1、鎖定鋼板在股骨髁部骨折治療中的應用【摘要】目的討論鎖定鋼板治療股骨髁部骨折的療效及臨床特點。方法回憶性分析2022年1月至2022年12月間44例股骨髁部粉碎性骨折患者的臨床資料，其中A骨折分型，2型36例，3型8例，均采用股骨遠端鎖定鋼板固定。結果本組患者傷口均一期愈合，無傷口感染、切口裂開等并發癥。本組均獲得隨訪，時間1018個月，平均14.8個月。骨折均獲得骨性愈合，臨床愈合時間1024周，無內固定失效、骨不連等并發癥。膝關節功能按Karlstr標準，優30例，良9例，可5例，優良率為88.6。結論股骨髁部骨折類型多樣，復位要求高，臨床治療困難。鎖定鋼板治療股骨髁部骨折手術操作簡單，固定

2、堅強可靠，并發癥少，膝關節功能恢復良好，是一種處理股骨髁部復雜骨折的良好方法。股骨髁部骨折是膝關節損傷中的一種常見類型，隨著現代工業和交通的開展，高能量的股骨髁部損傷日益增多，其類型多樣，涉及關節面廣泛，易引發術后膝關節僵直和創傷性關節炎，成為臨床處理的難點。我科自2022年1月至2022年12月間應用鎖定鋼板治療股骨髁部骨折患者44例，獲得滿意的臨床療效，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組44例，男性30例，女性14例；年齡2062歲，平均36歲。車禍傷37例，墜落傷7例。開放傷2例，閉合傷42例。A骨折分型，2型36例，3型8例。除2例開放性骨折立即手術外，其余病例均在傷后710d

3、創傷性炎癥反響消退后行手術治療。1.2治療方法1.2.1術前處理除2例開放性骨折立即行切開復位內固定外，其余患者術前均行脛骨結節骨牽引。有一部分學者認為術前骨牽引易引起感染，不易消毒，但經我們使用，未引起感染。術日晨我們拔除骨牽引，不影響患肢消毒。1.2.2手術方式采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位。取膝關節前外側探查切口，從股外側肌和股直肌之間進入，再經髕旁支持帶切口翻開關節囊，顯露股骨髁部骨折斷端。首先探查膝關節內構造是否損害，有無前后穿插韌帶及半月板損傷，明確關節內構造損傷情況，如有應先行處理，然后再復位大的關節面骨折塊。盡可能恢復關節面的平整、光滑，并維持股骨髁部應有的寬度和高度，如有

4、骨質缺損，應首先用自體骨或人工骨予以充填。盡可能恢復股骨髁部的外形，并用2枚克氏針將股骨髁部骨折臨時固定。此時如骨折復位良好，可在股骨遠端外側上一不同長度的股骨髁板，在維持其骨折塊良好復位的情況下，不必苛求鋼板與骨的嚴格匹配，在股骨髁部用鎖定螺釘固定。對于股骨髁部不在關節面上的骨折塊，應在維持良好對線的情況下將其盡可能復位，此時不必苛求其解剖復位，而應盡可能保護其上附著的軟組織，保存其血運，使該骨折塊成為一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。由于周圍軟組織的牽拉，此時這種骨折塊往往不能得到滿意的復位并使骨折塊之間留有間隙，這種間隙一定要用自體骨或同種異體骨充填，發揮其橋梁作用。對于大

5、的皮質骨塊，即使其上無軟組織附著，也應將其保存，將其復位后與主骨固定，股骨髁部應有34枚鎖定螺釘固定，在骨折近端也應有34枚螺釘固定，因為術中結實的固定是術后早期行關節功能鍛煉的基矗1.2.3術后處理術后常規行負壓引流，應用抗生素57d。術后第2天拔除創腔引流管，并在無痛狀態下開場行膝關節屈伸功能鍛煉，P2次/d，30in/次，并逐日增加膝關節被動活動度。12周時到達90100，并主動行踝關節活動，防止下肢深靜脈血栓形成。2結果術后所有患者均得到隨訪，時間1018個月，平均14.8個月。術后復查X線片，2型骨折34例均到達解剖復位，2例到達近似解剖復位；3型骨折3例到達解剖復位，5例到達近似解

6、剖復位。骨折臨床愈合時間1024周。術后關節功能按Karlstr評估標準1，優：無疼痛，膝關節功能正常，無跛行，能恢復正常工作；良：部分無疼痛，膝關節活動度為10(伸)125(屈)，無跛行，可恢復一般工作；可：膝關節偶然酸痛，特別是勞累后加重，輕度跛行，膝關節活動度為30(伸)105(屈)，需要減輕工作；差：膝關節經常酸痛，跛行明顯，膝關節活動度為30(伸)105(屈)以下，不能勝任原工作。本組優30例，良9例，可5例，優良率為88.6。轉貼于論文聯盟.ll.3討論股骨髁部骨折是關節內骨折，造成其骨折的力都非常強大，是高能量損傷。股骨髁部骨質富含松質骨，在強大的外力作用下很容易成為粉碎性骨折，

7、并造成松質骨的壓縮和部分骨質的喪失，導致關節面的破壞和下肢力線的改變。由于其骨折多涉及股中間肌及其擴張部，因此易導致關節僵直和創傷性關節炎的發生。其治療的重點和難點在于恢復關節面的平整和重建膝關節的下肢力線，并盡可能恢復髕股關節的對應關系和股骨髁的寬度和高度，維持膝關節的正常形態，為軟組織平衡和防止膝關節內外翻提供解剖學基矗因此，其對骨折復位的要求較高，要求到達解剖復位或近似解剖復位。但由于該部位骨折類型的多樣性，治療的難度較大，原因在于：a)術前對骨折的類型估計缺乏。(a)由于導致股骨髁部骨折的傷因多為交通事故、高處墜落和重物壓砸傷，暴力非常強大，骨折多為粉碎性，不僅有股骨髁間的骨折，涉及關

8、節面而且多合并有骨松質和骨密質交界處的骨折，有一部分術中探查還見到髕骨關節面的壓縮性損傷；(b)由于以往手術前僅行膝關節正側位片，使某些重疊的骨塊無法得到正確的評估，從而導致術前對骨折復位的難度估計缺乏，造成術中的復位困難。因此，我們對所有病例術前均行膝關節三維T重建，對骨折塊的大孝位置有一個清楚的認識，術前方案時可以有針對性的評估此類骨塊的復位方法。b)股骨髁部骨塊的旋轉移位造成的困難。因為受到關節囊和鄰近肌肉的牽拉，股骨髁部骨塊可向多個方向移位，而術中不能為求骨折塊的復位而將骨折塊上附著的軟組織完全去除，造成復位困難。此時應特別注意骨塊的旋轉移位，因為膝關節是高度進化的關節系統，其解剖關系

9、非常精細，只有術中盡可能恢復膝關節的解剖關系，才能為膝關節的關節功能恢復提供解剖學根底，膝關節功能不僅取決于關節面的平整，而且取決于骨折塊復位后股骨髁部的寬度和高度，以及與髕骨的對應關系。)由于一些患者的年齡較大，合并有骨質疏松，普通螺釘對骨的把持力有限，使螺釘頭承受很大的拔出力。骨與鋼板之間的穩定靠的是螺釘壓緊鋼板后鋼板與骨之間的摩擦力，因此使螺釘承受很大的拔出力，易出現倒釘。如復位時力線不正，還易出現斷釘，使內固定失效。d)由于普通鋼板通過螺釘的把持力將鋼板壓緊在骨質上，使鋼板下的骨膜壞死，延遲了鋼板下骨的生長，形成應力遮擋。骨因缺少足夠的應力刺激而愈合強度差，阻礙了骨的塑形，一旦撤除鋼板

10、易發生再骨折。鎖定鋼板是近年來在有限接觸動力加壓鋼板、點觸式內固定系統等多種內固定技術和臨床研究成果的根底上開展起來的2，與普通鋼板的區別在于其固定強度不是靠鋼板與骨之間的摩擦力，而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對應的螺紋之間的咬合形成一體化的內支架，把骨與鋼板連系在一起3。鎖定鋼板的優點在于：a)骨膜不必剝離太多，更符合微創原那么4，不要求鋼板與骨的嚴密貼合，可有效保護骨折處兩端的血供，有利于骨折愈合。b)不會發生退釘現象，特別適用于松質骨部位和骨質疏松的患者。)固定可靠，強度大，骨與鋼板形成一體化5，能到達堅強的內固定。可滿足術后早期功能鍛煉的要求，不必長期臥床，可早期鍛煉膝關節功能，有利于關

11、節功能的早期恢復。使用鎖定鋼板術中需注意的事項：a)術前行骨牽引，有利于維持患肢長度，緩解肌肉痙攣痛，防止軟組織攣縮，有利于維持骨折端的穩定，防止骨折后二次損傷的發生。b)由于鎖定螺釘沒有骨折塊之間的加壓作用，不能用于骨折塊加壓復位，只能用于維持骨折塊之間的位置，所以對骨折的復位需要使用克氏針、普通螺釘或點狀復位鉗。為防止關節面變窄，對關節面固定時不能用半螺紋的松質骨螺釘而要用全螺紋松質骨螺絲釘6。)術中骨折塊血運的保護。股骨髁部骨折時骨折塊的復位僅要求關節面解剖復位和股骨髁部的力線良好，股骨髁部骨折時其粉碎部位多位于干骺端，對這種骨塊上附著的骨膜和肌肉應盡量保存，以利于血管再生和血運重建，決不能為了獲得較好的骨折復位而將骨折塊游離，有時為了保存更多的骨折塊血運，甚至可以犧牲部分的骨折復位。d)因