1、兒科學感染性腹瀉病一、病原學引起小兒腹瀉的病原種類很多，根據全國各地資料報道我國感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細菌性病原為主（城市 57.6%，農村占64.9%） 細菌EPEEEEEEHE）EE。歲以下兒童。流行，傳染性強，癥狀嚴重，治療困難，病死率高。（二）病毒：60年代初期，我國就有秋季腹瀉流行，均認為 會越來越大。輪狀病毒：1973年澳大利亞學者Bishop根據其類似車輪狀形態，1975年命名為輪狀病毒”（RotaVirus該病毒是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，估量全世界的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起，因其多發生在秋冬寒冷季節，故

2、亦稱秋季腹瀉。病毒：是成人與年長兒流行性非細菌性腸炎的主要病因。腸腺病毒：可引起腹瀉，正常人糞便中約 亦能檢測出該病毒， 關于于其在腹瀉中的致病作用尚有爭議。（三）其它：由于檢測技術的提高，隱孢子蟲感染的報道日漸增多，它是遷延性腹瀉病的主要病原之一。白色念珠菌是真菌性腸炎的主要病原體，多發生于營養不良及長時期應用抗生素的患兒，腹瀉易呈遷延性。二、發病機制：EE氣單胸菌產生者為不耐熱腸毒素（經6010分鐘處理即可損壞， 其分子量大，主要經受體激活腸上皮細胞內的腺苷酸環化酸酶系統，EE10030處與小腸上皮細胞受體接合，激活鳥CGP斷增加，導致小腸粘膜上皮細胞水與電解質分泌增加，關于氯離子吸收EE

3、EE毒性腸毒素：可使腸上皮細胞變性，壞死，產生潰瘍和膿血便。（二）病原體侵襲腸粘膜：EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌引起炎性病變，水腫、炎性細胞浸潤、潰瘍和滲出，EIEC主要病變累及結腸，空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸，亦可累及結腸，鼠傷寒沙門氏菌引起小腸結腸炎，其病變主要在回腸和結腸，亦可涉及整個胃腸道，某些菌株還可同時產生腸毒素，因此，臨床可見細菌性痢疾樣大便，也可發生水樣瀉。（三）病毒病原引起小腸功能改變：有關輪狀病毒引起胃腸炎的 發病機制，目前不十分清楚，有關病理形態的資料來源于關于實驗動物 和患者十二指腸、空腸活檢的病理檢查，主要病變見于小腸近端，以 潛伏期和疾病早期絨毛中病

4、毒最多，病理損害最鮮明，感染十二小時 病變小腸廣泛瘀血，絨毛腫脹，固有層嗜酸細胞浸泣，柱狀上皮細胞 正常。18小時后許多絨毛變短，腫脹，伴有細胞浸潤，絨毛上皮呈明 顯鋸齒形，有些絨毛上皮細胞消失或平坦。即小腸絨毛主要形態學改 變表現為絨毛變短、數量減少、排列不整齊和不規則。感染病毒的細 胞向絨毛頂部移行，其原部位的細胞從隱窩處移行而來的立方形細胞 所取代，兩者移行的時間相等，約為15小時（正常時需2-3天），由于莖部細胞向絨毛移行速度加快，致使尚未發育成熟的細胞移至絨毛頂 部補充，故其吸收功能與雙糖酶活力降低，導致滲透性腹瀉。小腸絨 毛的病理改變一般呈小片狀且均為可逆性，病變托運費時間不長，一

5、 般發病8-10 天即可完全恢復，在以上病理改變的基礎上，可發生下述小腸功能改變絨毛萎縮，數量減少，上皮細胞不能成熟化，降 低絨毛頂部成熟細胞具有合成某些酶的功能，其病理損害使麥芽糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶活性降低，從而影響葡萄糖的運送和降低了葡萄糖促進鈉，水吸三、病理生理（一）消化功能紊亂：因腸蠕動亢進，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質及碳水化合物代謝障礙。（二）水、電解質和酸堿平衡失調：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質丟失，引起脫水，酸中毒及低鉀血癥等。代謝性酸中毒：腹瀉嚴重時大便中丟失大量堿性物質可致酸 中毒；脫水嚴重者血容量減少，腎血流量減少，導致遠端腎小管鈉 由上述原因引起代謝性酸中毒。低

6、鉀血癥：患兒進食少，腹瀉時大便丟失可導致低鉀。酸 輸液糾正脫水進程中，血清鉀被稀釋，并且且于有尿后排出一定量的鉀。輸入的葡萄糖合成糖原，一部分鉀又被固定在細胞內，由于以上原因，在脫水糾正后，血鉀降低而出現低鉀癥狀。被糾正后可出現血鈣下降而發生驚厥。低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時出現低鎂血癥。四、臨床表現（一）腹瀉、嘔吐與一般癥狀不增或略降，有時尿少。中型與重型多數起病緩慢，自輕型腹瀉逐漸加重，瀉水樣便；少數起病即為 水樣便，量多，次數頻繁，每次數毫升至數十毫升，每日十數次至數 十次，多數為10-20次，常有嘔吐每日1-2 （二）水、電解質及酸堿平衡紊亂癥狀脫水脫水程度：輕度脫水：失水

7、量約為體重的毫升/ kg），病兒精神較差或不安，皮膚稍干燥，彈性稍差，眼窩及前囟略凹陷，哭有淚，口腔粘膜干燥，尿量稍減少。中度脫水：失水量約1050-100/g以上（100120毫升/kg），病兒精神極度萎靡，表情淡漠， 嗜睡，朦朧或昏迷，皮膚發灰，干燥，四肢發涼，脈細數微弱，皮膚出現花紋等休克征。陷，皮膚彈性低，粘膜干燥，血壓下降，脈搏增快，四肢發涼，尿量 減少。患兒大多營養狀況良好，腹瀉時間短，血鈉為130150mmol/L.低滲性脫水：患兒軟弱，嗜睡，驚厥，昏迷，眼窩前囟凹陷鮮明， 皮膚彈性極差，粘膜略干燥，血壓極低，脈快細弱，四肢發涼，尿減少或無尿。大多營養較差，吐瀉嚴重，病程長，血鈉

8、低于130mmol/L.高滲性脫水：患兒煩躁不安，劇烈口渴，高熱，肌張力高，驚厥， 眼窩前囟稍凹陷，皮膚彈性尚好，粘膜鮮明干燥，血壓稍低，四肢熱或冷，尿少而比重高。多發生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含鈉液的情況下，血鈉高與150mmol/L.唇紫紺，嚴重者可致昏迷。間期延長，出現波。4、低鈣血癥：表現為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。5. 低鎂血癥：極少數久瀉和營養不良的患兒出現缺鎂癥狀，常在脫水及電解質紊亂糾正后出現，表現為煩躁，震顫，驚厥，血清鎂低于0.75mmol/L.五、診斷（一）在未明確病因之間，統稱腹瀉病，診斷依據：大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件）。大便次

9、數比平時增多。（二）病原學診斷：無條件者可根據大便性狀、糞便鏡檢、發病年齡及流行季節估量最可能的病原，以作為用藥的參考依據，此時統稱為急性腸炎。 嬰兒，發生在秋冬季節，以輪狀病毒腸炎可能性大，小兒發生在夏季EE、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，霉菌性腸炎，阿米巴痢疾等。（三）患兒脫水的評估（見表5-1 ）一類二類三類問診口渴飲水正常無口渴口渴想喝水無力飲水或不能飲水尿量正常尿少無尿（6小時以上）望診一般癥狀良好煩躁易激惹眼窩下 陷鮮明下陷眼淚有少或無無口舌濕潤干 燥非常干燥觸診皮膚彈性捏起后回縮快捏起后回縮慢捏起后回

10、縮很慢秒） 正 常前 囪平 坦輕凹陷鮮明凹陷診 斷無脫水輕至中度脫水, 患者有兩個或兩個以上上述體征其中至少囊括一個*號所示的體征，丟失水分占體重10%重度脫水：患者有兩個或兩個以上上述體征其中至少囊括一個*所示體征，丟失水分占體重的10%治療采用方案一采用方案二采用方案三( 四) 分型與分期病情分型輕型：患兒無脫水，無中毒癥狀。中型：患兒有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀。嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細胞計數鮮明增高等）。病程和分類急性腹瀉?。ˋcuteiarrheaisease）病程在兩周以內。遷延性腹瀉病（Persistentirrheaisease）病程在兩至個月。慢性腹瀉病（Chro

11、niciarrheaisease）病程在2個月上。六、治療：腹瀉病的治療原則是：預防脫水，糾正脫水，繼續飲食，合理用藥。（一）急性腹瀉病的液體治療：療三原則：OR21510及100200毫升）；牛奶喂養2-3天，以后恢復正常飲食，6個月以上患兒給已經習慣的平常飲食，鼓勵患者多進食，每日進食，每日加餐一次，直至腹瀉停滯后二周。如果三天不見好轉，即應停滯家庭治療，帶患者去醫院診治ORORS新配方為每水中加氯化鈉3.5g枸椽酸鈉2.9g氯化鉀1.5g無水葡萄糖20g。4OR5-2年 齡4月4-11月12-232-4 歲5-14歲體重（Kg）66-99-1212-1616-35用量（ml）200-40

12、0400-600600-800800-12001200-2200亦可用以下公式計算：體重用量如果患兒想100-200ml白開水，醫護人員應密切觀察患兒病情，并且且幫助母親給患兒OROR4治療方案三：適用于重度脫水患兒。需立即靜脈輸液，按100ml/Kg計算，靜脈輸液方法見表5-3.表5-3靜脈輸液方法年第一階段（20ml/Kg）用等第二階段（80ml/Kg）用2/3 或1/2齡張液第液2歲1小時5小時經輸液有尿后按每日100-200 mg/kg 補充氯化鉀。病情，選擇合適的方案繼續治療。如無靜脈輸液條件，可鼻飼點滴ORS20ml/Kg/h，連續小時（總量120 ml/Kg），如病人反復嘔吐或腹

13、脹，應放慢鼻飼點滴速度。6小時后重新評估病情，選擇合適治療方案。（二）遷延性與慢性腹瀉病的液體治療：腹瀉持續14天以上應到醫院治療，積極做好液體療法，預防和治療脫水，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。1、無脫水患兒服用方案一所推薦的液體，預防脫水。酸中毒與鉀、鈉、鈣、鎂的失衡，低鉀病人一般采用氯化鉀100-300 m l/Kg/ ，分3-4 口服，有尿后才能靜脈補鉀，佝僂病患 兒在輸液同時后緩慢靜脈滴注，出現低鎂血癥時采用硫酸鎂每次0.2ml/kg ，每日一次，必要時一日可給兩次，深部肌肉注射。（三）腹瀉病的藥物治療、感染性腹瀉病：水樣便腹瀉（約占705）多為病毒或產毒素性細菌感染，一般不用抗生素。如伴有鮮明中毒癥狀不能用脫水解30復方新諾明，丁胺卡那霉素，小兒慎用氟哌酸。偽膜性腸炎為難辨梭狀芽胞桿菌，應立即停用已用抗生素，選滅滴靈，萬古霉素，利福平等口服。霉菌性腸炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克（6）隱胞子蟲腸炎采用大蒜素口服。2、關于遷延性或慢性腹瀉病患者，抗生素僅適用于分離出特異病原的病歷，并且且要根據藥物敏感試驗結果選擇藥物。3、微生態療法：目的在于恢復腸道正常菌群的生態平衡，抵御病原菌定殖侵襲，有利于控制腹瀉，可選用促菌生，回春生，增菲康， 樂托爾等。、補充微量元素與維生素：鋅、鐵、維生