1、主要內容一、CRRT的基礎 CRRT的概念 CRRT的基本原理 CRRT的特點與常用模式二、CRRT的臨床應用 CRRT的適應證 CRRT設備選擇 CRRT時血管通路的建立 CRRT的置換液配置 CRRT治療劑量和血流速 CRRT的抗凝 1CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022主要內容1CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022一、CRRT的基礎 2CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022一、CRRT的基礎2CRRT的基礎與臨床應用10/1/2021.CRRT的發(fā)展史CRRT的概念 1960年，Scribner等人提出CRRT。 1977年，Kramer等人將CRRT應用于臨床。 197

2、9年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。 1995年，第一屆國際性CRRT學術會議在圣地亞哥召開。3CRRT的基礎與臨床應用10/2/20221.CRRT的發(fā)展史CRRT的概念 1960年，ScribKramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超濾液動脈靜脈4CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超濾液動脈2.CRRT的定義 CRRT=Continuous 連續(xù)性,Renal 腎臟,Replacement 替代, Therapy 治療。“Any extracorporeal blood purifica

3、tion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” “旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化 治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行。” Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD,

4、 Vol28, No.5, Suppl3, ovember 19965CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.CRRT的定義 Bellomo R., Ronco C.溶質轉運機理 擴散/彌散作用 Diffusion 對流作用 Convection 吸附作用 Adsorption溶液轉運機理 超濾作用 UltrafiltrationCRRT的基本原理6CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022溶質轉運機理 擴散/彌散作用 Diffusion溶液轉運機溶質移動:從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域 擴散/彌散作用7CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022溶質移動:從較高濃度區(qū)域擴散/移動

5、到較低濃度區(qū)域 擴散/彌散溶質隨水流移動，產(chǎn)生“溶劑拖移”對流作用8CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022溶質隨水流移動，產(chǎn)生“溶劑拖移”對流作用8CRRT的基礎與臨濾器的結構blood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜內：血液橫斷面纖維中空膜blood in9CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022濾器的結構blood outdialysatedialysaBaker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the wee

6、k194,2010,8,30.10CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022Baker Andrew,Richard Green.REN 吸附作用 有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過膜表皮，更大 規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 分子粘附在膜的表面或深層11CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 吸附作用 有些膜材料帶有吸附特性: 超濾作用因壓力梯度差做成的液體移動12CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022超濾作用因壓力梯度差做成的液體移動12CRRT的基礎與臨床應CRRT的特點與常用模式 上世紀70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者

7、。隨著技術不斷發(fā)展，近30年來RRT已用于全身過度炎癥反應(如嚴重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等， RRT也能顯示良好療效。13CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022CRRT的特點與常用模式 上世紀70年代末，RRT主要 IRRT(intermittent renal replacement therapy) 即間斷性腎臟替代治療指單次治療持續(xù)時間24h的RRT。主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短

8、時血液濾過(SVVH)等。 CRRT(continuous renal replacement therapy) 即連續(xù)性腎臟替代治療指治療持續(xù)時間24h的RRT。主要包 括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。14CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 IRRT(intermittent renal repl CRRT不僅可以有效清除體內存在的一些致病性介質，而且 通過調節(jié)免疫細胞和內皮細胞功能，重建水電解質、酸堿和代謝平衡，可以有效的維護危重患者內環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT目前已成為急性腎衰竭（ARF）、膿毒癥（Sepsis

9、）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等危重病多器官功能支持治療的重要手段之一。鑒于CRRT已廣泛用于非腎臟病領域的危重病人的治療，所以將其命名為連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification，CBP）更為確切，包括所有連續(xù)性清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術。 15CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 CRRT不僅可以有效清除體內存在的一些致病性介質，而連續(xù)24h以上單位時間超濾量減少血液動力學穩(wěn)定采用對流方式不影響循環(huán)血液的滲透壓利于清除大分子物質采用高效濾器清除炎性介質調節(jié)機體內皮和免疫功能危重患者的搶救1.CRRT的特點16CRRT的基礎與

10、臨床應用10/2/2022連續(xù)24h以上單位時間超濾量減少血液動力學穩(wěn)定采用對流方式不2.CRRT對各種溶質的清除機制 Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassiu

11、m (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050“小分子”“中分子”“大分子”各種溶質的分子量 (molecular weight)用道爾頓（daltons）表示。17CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.CRRT對各種溶質的清除機制 Albumin 白蛋白 代表物質 清除機制小分子溶質（MW50000）白蛋白 對流CRRT對各種溶質的清除機制18CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesth

12、esia tutorial of the week194,2010,8,30.19CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022Baker Andrew,Richard Green.REN小分子 vs.大分子的清除20CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022小分子 vs.大分子的清除20CRRT的基礎與臨床應用10/3.目前CRRT常用的治療模式： SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuo

13、us Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration21CRRT的基礎與臨床應用10/2/20223.目前CRRT常用的治療模式：21CRRT的基礎與臨床應用中文英文縮寫連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過continuous hemofiltationCVVH動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜

14、脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuous hi

15、gh flux dialysisCHFD高容量血液濾過high volume hemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuous plasmsfiltration adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療Day-time continuous renal replacement therapyDCRRT22CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022中文英文縮寫連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous arSCUF 緩慢連續(xù)超濾動脈靜脈廢液23CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022SCUF 緩慢連續(xù)超濾動脈靜脈廢液23CRRT的基礎與臨CVVH 連續(xù)靜靜脈血

16、液濾過置換液動脈靜脈廢液24CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過置換液動脈靜脈廢液24CRRCVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析動脈靜脈廢液透析液25CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析動脈靜脈廢液透析液25CRRPRISMAS CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過動脈靜脈置換液廢液透析液26CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022PS CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過動脈靜脈置換液廢二、CRRT的臨床應用 27CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022二、CRRT的臨床應用27CRRT的基礎與臨床應用10/1/1.腎性適應

17、證急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療。 （1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時： 血流動力學不穩(wěn)定； 液體負荷過重； 處于高分解代謝狀態(tài)； 腦水腫； 需要大量輸液。 （2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時： 尿毒癥腦病； 尿毒癥心包炎； 尿毒癥性神經(jīng)病變。 CRRT的適應證28CRRT的基礎與臨床應用10/2/20221.腎性適應證急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療。 CRRT2.非腎性適應證由于CRRT對炎性介質及其它內源性毒性溶質 的清除作用，它已被廣泛應用于許多非腎衰疾病的治療。 （1）全身炎癥反應綜合癥或全身性感染： 血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生

18、四烯酸代謝產(chǎn)物等。除了內毒素與活化的腫瘤壞死因子-（TNF-三聚體，分子量為54,000Da）以外,大多數(shù)炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da）。炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作用。29CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.非腎性適應證由于CRRT對炎性介質及其它內源性毒性溶質（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）： CRRT除了可以清除炎性介質，還可以通過超濾作用清除體內多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。 （3）急性重癥胰腺炎(severe pancreatis，SAP)

19、: 早期干預重癥急性胰膜炎是減輕全身炎癥反應綜合征，防治MODS的重要環(huán)節(jié)，為了大量清除毒素和炎癥介質可增加超濾量或增加濾過膜的通透性。CBP能重建內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善臟器功能，糾正免疫紊亂，是SAP綜合治療中一項重要的輔助措施。30CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：30CRRT的基礎與臨（4）充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負荷過重與組織水腫，應用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負荷。 （5）肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療

20、： 在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。31CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022（4）充血性心力衰竭：31CRRT的基礎與臨床應用10/1/（6）嚴重的水、電解質、酸堿失衡： 嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫 重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1） （7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥： 肌紅蛋白（分子量為17,000 Da）大量進入血液循環(huán)后會導致急性腎功能衰竭，可以應用CVVH或PEX以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。32CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022（6）嚴

21、重的水、電解質、酸堿失衡：32CRRT的基礎與臨（8）心臟手術后 心臟手術患者在術前多伴有慢性缺血導致的臟器損傷，術后常并發(fā)前負荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質血癥和液體過負荷是常見并發(fā)癥。（9）藥物過量： CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關, 藥物的血漿濃度；藥物的親水性；藥物的蛋白結合率。 （10）高熱： 傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。 33CRRT的基礎與臨床應用10/2/202233CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022CRRT的設備選擇1.常用血濾機器34CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022C

22、RRT的設備選擇1.常用血濾機器34CRRT的基礎與臨床應 Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當需要更換濾器（如濾器凝血）時，必需將管路一起更換,增加了成本,病人的經(jīng)濟負擔也較重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。 Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大2000ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為2000ml/h。35CRRT的基礎與臨床應用10

23、/2/2022 Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當需要更 美國百特公司BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機（CRRT機）可進行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達9000ml/h,可滿足高容量血液濾過的需要，最大超濾率可達2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營養(yǎng)支持需要。 BM25最大的優(yōu)點是管路便宜，只相當透析管路的價格，從經(jīng)濟上病人比較容易接受。缺點是只有三個泵，不能行CVVHDF治療。與四個泵的機器相比，少了一種治療模式。 36CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 美國百特公司BM25型連續(xù)

24、性腎臟替代治療機（C德國貝朗的Diapact 1.優(yōu)點是超濾準確。2.缺點就是自檢極其復雜。3.管路全自動沖洗，但是只要稍有疏忽 就會自檢失敗。4.這款機器還可以做血漿置換和免疫吸附。5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器 可以自由選擇。6.對于兒童患者，可以選用濾過面積在 1m2以下的血濾器，所以兒童也可作血 漿置換。37CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022德國貝朗的Diapact 1.優(yōu)點是超濾準確。2.缺點就是 Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時接三個或四個置換液袋，幾小時換液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設計可旋轉360，方便臨床工作狀態(tài)下護士在各個角度觀察機器的工作狀

25、態(tài)。有治療處方調整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時補給3種方式。其獨特的卷管加熱裝置可以使每小時6L的液體加熱到37。 缺點是在季節(jié)變換時，壓力感受器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移”而導致自檢失敗。治療時壓力感受器過于敏感，血透導管位置稍微不行就可能導致壓力頻繁報警。 總體來講，Accura是一款性價比比較高的機器。各種模式都可以進行，除了雙重血漿置換。38CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時接三個或四個置換 ACH-10 是日本旭化成。設計上有其獨到之處。沒有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問題導致的超濾不準確，超

26、濾更加精確。治療模式更加完善，可以進行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會自動打開夾子，廢液自動流入收集廢液的桶中，因此減少了對廢液袋的操作，減輕了護士的工作量。可同時連接10個置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。 治療過程中報警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點是上機時操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最便宜的濾器650元，但可以換用其它公司濾器。如費森尤斯AV600S僅300元左右。機器報價30余萬。 39CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 ACH-10 是日本旭化成。設計上有其獨到之處。沒有2.濾器選擇理想的濾器生物相容性好通透性高,超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素

27、具有抗凝活性40CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.濾器選擇理想的濾器40CRRT的基礎與臨床應用10/1/膜對炎癥介質的吸附作用合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質。水凝膠膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大。41CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022膜對炎癥介質的吸附作用合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎CRRT時血管通路的建立1.良好的血管通路提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的壓力差（低阻力）持續(xù)開放（不發(fā)生塌陷、扭結、栓塞）血管內膜損傷最小(減少靜脈血栓和狹窄)42CRRT的基礎與臨

28、床應用10/2/2022CRRT時血管通路的建立1.良好的血管通路提供充足的血流42.導管的選擇43CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.導管的選擇43CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022導管尖端44CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022導管尖端44CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022導管的再循環(huán)取決于靜脈血流與體 循環(huán)的血流。反轉會增加。透析較CRRT更明顯。45CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022導管的再循環(huán)取決于靜脈血流與體45CRRT的基礎與臨床應用頸靜脈 操作簡單 并發(fā)癥少 不適合氣管切開病人使用 導管選擇： 左側：20cm 右側：15cm3.血管通路的

29、建立46CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022頸靜脈 操作簡單3.血管通路的建立46CRRT的基礎與臨床鎖骨下靜脈 置管技術要求高 易出現(xiàn)并發(fā)癥 導管選擇： 左側：20cm 右側：15cm47CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022鎖骨下靜脈 置管技術要求高47CRRT的基礎與臨床應用10股靜脈 操作簡單 血流量充分 并發(fā)癥少 適用于氣管切開病人 導管的選擇： 20cm48CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022股靜脈 操作簡單48CRRT的基礎與臨床應用10/1/204.導管并發(fā)癥 出血/血腫 氣胸/血胸 神經(jīng)、淋巴管損傷 血栓 感染49CRRT的基礎與臨床應用10/2/20224.

30、導管并發(fā)癥 出血/血腫49CRRT的基礎與臨床應用101.置換液分類 （1）乳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點：性質穩(wěn)定，可以較長時間存儲。 缺點：有兩類病人應避免使用。乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術后病人；乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織灌注不足時，機體乳酸產(chǎn)生過多。 （2）碳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會出現(xiàn)沉淀。CRRT的置換液配置50CRRT的基礎與臨床應用10/2/20221.置換液分類CRRT的置換液配置50CRRT的基礎與臨床應2.置換液來源 （1）成品藥液

31、： 優(yōu)點：無菌袋裝，有效期相對較長（一般為6個月）。 缺點：乳酸鹽配方，不適于肝功能異常或嚴重代謝性酸中毒的的患者。 （2）自行配制藥液： 優(yōu)點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調整配方。 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯誤和污染；國家政策限制。51CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.置換液來源51CRRT的基礎與臨床應用10/1/20223.置換液配方52CRRT的基礎與臨床應用10/2/20223.置換液配方52CRRT的基礎與臨床應用10/1/202253CRRT的基礎與臨床應用10/2/202253CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022置換液的處方 原則：置換

32、液成分應盡可能接近正常人體細胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調整；置換液處方應個體化，并隨著病情變化和生化指標監(jiān)測結果進行動態(tài)調整。我科采用改進的Port配方：【A液】：0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸 鈣30ml40ml+25%硫酸鎂3.2ml，依患者血鉀水平加入適量 10%氯化鉀溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氫鈉250ml。以上2組液體不同通道同步輸入，B 液不加入A液中，以免離子沉淀。 對于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，為避免高糖血癥，可將【A液】中5%葡萄糖液500ml改成滅菌注射用水500ml。54CRRT的基礎與臨床

33、應用10/2/2022置換液的處方 54CRRT的基礎與臨床應用10/1/202255CRRT的基礎與臨床應用10/2/202255CRRT的基礎與臨床應用10/1/202256CRRT的基礎與臨床應用10/2/202256CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022 治療劑量指CRRT過程中凈化血液的總量。對于篩漏系數(shù)為1的小分子溶質來說，置換液流速接近血漿清除率，因此臨床上以置換液（或置換液+透析液）速率間接反映單位時間CRRT的治療劑量，以ml/Kgh計算。 超濾率( 置換液-每小時平衡量)/體重ml/KghCRRT的治療劑量和血流速 57CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 治療劑

34、量指CRRT過程中凈化血液的總量。對于篩 CRRT治療劑量應依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營養(yǎng)支持的需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量狀況、有效治療時間以及療效/醫(yī)療成本的比值來設定CRRT的治療劑量。 A.單純急性腎衰竭：高容量血液濾過（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預后，CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別，治療劑量設定為2035ml/h/kg較為合理。 B.合并炎癥反應綜合癥，以清除炎癥介質為治療目的，治療劑量50ml/h/kg的HVHF。58CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 CRRT治療劑量應依據(jù)治療目的、患者

35、的代謝狀態(tài)CRRT血流速的設置主要取決于：A.治療模式：CRRT的血流速一般從50ml/min開始逐漸增加，SCUF 和CPFA：100150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置換液體速度：前稀釋時置換液體速度要低于血流速的50%， 后稀釋時置換液體速度要低于血流量的20%30%。C.心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設 定不易過高。D.血管通路情況。59CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022CRRT血流速的設置主要取決于：59CRRT的基礎與臨床應用1.抗凝目的與凝血狀態(tài)評估 抗凝目的： 維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證CRRT順利實施，

36、預防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應。 凝血狀態(tài)評估： CRRT前應常規(guī)檢查血小板數(shù)量(Plt)、血漿抗凝血酶(AT)活性、血漿部分活化凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量等凝血指標來正確評估患者的凝血狀態(tài)。CRRT的抗凝 60CRRT的基礎與臨床應用10/2/20221.抗凝目的與凝血狀態(tài)評估 CRRT的抗凝 60CRRT2.抗凝方案 （1）臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險，血漿抗凝血酶(AT) 活性50%以上，血小板數(shù)量(Plt)、血漿部分活化凝血酶原時間 (APTT)、凝血酶原時間(PT)、國際

37、標準化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量正常患者。 選擇普通肝素作為抗凝藥物，首劑量2040u/kg體重，追加劑量515u/h/kg體重。可引起出血和血小板減少，監(jiān)測APTT/ACT。 61CRRT的基礎與臨床應用10/2/20222.抗凝方案 61CRRT的基礎與臨床應用10/1/20 （2）臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶(AT)活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常(Plt)；但血漿部分活化凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)輕度延長具有潛在出血風險的患者。 選擇低分子肝素作為抗凝藥物，6080IU/kg體重靜脈注射，每46小

38、時追加首劑量的1/31/2靜脈注射，隨CRRT時間的延長而減少追加劑量。可引起出血，監(jiān)測抗Xa活性。 62CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 （2）臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶(AT （3）臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向：如進行性出血、48h內大出血史、24h內手術史或血小板計數(shù)(Plt)60s、國際標準化比值(INR)2和凝血酶原時間明顯延長的患者。 阿加曲班（Argatroban）作為抗凝藥物，采用前稀釋，首劑量0.050.1mg/kg，追加劑量0.030.05mg/h/kg，CRRT結束前20分鐘停止追加。 局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液，依據(jù)

39、血流量調整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理想范圍是0.250.35mmol/L。 63CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 （3）臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向：如進行性出血 抗凝方案（3） 無抗凝策略: CRRT前給與4mg/dL肝素生理鹽水預沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不用抗凝劑，當無肝素抗凝時濾器壽命過短(24h)，應當考慮給予抗凝治療。 肝素和魚精蛋白局部抗凝：動脈端給予肝素，靜脈端給予魚精蛋白，比例為1：1，監(jiān)測體外和體內ACT變化。64CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 抗凝方案（3）64CRRT的基礎

40、與臨床應用10/1/20 除了上面所講的一些CRRT的基礎與臨床應用外，還涉及到CRRT常見報警原因與處理、CRRT的護理要點、CRRT裝置的連接與保養(yǎng)、 CRRT治療時藥物的應用等等。65CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 除了上面所講的一些CRRT的基礎與臨床應用外，還涉及病例一： 患者男性，29歲，因意識不清1天入院。于入院前1天由路人發(fā)現(xiàn)該患倒在路邊，意識不清，被送至我院急診。經(jīng)反復追問家屬病史，患者因賭氣后離家出走，曾較長時間暴露于高溫環(huán)境下，當時氣溫在31-33oC，同時持續(xù)約24h未飲食飲水。在急診就診時體溫達到40oC，抽搐，表現(xiàn)為雙眼向左側凝視，四肢無力伴有意識障礙，

41、收入我院神經(jīng)內科治療后次日患者可睜眼，但無言語及運動反應，結合頭部CT表現(xiàn)臨床診斷為“腦梗塞”，給予改善循環(huán)，抑制血小板聚集治療。66CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022病例一：66CRRT的基礎與臨床應用10/1/2022 入院第2天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達40余次/分，血氣分析檢測報告氧分壓下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色明顯加深呈濃茶色伴生化檢測血肌酐明顯升高，考慮不除外多臟器功能衰竭可能，為求進一步治療轉入ICU。既往抑郁癥病史3年，曾于市心理衛(wèi)生醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，間斷口服抗精神類藥物（具體不詳）2年，近3個月已停用藥物治療。否

42、認高血壓、糖尿病及心臟病病史。否認肝炎、結核病史。否認藥物及食物過敏史，無吸煙史、外傷史。67CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 入院第2天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達40余次/分， 入ICU科后體格檢查：患者神志清醒，體溫38.2C，脈搏120次/分，呼吸30次/min，血壓160/120mmHg，血氧飽和度92%（面罩氧流量7L/min）。雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。右肺聽診呼吸音較弱，雙下肺可聞及少量濕羅音。腹平軟，肝、脾肋下未觸及腫大，全身皮膚未見黃染、紅腫及外傷，四肢肢體無力，肌力為0-1級。 實驗室檢查：血肌紅蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmo

43、l/L、肌酐777.2umol/L、肌鈣蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血鉀7.18mmol/L、白細胞19.9109/L，NE%0.89，血小板56109/L。尿肌紅蛋白2865ng/ml，血液濾過廢液中肌紅蛋白2683ng/ml。68CRRT的基礎與臨床應用10/2/2022 入ICU科后體格檢查：患者神志清醒，體溫 影像學檢查：心臟超聲提示心臟大小正常，F(xiàn)S:23%，EF：40%，室間隔搏動幅度減弱，心包腔微量積液。腎臟超聲：左腎108mm50mm，右腎10952mm，雙腎大小形態(tài)正常，雙腎實質回聲增強，腎內結構不清晰，提示雙腎實質彌漫性病變。頭部MRI：橋腦、左側小腦半球，右側頂葉可見斑點狀、斑片狀、片狀異常信號，T1W1呈稍低信號，T2W1呈稍高信號，Dark-fluid像呈高信號，DWI呈高信號，ADC呈稍低信號，腦室系統(tǒng)