1、關于癌痛規范化治療課件第一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月疼痛定義: 疼痛是與現實或潛在的組織損傷相關，感覺/情緒不愉快的體驗，或與這些損傷相關的表述(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994新增腫瘤患者可能會經歷多種類型的疼痛：癌癥引起的疼痛是癌痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次增加疼痛定義第二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療健全的會診、教育、隨訪機制和

2、策略第三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月疼痛的全面評估三階梯鎮痛阿片類藥物滴定注意個體細節第四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月疼痛全面評估第五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月第六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月第七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月全面的疼痛評估首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛疼痛程度評估（工具和內容）癌痛的分類（三方面）病史及治療預期生存和體能狀態患者的意愿及治療目標第八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月全面評估疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器

3、情況（體格檢查+實驗室和影像學檢查）社會心理因素既往史入院24小時內入院3天內或穩定后不少于2次/月第九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月1.腫瘤急癥相關第十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月2.量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況 入院8小時內 第十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數字分級法（NRS）第十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者第十三張，P

4、PT共五十四頁，創作于2022年6月主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續出現，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現自主神經紊亂或被動體位第十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月3.疼痛性質-軀體痛皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓迫性痛。 部位確切，疼痛劇烈第十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月3.疼痛性質-內臟痛咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍臟器腫瘤浸潤或空腔臟器擴張引起內臟傷害性疼痛 部位不確切，性質難

5、描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對疼痛與不適區分困難 受情感及植物神經功能障礙的影響 加重因素：內臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應第十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月3.疼痛性質-神經痛神經損傷引起的神經病理性疼痛表現為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛第十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月4.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物 (Opioid Nave): 包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎用藥的患者，因此也沒有表現出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿

6、片類藥物達到一周或更長時間視為耐受；阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長期將阿片類藥物作為每天基礎用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。第十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月三階梯鎮痛第十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 WHO癌癥三階梯鎮痛按階梯給藥口服給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節第二十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強阿片類 非阿片輔助用藥弱強阿片類非阿片

7、 輔助用藥非阿片 輔助用藥輕度疼痛中度疼痛第二十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月臨床常用的鎮痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)- 非選擇性COX抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康、對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮- 選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布。中樞鎮痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥- 皮質激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松- 抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林- 三環類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等第二十二張，PPT共五十四頁，創作于202

8、2年6月阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮Total Sedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥針對不同患者的“三階梯”止痛治療新設想 Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.輕到中度疼痛 中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制第二十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 藥名劑量 日限量 對乙酰氨基酚 650mg/q4h或1000mgq6h 3g/2g 布洛芬400mg q6h 3.2g/2.4g 雙氯芬酸 25-100mg/

9、6h 150mg 薏施丁25-75mg/12h 200mg/150mg 洛索洛芬 60mg/12h 180mg塞來昔布100-200mg/12h400mg非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應因此如果疼痛繼續加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮痛劑量的天花板效應第二十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考酮：mg 對乙酰氨基酚：mg對乙酰氨基酚：500mg 雙氫可待因：10mg有極量限制有極量限制劑型及使用方法普通即釋片普通即釋片用法：Q6h用法：Q6h不良反應肝、腎功能，造血系統器質性

10、損害，不宜長期使用肝、腎功能，造血系統器質性損害，不宜長期使用對乙酰氨基酚復方制劑第二十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 特點和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯合使用；不推薦日劑量360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯合使用；不推薦日劑量400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯合使用時為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(e g，30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(e g，4mg/d)使用時為2階

11、梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識第二十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月最佳鎮痛藥的選擇取決于1. 疼痛強度 2. 現行的鎮痛治療 3. 伴隨疾病常用阿片類藥物阿片類藥物轉換：鎮痛和副作用之間更好的平衡 不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑(地佐辛)部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第二十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月

12、為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，睡眠質量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發痛的治療，根據“3-3標準”，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用藥劑量配角搶戲變主角第二十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調整劑

13、量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標記時間第二十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月芬太尼貼劑只能用于阿片類藥物耐受的情況，對不能口服者應作為首選口服嗎啡日劑量60mg/日，或口服羥考酮：30mg/日，或其它劑量相當的阿片類藥物，至少一周或更長時間FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin p

14、atches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼貼劑的定位第三十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月劑

15、量個體化第三十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月劑量個體化 是實現癌痛治療目標的重要保障 癌痛治療的目標：有效鎮痛限制藥物的不良反應提高患者的生活質量第三十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月劑量個體化有效控制癌痛 劑量要因人而異藥代動力學差異藥效學差異藥物因素：藥物相互作用機體因素：年齡、疾病狀態、遺傳因素、心理因素 耐受性藥物反應的個體差異第三十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月滴定？第三十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的第三十五張，PPT共五十四頁，創作于

16、2022年6月未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物第三十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第三十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）注：BT： Break throgu Pain 爆發痛 EAPC：歐洲姑息醫學研究會ESMO：歐洲腫瘤內科學會 SIGN：蘇格蘭校際指南網起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10 x 6+10 x 3=90mg15mg q4h15mg forBT第三十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月If

17、more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天處理爆發痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。第三十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月EAPC 阿片類藥物治療癌痛指南 阿片類藥物滴定原則 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時，均應按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發痛。EA

18、PC-Lancet Oncol 2012, 13: e58第四十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月滴定流程I第四十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月滴定流程II第四十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月藥物轉換示例如：目前應用美施康定60mg q12h。因爆發痛應用嗎啡10mg ih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉換為嗎啡片劑 阿片類藥物轉換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑

19、量，140mg4奧施康定70mg q12h第四十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月注意個體細節第四十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月病例1 887437 馬* 主訴：回盲部結直腸術后11月， 10周期化療19天；既往哮喘病史30余年病例2 1033335 高* 主訴：乙狀結腸癌根治術后5 月，9周期化療第4月余；既往甲狀腺功能減退 10余年，口服優甲樂治療第四十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月選用何種鎮痛藥物？能否使用阿片類藥物？選擇何種阿片類藥物？如何使用？第四十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月說明書信息（美施康定）第四十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿片類藥物與哮喘抑制呼吸中樞增加支氣管平滑肌張力釋放組胺,誘發或加重哮喘 第四十八張，PPT共五十四頁，創作于2