（包包括公共共衛(wèi)生事事件、災(zāi)災(zāi)害事故故等）應(yīng)應(yīng)急管理理預(yù)案文文件，并并定期組組織演練練。 33.院長(zhǎng)長(zhǎng)是實(shí)施施“醫(yī)院的的災(zāi)害與與突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件應(yīng)應(yīng)急管理理”是的責(zé)責(zé)任者，院院領(lǐng)導(dǎo)班班子是組組織決策策層，中中層干部部是承擔(dān)擔(dān)具體貫貫徹實(shí)施施的職責(zé)責(zé)，各級(jí)級(jí)各類人人員是執(zhí)執(zhí)行者。 4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。 5.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。 6.醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，

47、根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 7.對(duì)各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院?jiǎn)T工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。 8.科室人員緊急替代:白天：如因因工作繁繁忙而人人員不足足，或當(dāng)當(dāng)班醫(yī)務(wù)務(wù)人員因因意外情情況不能能堅(jiān)持完完成工作作時(shí)，由由其下一一級(jí)醫(yī)師師替代完完成；若若后者沒沒有能力力完成該該診療操操作，則則需向科科主任報(bào)報(bào)告，請(qǐng)請(qǐng)求派相相應(yīng)的人人員替代代，如有有必要，可可報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，予以以協(xié)調(diào)解解決。夜間或節(jié)假假日：當(dāng)當(dāng)遇到人人員不

48、足足，或當(dāng)當(dāng)班醫(yī)務(wù)務(wù)人員因因故不能能堅(jiān)持完完成工作作時(shí)，由由當(dāng)班人人員負(fù)責(zé)責(zé)聯(lián)系聽聽班人員員接替，并并報(bào)告科科主任，如如有必要要可報(bào)告告院總值值班或院院領(lǐng)導(dǎo)，予予以協(xié)調(diào)調(diào)解決。二十、衛(wèi)生生技術(shù)人人力資源源管理制制度1.醫(yī)院聘聘用具備備資質(zhì)的的衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員是是保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與病人人安全的的基本準(zhǔn)準(zhǔn)則。 2.醫(yī)院要要有適合合于本院院的衛(wèi)生生專業(yè)技技術(shù)人員員的聘用用制度、評(píng)評(píng)價(jià)程序序，具有有活力的的運(yùn)行機(jī)機(jī)制，使使人力資資源得到到不斷的的更新，更更要注重重衛(wèi)生技技術(shù)人員員實(shí)際為為病人提提供診療療服務(wù)的的工作能能力。 3.醫(yī)院有有人力資資源配置置原則與與工作崗崗位設(shè)置置方案的的文件，所所配置

49、的的衛(wèi)生技技術(shù)人員員全部符符合醫(yī)醫(yī)師法護(hù)護(hù)士條例例規(guī)定定的要求求。 (1)各各科室人人力資源源配備合合理并滿滿足需要要，各級(jí)級(jí)各類衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員的的梯隊(duì)結(jié)結(jié)構(gòu)合理理。 (2)各各級(jí)各類類衛(wèi)生技技術(shù)人員員的配比比應(yīng)與醫(yī)醫(yī)院功能能任務(wù)相相適應(yīng)，與與工作量量相匹配配。 (3)醫(yī)醫(yī)師的梯梯隊(duì)結(jié)構(gòu)構(gòu)與實(shí)際際技能符符合三級(jí)級(jí)查房的的要求；護(hù)理人人員的數(shù)數(shù)量與梯梯隊(duì)（含含年齡和和學(xué)歷層層次）結(jié)結(jié)構(gòu)合理理，滿足足分級(jí)護(hù)護(hù)理的質(zhì)質(zhì)量保證證需要。 (4)當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。 (5)主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。 4.建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，

50、設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 5.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，并均是接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 6.建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 7.建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。 8.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十一、醫(yī)醫(yī)院各種種標(biāo)示管管理制度度1.醫(yī)院要要設(shè)

51、立醒醒目、明明晰的診診療區(qū)域域指示標(biāo)標(biāo)識(shí)和路路標(biāo)，并并責(zé)成專專人負(fù)責(zé)責(zé)管理。 2.所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 4.所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 6.所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。 8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒

52、、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。二十二、消消防與安安全管理理制度1.全面落落實(shí)國家家公安部部關(guān)于機(jī)機(jī)關(guān)、團(tuán)團(tuán)體、企企業(yè)、事事業(yè)單位位消防安安全管理理規(guī)定的的要求。 2.落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。 5.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全管理

53、，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。 6.安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 7.建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 8.逐級(jí)落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消

54、防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)與演練。二十三、投投訴處理理管理制制度1.醫(yī)院設(shè)設(shè)有專門門部門（或或?qū)Ｈ耍┴?fù)負(fù)責(zé)患者者的投訴訴接待工工作，有有工作規(guī)規(guī)范與記記錄文件件；對(duì)投投訴的問問題應(yīng)及及時(shí)與相相關(guān)科室室部門通通報(bào)，對(duì)對(duì)重大事事件投訴訴的信息息迅速報(bào)報(bào)告院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)。 2.公公布投訴訴電話、信信箱，建建立適宜宜的投訴訴處理的的流程， 3.通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。 4.對(duì)投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況。 5.醫(yī)院應(yīng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度

55、、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。二十四、醫(yī)醫(yī)院信息息公示制制度1.醫(yī)院信信息公示示是醫(yī)院院的責(zé)任任，醫(yī)院院公示的的信息做做到真實(shí)實(shí)、可靠靠，嚴(yán)禁禁發(fā)布虛虛假信息息。 22.醫(yī)院院信息公公示工作作由院長(zhǎng)長(zhǎng)辦公室室負(fù)責(zé)管管理，設(shè)設(shè)置醫(yī)院院發(fā)言人人，定期期或不定定期發(fā)布布醫(yī)院重重要信息息。 33.利用用多種形形式公示示醫(yī)療服服務(wù)相關(guān)關(guān)信息，如如醫(yī)療服服務(wù)項(xiàng)目目、服務(wù)務(wù)流程、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、醫(yī)療療費(fèi)用、服服務(wù)績(jī)效效等。 4.向向社會(huì)公公開收費(fèi)費(fèi)項(xiàng)目和和標(biāo)準(zhǔn)，在在顯著位位置通過過多種方方式，如如

56、電子觸觸摸屏、電電子顯示示屏、公公示欄、價(jià)價(jià)目表等等，公示示醫(yī)療服服務(wù)價(jià)格格、常用用藥品和和主要醫(yī)醫(yī)用耗材材的價(jià)格格。 55.醫(yī)療療服務(wù)與與收費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)關(guān)信息，做做到由專專人負(fù)責(zé)責(zé)和定期期更新。二十五、員員工意外外傷害管管理制度度1. 醫(yī)院院應(yīng)制定定有防止止與處理理感染（包包括化學(xué)學(xué)、放射射等）與與職業(yè)損損傷意外外事件的的管理文文件，提提供員工工以遵循循。 22. 醫(yī)醫(yī)院根據(jù)據(jù)國家現(xiàn)現(xiàn)行法律律、法規(guī)規(guī)（如：安全生生產(chǎn)、勞勞動(dòng)保護(hù)護(hù)等）的的要求，制制定有對(duì)對(duì)員工遭遭受感染染（包括括化學(xué)污污染）與與職業(yè)損損傷后的的處理程程序與整整改措施施。 33. 應(yīng)應(yīng)能如實(shí)實(shí)地追蹤蹤員工遭遭受感染染與職業(yè)業(yè)損

57、傷的的原因，制制定有避避免類似似事件再再發(fā)的措措施。 4. 應(yīng)有對(duì)對(duì)員工進(jìn)進(jìn)行遭受受感染與與職業(yè)損損傷（含含化學(xué)損損傷等各各類損傷傷）時(shí)緊緊急處理理的基本本知識(shí)與與程序的的教育和和培訓(xùn)，使使其能知知曉相關(guān)關(guān)的基本本知識(shí)與與程序。二十六、醫(yī)醫(yī)院依法法維護(hù)病病人權(quán)利利的制度度(一) 病病人最基基本的權(quán)權(quán)利是有有權(quán)獲得得適宜的的醫(yī)療診診治。 1.享享受平等等醫(yī)療權(quán)權(quán)，凡病病人不分分性別、國國籍、民民族、信信仰、社社會(huì)地位位和病情情輕重，都都有權(quán)受受到禮貌貌周到、耐耐心細(xì)致致、合理理連貫的的診治服服務(wù)； 2.享享受安全全有效的的診治，凡凡病情需需要，有有助于改改善健康康狀況的的診斷方方法、治治療措施施

58、、護(hù)理理?xiàng)l件，都都有權(quán)獲獲得； 3. 有權(quán)要要求清潔潔、安靜靜的醫(yī)療療環(huán)境，并并有權(quán)知知道經(jīng)管管醫(yī)生及及護(hù)士的的姓名； 4.有權(quán)了了解有關(guān)關(guān)診斷、治治療、處處置及病病情預(yù)后后等確切切內(nèi)容和和結(jié)果，并并有權(quán)要要求對(duì)此此做出通通俗易懂懂的解釋釋。從醫(yī)醫(yī)療角度度不宜相相告的或或當(dāng)時(shí)尚尚未明確確診斷的的，應(yīng)向向其家屬屬解釋。 5.有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。 6.有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。 (二) 有拒絕治療的權(quán)利。 1.病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染

59、病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。 2.在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。 (三) 有要求保密的權(quán)利。 1.病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利； 2.病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)； 3.在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。 (四) 病人在接受治療的過程

60、中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無論由誰支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。 (五) 病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。 (六) 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。 (七) 醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對(duì)員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。二十七、醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)