1、H7N9流感(li n)的診療與預防 新疆醫科大學第一附屬醫院感染科張躍新 MD第一頁，共四十九頁。新型(xnxng)禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒(bngd)引起的急性傳染病。自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感18例，6例死亡均為散發病例，目前尚未發現病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例，活禽業1例 第二頁，共四十九頁。正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒： 6個內部片段(pin dun)來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 第三頁，共四十九頁

2、。一、概念(ginin)流行性感冒（簡稱流感，influenza，flu）是由甲型流感病毒感染導致的一種急性呼吸道傳染病。流感病毒經呼吸道或黏膜感染引起(ynq)呼吸道癥狀（感冒癥狀），甚至引起(ynq)呼吸窘迫綜合癥而死亡。對兒童、老人及有慢性病者威脅較大，是引起(ynq)死亡的重要原因之一。流感可防可治。第四頁，共四十九頁。(一) 流感病毒的特征(tzhng) 流感病毒（influenza virus） 流感病毒屬正粘病毒科，其特征是病毒表面有神經氨酸酶（NA）和血凝素（HA），可凝集某些動物的紅細胞；對呼吸道系統有致病性，特別(tbi)是與粘多糖和糖蛋白具有特殊的親合力，并且與細胞表面的

3、含唾液酸的受體具有更強的親合力。第五頁，共四十九頁。包括甲（A）、乙（B）、丙（C）型流感病毒。甲型流感病毒可感染人類(rnli)及不同種類的動物，包括鳥、馬、豬及海洋哺乳動物；而乙型和丙型流感病毒只感染人類。第六頁，共四十九頁。（2）流感病毒分型 根據(gnj)病毒核蛋白（NP）和基質蛋白（MS）抗原性不同，將其分為A、B、C三個血清型。 根據流感病毒血凝素（HA）和神經氨酸酶（NA）抗原性的差異，又可將其分為不同的亞型。 按HA抗原分為17個亞型（H117）； 按NA分為9個亞型（N19）。 第七頁，共四十九頁。感染(gnrn)豬的亞型包括H1、H3、N1、N2甲型流感病毒（H7N9）的宿

4、主(szh)第八頁，共四十九頁。?流感病毒的傳播(chunb)第九頁，共四十九頁。5、對理化(lhu)因素的抵抗力 A型流感病毒對干燥(gnzo)、紫外線、乙醇、乙醚、甲醛、十二烷基硫酸鈉和銨離子以及氧化劑等敏感。流感病毒可在加熱、極端的pH值、非等滲和干燥的條件下失活。如陽光下直射4048小時即可滅活，56數分鐘喪失致病性，100 1分鐘即被滅活。低溫時病毒較穩定，在4能存活1月余，在-70存活5月以上。 第十頁，共四十九頁。5、對理化(lhu)因素的抵抗力在野外條件下，流感病毒常從感染禽的鼻腔分泌物和糞便中排出(pi ch)，病毒受到這些有機物的保護極大地增加抗滅活的抵抗力。流感病毒可以在

5、自然環境中，特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長時間。糞便中病毒的傳染性在4條件下可以保持長達3050天，20時為7天。 第十一頁，共四十九頁。流行病學(li xn bn xu)傳染源:推測為攜帶(xidi)H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物傳播途徑 :推測為經呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳播的確切證據 易感人群 ：現有確診病例均為成人 高危人群 ：從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，發病前1周內接觸過禽類者 第十二頁，共四十九頁。臨床表現 潛伏期13天，通常在7天以內。 起病急驟，以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或

6、不明顯。流感可分為三種臨床(ln chun)類型： 第十三頁，共四十九頁。臨床表現（一） 1單純型 最常見。發熱T38；典型發熱期3天。伴畏寒或寒戰、頭痛、肌痛、關節痛、全身不適等中毒(zhng d)癥狀。部分患者出現畏光、流淚、流涕、鼻塞、咽痛及聲嘶等呼吸道癥狀。全身中毒癥狀重而咳嗽癥狀不顯著。退熱后全身癥狀漸好轉，呼吸道癥狀逐漸明顯。查體呈急性病容，面部潮紅，眼結膜輕度充血，咽部充血，肺部聽診呼吸音粗糙。 第十四頁，共四十九頁。臨床表現（二）2肺炎型 可直接或由單純型轉為肺炎型。易發生于原有心肺疾患者、孕婦、免疫功能低下人群。典型表現(bioxin)為高熱持續不退，迅速出現呼吸困難、紫紺、

7、劇咳、有少量泡沫樣痰或泡沫粘液痰、或痰中帶血等癥狀。查體發現雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，但無實變體征。X線檢查肺部雙側散在絮狀陰影，由肺門向四周擴散。重癥患者可有單側或雙側肺炎，少數可伴有胸腔積液等。 臨床表現與成人呼吸窘迫綜合癥一致，血氣分析呈低氧血癥，患者常因呼衰、心衰或周圍循環衰竭死亡。在痰液中易分離到流感病毒；痰與血培養均無致病菌生長（繼發細菌感染除外），抗菌治療無效，病死率高，50%。第十五頁，共四十九頁。臨床表現（三）3中毒型和胃腸型 中毒型極少見。流感病毒可侵入神經系統和心血管系統引起中毒癥狀，如腦炎或腦膜炎、血管神經系統紊亂(wnlun)、腎上腺出血等。胃腸型流感在兒童中常見，以

8、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主要表現，一般23日即可恢復。第十六頁，共四十九頁。實驗室檢查(jinch)1、外周血象 WBC L，重癥患者WBC L ，若合并細菌感染時，WBCN WBCN 2、病毒抗原(kngyun)檢測 取鼻咽部粘膜上皮細胞作涂片，可見胞漿內的嗜酸性包涵體。用免疫熒光或酶標記染色， 可查到病毒抗原。若用型特異性單抗作免疫組化 染色可鑒別甲、乙、丙型流感。陽性可確診，但陰性不能除外診斷。 第十七頁，共四十九頁。實驗室檢查(jinch)4、PCR檢測病毒(bngd)（P2實驗室） 應用多聚酶鏈反應（polymeras chain reaction，PCR）技術可直接從患者分泌物中檢

9、出流感病毒基因，比病毒培養靈敏、快速。但要注意假陽性的問題。 5、病毒分離培養（P3實驗室） 取疑似患者的鼻、咽部拭子或含漱液、尸檢組織，用組織培養和雞胚分離法培養流感病毒。取材應在發病23天內，不超過7天。第十八頁，共四十九頁。上海H7N9病例(bngl)的診治過程第十九頁，共四十九頁。診斷(zhndun) 流行病學史： 發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。 診斷標準 疑似病例：符合(fh)上述臨床癥狀及血常規、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標本中分離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H7N9病毒核酸。 第二十頁，共四十九

10、頁。重癥病例(bngl) 肺炎合并呼吸(hx)功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例第二十一頁，共四十九頁。鑒別(jinbi)診斷1）普通感冒 咽部癢、疼痛，鼻塞、流涕，一般不發燒，無明顯中毒癥狀。重癥感冒常有高熱伴全身中毒癥狀，確診有賴于病毒學或血清學檢測。 2）SARS 高熱、干咳、呼吸道癥狀明顯，肺部斑片狀或網狀陰影，進展迅速(xn s)。 3）非典型肺炎 支原體肺炎潛伏期23周，起病慢，傳染性小，病程長。以咳嗽、乏力為主要特征，伴輕重不一的發熱，肺部聞及干、濕羅音或有胸膜摩擦音，肺炎支原體抗體或培養陽性，有助于鑒別。第二十二頁，共四十九頁。治療(zhlio)對臨床

11、診斷和確診患者:隔離(gl)治療對癥治療:吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。 第二十三頁，共四十九頁。治療(zhlio)（1）1一般治療 呼吸道隔離1周或主要癥狀消失。臥床休息(xi xi)，多飲水，給予易消化的流質或半流質飲食。補充維生素等。密切觀察病情變化；發病初48小時是最佳救治期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應拍胸片，查血氣。第二十四頁，共四十九頁。治療(zhlio)（2）2、對癥治療 對發熱、頭痛給予對癥治療。高熱(gor)、納差、嘔吐者予以靜脈補液。可應用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。 注意：對16以下兒童，不宜用含阿司匹林的退熱藥物。因阿司匹林可誘發Reye氏綜合癥。第二十五

12、頁，共四十九頁。治療(zhlio)（3）13、抗病毒治療 應在發病48小時內試用抗流感病毒藥物。 達菲（oseltamivir， TamifluR）扎那米韋（zanamivir）金剛烷胺（已存在(cnzi)耐藥）金剛乙胺（已存在耐藥）R第二十六頁，共四十九頁。治療(zhlio)（4）神經氨酸酶抑制劑：（扎那米韋和達菲）是唾液酸類似物，可競爭性抑制神經氨酸酶的活性，阻止病毒穿入和釋放。達菲75mg/片 150mg/d ，分2次口服，用5天。用于18歲以上成人(chng rn)流感患者。不良反應以惡心嘔吐為主，癥狀較輕，無須停藥。第二十七頁，共四十九頁。中醫藥治療(zhlio)參照感冒(流感)及風

13、溫肺熱病進行(jnxng)辨證論治。 第二十八頁，共四十九頁。密切觀察(gunch)、監測并預防并發癥抗菌藥物應在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。重癥患者的治療重癥或發生(fshng)肺炎的患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙著給予吸氧及其他呼吸支持。發生其它并發癥患者應積極采取相應治療。 第二十九頁，共四十九頁。預防(yfng)（1、隔離傳染源）1、早發現、早報告(bogo)、早隔離、早治療流感患者和疑似患者。2、監測流感的疫情，及時采取措施；3、開展人間和豬類流感疫情監測。一旦發現禽類或其它動物感染禽流感病毒，應按照動物檢疫法有關規定，對疫源地進行徹底消毒；病人及疑似病人進行隔離。第

14、三十頁，共四十九頁。預防(yfng)1、加強體育鍛煉，注意補充營養，充足的睡眠和休息，以增強抵抗力。2、減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。勤洗手，遠離家禽的分泌物，接觸過禽鳥及糞便，要注意消毒和洗手。3、應盡量(jnling)在正規的銷售禽流感疫情場所購買經過檢疫的禽類產品。第三十一頁，共四十九頁。預防(yfng)4、良好的個人衛生習慣，室內空氣流通。5、不要輕視重感冒，若出現發熱、頭痛、鼻塞、咳嗽(k su)、全身不適等呼吸道癥狀時，盡快到醫院就診，在醫生指導下治療和用藥第三十二頁，共四十九頁。醫院(yyun)感染防控第三十三頁，共四十九頁。基本(jbn)要求根據流行病學特點，

15、針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結合實際，建立(jinl)預警機制，制定應急預案和工作流程。開展培訓，提高醫院感染防控意識、報告與處置能力，做到四早。加強醫院感染監測工作，發現疑似或確診患者時，應及時報告，做好相應處置工作。第三十四頁，共四十九頁。基本(jbn)要求規范消毒、隔離和防護工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔離和個人防護等措施落實到位。嚴格按照(nzho)消規規定，做好醫療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照(nzho)醫院空氣凈化管理規范規定，加強診療環境的通風，必要時進行空氣消毒。應根據醫療廢物管理條例和醫療廢物管理辦法有關規定進行管理和處置

16、醫療廢物。第三十五頁，共四十九頁。規范使用(shyng)防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛生標準預防措施手衛生(wishng)空氣的管理消毒與滅菌預檢分診咳嗽禮儀隔離(gl)病人口罩的使用規范轉診環境的管理傳染源傳播途徑易感人群防控策略第三十六頁，共四十九頁。防控措施發熱(f r)門診建立疑似、確診患者(hunzh)隔離、轉出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合隔離技術規范要求。出入口應設有手衛生設施。遵循標準預防原則，接觸所有患者時均應戴外科口罩，嚴格執行手衛生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應當戴醫用防護口罩。第三十七頁，共四十九頁。防控措施(cush)發熱門診掌握流行病學特點與臨床特征，對

17、疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告。患者轉出后按消規進行終末處理。醫務人員進入或離開發熱門診時，要按照有關要求，正確穿脫防護用品。陪伴者及病情允許的患者應當戴外科(wik)口罩。 第三十八頁，共四十九頁。防控措施(cush)急診預檢分診，制定并完善重癥患者的轉出、救治應急預案并嚴格執行。應設置一定的隔離區域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。應嚴格遵照標準預防的原則進行個人防護和診療環境的管理。診療區域應保持良好的通風(tng fng)并定時清潔消毒。 第三十九頁，共四十九頁。防控措施(cush)普通病區（房）應備有應急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關工作制度及流程

18、，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。發現疑似或確診患者，啟動(qdng)相關應急預案和工作流程，對患者實施及時有效隔離和救治。宜專人診療與護理，限制無關醫務人員的出入，原則不探視；有條件的可安置在負壓病房或轉有隔離和救治能力的專科醫院。患者轉出后按消規進行終末處理。 第四十頁，共四十九頁。防控措施收治疑似或確診(quzhn)患者的病區建筑布局(bj)和工作流程應符合醫院隔離技術規范等有關要求。對疑似或確診患者應及時隔離，疑似患者和確診患者應分開安置；疑似患者單間隔離，經病原學確診的患者可同室安置。第四十一頁，共四十九頁。防控措施收治疑似或確診(quzhn)患者的病區根據傳播途徑，

19、在標準預防基礎上，采取飛沫和接觸隔離等措施。具體包括：醫務人員進入或離開隔離病房時，應當遵循醫院隔離技術規范的有關要求，并正確穿脫防護用品。 限制患者的活動，若確需離開時，應采取相應措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。醫療器具如聽診器、體溫計、血壓計等應專人(zhunrn)專用。非專人(zhunrn)專用的醫療器具用后，應徹底清潔和消毒。嚴格探視制度，原則上不設陪護。 第四十二頁，共四十九頁。防控措施(cush)醫務人員的防護應按照標準預防的原則，根據其傳播途徑采取飛沫和接觸(jich)隔離的防護措施。使用的防護用品應當符合國家有關標準。每次接觸患者前后應當嚴格遵循醫務人員手衛生規范要求，及時正確進行手衛生。第四十三頁，共四十九頁。防控措施(cush)醫務人員的防護根據導致感染風險程度采取適宜的防護措施。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時戴清潔手套，脫手套后洗手。可能受到患者血液、體液、分泌物等物質噴濺時，應戴外科口罩(kuzho)或者醫用防護口罩(kuzho)、護目鏡、穿隔離衣。在進行氣管插管或氣管切開時應戴醫用防護口罩(kuzho)、護目鏡等。外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分