1、消化系統(tǒng)(xiohu xtng)急癥金華(jn hu)職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院胡建偉 第一頁，共五十一頁。急性(jxng)上消化道出血第二頁，共五十一頁。概 念 急性上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的急性出血，以及(yj)胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。 上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000 ml 或循環(huán)血容量的 20。第三頁，共五十一頁。病 因1、消化性潰瘍2、食道胃底靜脈曲張破裂3、急性胃黏膜病變4、胃癌(wi i)5、膽道、胰腺疾病6、全身性疾病： 血液病、尿毒癥、SLE、感 染、應(yīng)激、藥物第四頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)病癥：腹

2、痛、頭暈(tu yn)、心悸、惡心2、嘔血和黑便1出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。 出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。第五頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)2嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速 度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃 酸充分(chngfn)混合即嘔出； 如嘔血呈咖啡色，那么說明血液在胃 內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血 紅素所致。第六頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)3黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中 鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成(xngchng)硫化鐵 所致； 當(dāng)出血量大且速度快時，血 液在腸內(nèi)推進較快，糞便可呈暗 紅甚至鮮紅色。第七頁，共五十一頁。臨

3、床表現(xiàn)3、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血性休克(xik)早期體征有脈搏細速、脈 壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚 至一時偏高； 收縮壓降至80mmHg以下，呈現(xiàn)休克 狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑， 體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩 躁不安，重者反響遲鈍、意識模糊。少尿 或無尿。第八頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)4、腸性氮質(zhì)血癥1血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升， 約2448hr到達頂峰，一般不超過14.3 mmol/L40mg/dl，34天恢復(fù)正常。2如病人血尿素氮持續(xù)增高超過34天， 無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，那么 提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如 無活動性出血的證據(jù)，且血容量

4、已根本(jbn)補足 而尿量仍少，那么應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。第九頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)(dush)病人在24h內(nèi) 出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過 38.5，可 持續(xù) 3 5 天。6、貧血第十頁，共五十一頁。診 斷 急診胃鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率達90% 以上。 急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價 值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán) 衰竭的表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性 大出血導(dǎo)致死亡的直接(zhji)原因。血壓和心 率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進行動態(tài)觀察，綜合 其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。第十一頁，共五十一頁。診 斷 如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降下降幅度大于1520mmHg心率加快上升幅度大

5、于10次/分，已提示血容量(rngling)明顯缺乏，是緊急輸血的指征。第十二頁，共五十一頁。診 斷 如收縮壓低于90mmHg、心率大于 120次/分，伴有面色蒼白、四肢(szh)濕 冷、煩躁不安或神志不清那么已進入 休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積 極搶救。第十三頁，共五十一頁。出血量的估計(gj)大便隱血試驗(shyn)陽性提示每日出血量5 ml出現(xiàn)黑糞說明出血量5070 ml胃內(nèi)積血量達250 300 ml 可出現(xiàn)嘔血一次出血量400 ml，無病癥400 800 ml，可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)短期內(nèi)出血量1000 ml，可出現(xiàn)休克。第十四頁，共五十一頁。出血(ch xi)程度的臨床分級程度 出血

6、量 血紅蛋白(xuhng dnbi) 脈搏 血壓 尿量 主要病癥 ml g/L 次/分 mmHg輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈、畏寒 全身總量的1015中度 8001000 10080 100 9070 尿少 口渴、心悸 全身總量的20 6050 眩暈、暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁、 全身總量 無尿 意識模糊 的30以上 昏迷 第十五頁，共五十一頁。是否繼續(xù)出血(ch xi)或再出血(ch xi)的判斷出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血(ch xi)或再出血：1反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗 紅色，

7、伴腸鳴音亢進；3經(jīng)充分補液、輸血后休克未改善，或好 轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不 穩(wěn)定。第十六頁，共五十一頁。是否(sh fu)繼續(xù)出血或再出血的判斷4紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測 定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高5在補液足夠、尿量正常的情況(qngkung)下，血尿 素氮持續(xù)或再次增高；6門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后 常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示 出血未止。第十七頁，共五十一頁。出血停止(tngzh)的判斷1、情緒平穩(wěn)，脈搏、血壓(xuy)穩(wěn)定；2、大便次數(shù)減少或大便雖呈黑便但成 形或OB轉(zhuǎn)陰；3、腸鳴音正常；4、無其他活動性出血的表現(xiàn)。第十八頁，共五十一頁。臨床表

8、現(xiàn) 活動性出血(ch xi) 出血(ch xi)已停止 嘔 血 反復(fù)出現(xiàn) 無 柏油樣便 次數(shù)(csh)增多、變稀、轉(zhuǎn)暗紅色 無 情緒狀態(tài) 煩躁、冷淡 安 靜 意識狀態(tài) 模 糊 清 醒 口渴、冷汗 有 無 皮膚色澤 蒼 白 轉(zhuǎn) 紅 肢端溫度 冷 溫 暖 血 壓 下 降 穩(wěn) 定 脈壓差 變 小 由小變大 脈 搏 細 速 正常有力 尿 量 25 ml/h 30 ml/h 腸鳴音 亢 進 正 常第十九頁，共五十一頁。急 救一一般處理1、嚴(yán)密監(jiān)測病情，監(jiān)測生命體征。2、臥位休息，保持安靜，限制探視。3、保持呼吸道通暢(tngchng)，防止嘔血時血液 阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立兩條靜脈通道。5、

9、活動性出血期間禁食。第二十頁，共五十一頁。急 救二抗休克治療 盡快補充血容量是最主要的措施。1、快速補液 在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格 氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。2、有輸血指征時，應(yīng)立即配血 緊急輸血指征：1收縮壓90mmHg，心率110次/min2血紅蛋白70 g/L或血細胞比容低于25 3病人改變體位時出現(xiàn)暈厥(ynju)、血壓下降和 心率加快。第二十一頁，共五十一頁。急 救三止血措施1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1藥物止血 血管加壓素 初始劑量0.2U/min，可逐漸(zhjin)增至0.4U/min，止血后減至0.1U/min。使用時間不超過612小時。第二十二頁，共五十一

10、頁。急 救不良反響：腹痛、血壓升高(shn o)、心律失常、 心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。 因此，應(yīng)同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反響，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。 用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。第二十三頁，共五十一頁。急 救 三甘氨酰賴氨酸加壓素 又名特列加壓素 terlipressin 為加壓素擬似物，與加壓素比較， 該藥止血(zh xu)效果好、不良反響少、使用方 便2mg/次、46小時1次、靜脈推注 ，然因價昂目前國內(nèi)未推廣使用。 第二十四頁，共五十一頁。急 救 14肽天然生長抑素 或 奧曲肽8肽的生長抑素擬似物 可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)

11、血流 量，止血效果肯定，因不伴全身血流動 力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不 良反響。該類藥物已成為近年治療食管 胃底靜脈曲張出血(ch xi)的最常用藥物。第二十五頁，共五十一頁。急 救14肽天然生長抑素somatostatin，用法：首劑 250g靜脈(jngmi)緩注，繼以 250g/h 持續(xù)靜脈滴注。 奧曲肽octrreotide常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以 2550g/h 持續(xù)靜脈滴注。第二十六頁，共五十一頁。急 救2氣囊壓迫(yp)止血 經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃 囊 250 300 ml囊內(nèi)壓5070mmHg， 向外加壓牽引，用以壓迫胃底；假設(shè)未能止血 ，再注氣入食

12、管囊 100 150 ml囊內(nèi)壓為 3545mmHg，壓迫食管曲張靜脈。 初次壓迫可持續(xù) 12 24 hr，以后每 4 6 hr 放氣 15 30 min；第二十七頁，共五十一頁。急 救 定時抽吸(chu x)胃內(nèi)引流液，觀察顏色和量； 氣囊壓迫一般 3 4 天。 出血停止 24 hr 后，氣囊放氣，繼續(xù)置 管 24 hr ，未再出血，即可拔管。 拔管前口服石蠟油 20 30 ml，15 30 min 后輕柔、緩慢地拔管。 拔管后 24 hr 內(nèi)仍需嚴(yán)密觀察，警惕再 次出血。第二十八頁，共五十一頁。急 救 目前已不推薦氣囊壓迫作為首 選止血措施，其應(yīng)用(yngyng)宜限于藥物不 能控制出血時

13、作為暫時止血用，以 贏得時間去準(zhǔn)備其他更有效的治療 措施。第二十九頁，共五十一頁。急 救3內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合 劑至曲張的靜脈前者用于食管曲張靜 脈、后者用于胃底曲張靜脈，或用皮 圈套扎曲張靜脈，不但能到達止血目的 ，而且可有效(yuxio)防止早期再出血，是目前 治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要 手段。第三十頁，共五十一頁。急 救4外科手術(shù) 應(yīng)盡量防止手術(shù)，僅在各種非手 術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡單的 止血手術(shù)。 經(jīng)頸靜脈(jngmi)肝內(nèi)門體靜脈(jngmi)分流術(shù)。第三十一頁，共五十一頁。急 救2非曲張靜脈上消化道大出血1抑制胃酸分泌(fnm)的藥物 血小板聚集及

14、血漿凝血功能所誘導(dǎo) 的止血作用需在pH6.0時才能有效發(fā) 揮，而且新形成的凝血塊在pH5.0的 胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃 酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用 第三十二頁，共五十一頁。急 救常規(guī)(chnggu)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克奧美拉唑第三十三頁，共五十一頁。急 救2內(nèi)鏡治療 消化性潰瘍出血約80不經(jīng)特殊處 理可自行止血，其余局部患者那么會持續(xù) 出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動性出血 或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行內(nèi)鏡止血。 證明有效的方法包括熱探頭、高頻 電灼、激光、微波(wib)、注射療法或上止血 夾等。 第三十四頁，共五十一

15、頁。急 救3手術(shù)治療指征 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24hr仍不 止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出 血，血壓難以維持正常(zhngchng)； 年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治 療24hr出血不止； 以往有屢次大量出血，短期內(nèi)又再 出血； 合并幽門梗阻、穿孔或疑心有惡變。第三十五頁，共五十一頁。急 救4介入治療 嚴(yán)重(ynzhng)的上消化道大出血在少數(shù)特 殊情況下，既無法進行內(nèi)鏡治療，又 不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系 膜動脈造影找到出血灶的同時進行血 管栓塞治療。 第三十六頁，共五十一頁。轉(zhuǎn)送(zhun sn)及途中本卷須知1、有以下情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送1缺乏輸血條件；2一般止血措施不見效，又缺乏

16、先進的止 血技術(shù)或手術(shù)止血條件；3出血(ch xi)已止，但病因診斷不明；4出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補液擴容 或輸血600ml以上而血壓、心率仍不穩(wěn) 定，全身狀況繼續(xù)惡化者；第三十七頁，共五十一頁。轉(zhuǎn)送(zhun sn)及途中本卷須知5有明確的手術(shù)指征，需轉(zhuǎn)院實施 手術(shù)治療者。2、轉(zhuǎn)送途中本卷須知1轉(zhuǎn)院前應(yīng)補充(bchng)血容量，糾正休克 并給與常規(guī)止血藥物。2途中病人取休克體位。3保持呼吸道通暢和靜脈通道暢通。第三十八頁，共五十一頁。急腹癥第三十九頁，共五十一頁。概 念急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或器官發(fā)生急性病理改變而產(chǎn)生(chnshng)的以急性發(fā)作性劇烈腹痛為主，伴全身反響

17、的臨床表現(xiàn)，需要緊急處理或急診手術(shù)的一組疾病。特點： 發(fā)病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多 第四十頁，共五十一頁。病因(bngyn)與分類常見急腹癥的病理類型與特點：1.炎癥性疾病的特點1持續(xù)性腹痛，逐漸(zhjin)加重，伴全身中 毒病癥；2腹膜刺激癥+3腹腔穿刺可抽出膿性液體或腹腔灌 洗液有膿球和白細胞。第四十一頁，共五十一頁。病因(bngyn)與分類2.梗阻性疾病的特點1陣發(fā)性絞痛，可轉(zhuǎn)化為持續(xù)性腹痛 陣發(fā)性加劇；2惡心( xn)、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣 排便；3腸型和蠕動波，腸鳴音早期亢進， 晚期減弱或消失。第四十二頁，共五十一頁。第四十三頁，共五十一頁。第四十四頁，共五十一頁。第四十五頁，共五十一頁。第四十六頁，共五十一頁。