1、內 容疾病基礎診斷及鑒別診斷分期及分級內 容疾病基礎Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘的流行病學發病率Masoli M, et al. Allergy 2004.Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘的流行病學死亡率36.7Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘是一種常見病，多發病，嚴重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體

2、力活動的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268哮喘是一種常見病，多發病，嚴重影響患者的生活在一年中，因因目前，全球范圍的哮喘控制現狀不容樂觀40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010Presented from ERS07, ATS07, ATS08目前，全球范圍的哮喘控制現狀不容樂觀40.65047.402哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如

3、：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發作、加劇。多數患者可自行緩解或經治療后緩解支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如：嗜大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點炎 癥危險因素(哮喘的發生)氣道高反應性

4、危險因素(哮喘的發作)癥狀氣道阻塞環境因素使易感的個體發生哮喘，或誘發癥狀，或使癥狀加重/持續宿主因素使個體易于或免于發生哮喘的因素哮喘發病機制炎 癥危險因素氣道高反應性危險因素癥狀氣道阻塞環境因素宿主因炎癥是哮喘發病的核心粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經激活神經激活上皮脫落炎癥是哮喘發病的核心粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞 抗慢 性 炎 癥氣道重塑急性炎癥發作時間哮喘炎癥發展過程慢 性 炎 癥氣道重塑急性炎癥發作時間哮喘炎癥發展過程急性炎癥慢性

5、炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質增多哮喘的病理生理改變急性慢性氣道增加炎癥細胞數量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應性降氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性氣流受限的形式氣道壁重塑慢性粘液栓形成急性支氣管痙攣繼發于炎氣道重塑炎癥呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素氣道重塑炎癥呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素 癥狀肺功能受損氣道高反應性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）

6、引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發病金字塔炎癥是哮喘發病的核心因素 癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危小 結慢性氣道炎癥性疾病涉及多種細胞和細胞組分各種細胞和生物活性物質網絡的相互作用慢性炎癥可導致氣道結構的變化氣道重塑上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成 小 結慢性氣道炎癥性疾病哮喘的診斷及鑒別診斷診斷標準鑒別診斷哮喘的診斷及鑒別診斷診斷標準哮喘的臨床診斷通常基于以下癥狀陣發性的氣急喘息胸悶咳嗽哮喘的臨床診斷通常基于以下癥狀哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發現過敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發和舒張試驗支氣管哮喘防治指南,Chin J

7、Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的診斷家族史及癥狀特征肺功能檢查支氣管哮喘防治指南,Ch如何選擇肺功能檢查項目支氣管激發試驗FEV170預計值支氣管舒張試驗通氣功能下降PEF日內變異率通氣功能正常/不正常均可如何選擇肺功能檢查項目支氣管激發試驗FEV170預計值支氣管舒張試驗 支氣管舒張試驗是通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性，臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效。方法 要求受試者試驗前12h內停用短效2激動劑，對茶堿緩釋片應停用24h，阿托品應停用8h。首先測定受試者基礎

8、FEV1，然后吸入2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復測定FEV1 ，計算吸藥后FEV1 改善率。 結果陰性不足以否定哮喘的診斷FEV1改善率 x 100 用藥后FEV1 - 用藥前FEV1用藥前FEV1結果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3支氣管舒張試驗 支氣管舒張試驗是通過測支氣管激發試驗 受試者應具備的條件疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。試驗前FEV170%預計值。停用茶

9、堿類、2-激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質激素12小時，停止口服糖皮質激素48小時，停用抗組織胺藥物48小時。進行激發試驗前須經醫生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進、妊娠等不宜進行本項試驗。支氣管激發試驗 受試者應具備的條件支氣管激發試驗FEV1下降率 x 100基礎FEV1吸入藥物后FEV1基礎FEV1結果評價 PC20是使FEV1下降 20時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。 PC207.8mol(組織胺) PC2012.8mol(乙酰甲膽堿) 提示氣道反應性增高支氣管激發試驗FEV1下降率 PEF變異率 PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間清晨發作或加劇，

10、每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發現問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續監測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法： 在連續觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢，提示近期內可能有急性發作或病情加重的潛在危險陽性：PEF日內（或2周）變異率20（最大值最小值）/ 2 最大值-最小值100 %支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3PEF變異率 PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化（最大值診斷標準反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽

11、，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ；最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率20 %。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008

12、,Vol.31,No.3診斷標準反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空哮喘的診斷及鑒別診斷診斷標準鑒別診斷哮喘的診斷及鑒別診斷診斷標準哮喘的鑒別診斷心臟病變上氣道阻塞病變CSS變應性肉芽腫性血管炎ABPA變應性支氣管肺曲霉病支氣管炎支氣管擴張COPD哮喘哮喘的鑒別診斷心臟病變上氣道阻塞CSSABPA支氣管炎支氣管相關檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發試驗PEF變異率痰液中嗜酸粒細胞計數呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定相關檢查肺通氣功能測定相關診斷試驗的臨床意義肺通氣功能測定：有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據之一氣道反應性和PEF日內變異率：對

13、于有/無哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘痰液中嗜酸性粒細胞計數以及呼出氣成分NO(FeNO) ：評估與哮喘相關的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創性標志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案變應原皮試或血清特異性IgE測定：可證實哮喘患者的變態反應狀態，幫助了解導致個體發生和加重哮喘的危險因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者相關診斷試驗的臨床意義肺通氣功能測定：有助于確診支氣管哮喘，哮喘的分期及分級分期急性發作期(acute exacerbation)慢性持續期(chronic persistent)臨床緩解期 (clinical remission) 支氣管哮喘防治指南,Chin J Tu

14、berc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期及分級分期支氣管哮喘防治指南,Chin J Tub哮喘急性發作期:是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致哮喘的分期急性發作期支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘急性發作期:哮喘的分期急性發作期支氣管哮喘防治指南,C慢性持續期: 是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）哮喘的分期慢性持

15、續期支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3慢性持續期:哮喘的分期慢性持續期支氣管哮喘防治指南,Chi哮喘的分期臨床緩解期 經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上判斷標準臨床緩解臨床表現（癥狀體征）呼吸生理學指標（肺功能）支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期臨床緩解期判斷標準臨床緩解臨床表現（癥狀體征確立緩解期概念的意義樹立醫患戰勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經治療或自行緩解”和“

16、臨床緩解”的概念確立緩解期概念的意義樹立醫患戰勝疾病的信心哮喘的分期及分級分級病情嚴重程度的分級控制水平的分級急性發作時嚴重程度的分級支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期及分級分級支氣管哮喘防治指南,Chin J Tub 病情嚴重程度的分級 病情嚴重程度的分級 控制水平的分級任意一周內出現1次出現部分控制的3 項或3項以上特征 80% 預計值或個人最佳值（如已知）正常肺功能(PEF or FEV1) 1次/年*無急性加重 2次/周無 ( 2次/周)需緩解藥物治療任何無夜間癥狀 / 夜間覺醒任何無活動或運動

17、受限2次 /周無 (2次/周)日間癥狀未控制（任意一周內）部分控制(任意一周內滿足一項或兩項標準) 控制(符合所有以下標準)特征 任何急性加重出現均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 任意一周內的一次惡化即可認為該周內哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標控制水平的分級任意一周內出現1次出現部分控制的3 項或3項臨床控制無（或2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重復合指標臨床控制無（或2次/周）日間癥狀復合指標分 級強調應學會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級認為這種分級方法更容易被臨床醫師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有其應用價值“嚴重程度”應當同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應基于以上第三點的考慮, GINA2006不推薦以嚴重程度作為調整治療的唯一依據變化較大，需要深刻理解和掌握分 級強調應學會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級變