1、醫(yī)院舒適護(hù)理操作規(guī)程與風(fēng)險防范流程目錄第十一章舒適護(hù)理 一口腔護(hù)理 二床上洗頭（干） 三床上洗頭（濕） . 0四床上沐浴 .1 HYPERLINK l _TOC_250001 五臥床患者換床單 . 4 HYPERLINK l _TOC_250000 六背部皮膚護(hù)理 . 61第十一章舒適護(hù)理一口腔護(hù)理目的1保持口腔清潔、濕潤，使患者舒適，預(yù)防口腔感染。去除口臭、口垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。觀察口腔黏膜及舌苔的變化，口腔有無氣味，提供病情變化的信息。相關(guān)知識1唾液腺、粘膜和皮膚等組成。口腔具有味覺、感官、消化、免疫、分泌、屏障等功能。口腔護(hù)理適用于高熱、昏迷、危重、禁食、口腔疾2患、術(shù)后、生

2、活不能自理的患者。常用的漱口液名稱及作用溶液名稱溶液名稱作用生理鹽水清潔口腔預(yù)防感染1%3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰瘍、壞死組織者1%4%碳酸氫鈉溶液屬堿性溶液，適用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染2%3%硼酸溶液酸性防腐溶液，有克制細(xì)菌作用0.08%甲硝唑溶液適用于厭氧菌感染用物11乳膠手套22只3漱口液4面巾紙5彎盤6棉簽7吸水管8壓舌板9手電筒10海綿棒11石蠟油12張口器（必要時）1項目操作步驟解釋和注意點洗手。準(zhǔn)備按需要準(zhǔn)備用物，選擇合適的漱口液。攜用物至患者床邊。核關(guān)于患者身

3、份。向患者解釋。戴手套。有假牙先取下用冷水沖洗干凈。將面巾紙墊于頜下，將彎盤放于患者嘴邊。用棉簽濕潤口唇。若暫時不用，浸于清水中保存。操作程序協(xié)助患者用吸水管吸水漱口囑患者張口護(hù)請勿將舌往后壓，以防士一手開手電筒，一手持壓舌板輕輕撐開頰吐。部、舌及唇，觀察口腔有無出血、真菌感染等異常現(xiàn)象。昏迷患者可用開口器協(xié)助張口。張口器從臼齒處放入。用海綿棒蘸取漱口液刷牙（囊括外、內(nèi)、咬、 擦洗時動作要輕柔，勿上顎頰舌部昏迷患者用血管鉗夾棉球傷口腔黏膜。擦舌及黏擦拭，不用海綿棒，不宜漱口。可用海綿棒再清潔。用面巾紙擦凈面部。需要時用石蠟油涂口唇。撤去彎盤，整理用物及床單位。安排患者。脫手套，洗手。記錄。時不

4、宜過深，以免引起惡心。患者/家屬教育1講解健康的口腔黏膜是完好無損、濕潤、平整和光滑的。2宣教口腔衛(wèi)生的重要性，介紹口腔護(hù)理的有關(guān)知識，使患者能夠做到有效地清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防各種口腔并且發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理記錄1口腔護(hù)理的日期和時間。22口腔、黏膜、口唇的異常情況及處理。風(fēng)險防范口腔護(hù)理存在窒息、口腔粘膜損傷、牙齦出血、口腔感染、吸入性肺炎惡心嘔吐等風(fēng)險，其防范如下：一窒息原因：操作人員粗心大意，棉球遺留在口腔；患者假牙脫落；病人煩躁不安不配合，導(dǎo)致棉球松脫臨床表現(xiàn)：起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷、甚至呼吸停滯。預(yù)防：關(guān)于

5、棉球的數(shù)量；宜，以防患者將溶液誤吸入呼吸 道；下放于冷水杯；的患者取側(cè)臥位。處理：方法；摳：摳出或用血管鉗取出異物；180 下，用手拍擊背部；壓腹部；液體物質(zhì)；1-2CM 處刺入氣管，在纖維支氣管34二口腔黏膜損傷原因：腔粘膜和牙齦嗽口液溫渡過高，造成燙傷臨床表現(xiàn)：口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落，口腔疼痛。預(yù)防：暴戾使其張口；察。處理：口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾氏液、1%-3%過氧化氫溶液含漱；疼痛時用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷。5三牙齦出血原因：操作人員動作粗暴；不當(dāng)。臨床表現(xiàn)：牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀，出血時間由數(shù)小時至數(shù)天不等。預(yù)防：出血傾向的患者

6、切忌碰傷黏膜及 牙齦；張口。處理：出現(xiàn)口腔及牙齦出血者，應(yīng)局部止 燒灼；必要時進(jìn)行全身止血治療。四吸入性肺炎原因：多發(fā)生在意識障礙的病人，口腔護(hù)理清洗液和口腔內(nèi)分泌物分泌物誤入氣道。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，聽診肺部有濕羅音。預(yù)防：流入呼吸道；處理：感染治療，關(guān)于癥處理。劑。痰用鎮(zhèn)咳祛痰劑。6原因：操作時棉簽、鑷子等物刺激咽喉部臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐為胃內(nèi)容物、流涎、出汗、面色蒼白、血壓下降。預(yù)防：觸及咽喉部，以免引起惡心；氯普胺。處理：肺炎和窒息的發(fā)生；復(fù)安等。7六口腔感染原因：口腔粘膜損傷、口腔以及牙齦出血口腔護(hù)理部徹底，細(xì)菌在口腔內(nèi)生長繁殖臨床表現(xiàn)：輕度：潰瘍在舌下 1/2

7、 處獨力潰瘍少于 3 個，直徑小于 0.3 CM，有疼痛感；中度：多處潰瘍，直徑小于 0.5CM ，潰瘍?nèi)诤铣善弁磪柡ΓM下淋巴結(jié)腫大；重度：潰瘍直徑大于 0.5CM，彌漫全舌，頰部充血腫脹、糜爛、張口流涎、疼痛劇烈并且有燒灼感，舌肌運動障礙，進(jìn)食嚴(yán)重受損。預(yù)防：感染；留于齒縫內(nèi)；選用漱口液，用軟毛牙刷刷牙；護(hù)理；處理：較深用惠爾血或生理鹽水沖洗、涂、擦；患者疼痛；消毒剪刀剪除，并且涂軟膏；霉菌感染選用 1%4%碳酸氫鈉漱8二床上洗頭（干）目的1增進(jìn)頭皮血液循環(huán)，除去污垢和頭屑。2預(yù)防和去除頭部虱、蟣，預(yù)防頭部皮膚繼發(fā)感染。用物112個2眼罩或紗布3免洗香波4別針5大毛巾6吹風(fēng)機(jī)（有條件）

8、7梳（患者自備）8毛（患者自備）9鏡子（患者自備）10（患者自備）11污物袋項目操作步驟解釋和注意點評估患者的頭發(fā)情況及自理能力病情及治療衰弱患者不宜洗發(fā)。情況。準(zhǔn)備洗手。準(zhǔn)備用物。攜用物至患者床邊。核關(guān)于患者身份。向患者解釋。移開床旁桌椅，關(guān)閉門窗。根據(jù)病情安排合適的體位（坐位或仰臥位）。棉球塞耳朵紗布或眼罩遮蓋雙眼或囑患者呼吸有異常時停滯操作。閉眼。操作進(jìn)程中注意力量適操作程序使用免洗香波并且從發(fā)際向頭頂部揉搓至泡沫中，掌握時間。動作敏捷消失。梳子除去脫發(fā)，脫發(fā)放置紙袋中。撤去洗發(fā)用物及眼罩、耳內(nèi)棉球。易干或吹干頭發(fā)。擦干面部，適當(dāng)用護(hù)膚品。安排患者，整理用物及床單位。洗手。使患者舒適。9

9、1515記錄。患者/家屬教育1告知患者經(jīng)常清潔頭發(fā)可保持頭發(fā)衛(wèi)生，防止產(chǎn)生虱蟲。經(jīng)常洗頭可促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)生長，并且能保持良好的外觀形象，2維持其自信。指導(dǎo)家屬掌握為臥床患者洗頭的技能。護(hù)理記錄洗頭的日期和時間及護(hù)理效果。三床上洗頭（濕）目的1增進(jìn)頭皮血液循環(huán)，除去污垢和頭屑。2預(yù)防和去除頭部虱、蟣，預(yù)防頭部皮膚繼發(fā)感染。用物大毛巾9水桶別針210污物袋3洗發(fā)液7馬蹄形墊（被套）（有條件4眼罩或紗布8沖洗壺或水杯/梳子護(hù)膚霜（患者自備）項目項目操作步驟解釋和注意點評估患者的頭發(fā)情況及自理能力病情及治療衰弱患者不宜洗發(fā)。情況。準(zhǔn)備洗手。準(zhǔn)備用物。操作程序攜用物至患者床邊。核關(guān)于患者身份。向

10、患者解釋。4045。患者屈膝仰臥，頭靠近床邊。10馬蹄形墊用塑料紙覆蓋后置于患者頸后開口入患者的眼、耳內(nèi)，揉朝下，塑料紙另一頭做成槽形下部接污水桶。 力量適中。掌握水溫，避 棉球塞耳朵紗布或眼罩遮蓋雙眼或囑患者免直接將水澆至頭皮，閉眼。洗發(fā)：先用手掬少許熱水于患者頭部試溫。熱水濕潤頭發(fā)。使用洗發(fā)液，并且從發(fā)際向頭頂部揉搓。梳子除去脫發(fā)，脫發(fā)放置紙袋中。熱水沖洗頭發(fā)至水清。毛巾，擦干面部，適當(dāng)用護(hù)膚品。協(xié)助患者躺臥正中，枕頭、橡皮單、浴巾一單。安排患者，整理用物及床單位。洗手。記錄。成燙傷。洗發(fā)后即時擦干頭發(fā)以防患者著涼。注意觀察患者面色、脈搏、呼吸，有異常時停滯操作。患者/家屬教育1告知患者經(jīng)

11、常清潔頭發(fā)可保持頭發(fā)衛(wèi)生，防止產(chǎn)生虱蟲。經(jīng)常洗頭可促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)生長，并且能保持良好的外觀形象，2維持其自信。指導(dǎo)家屬掌握為臥床患者洗頭的技能。護(hù)理記錄洗頭的日期和時間及護(hù)理效果。四床上沐浴目的1清潔皮膚，使患者輕松、舒適。2觀察皮膚完整性及局部受壓情況。3促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防感染和壓瘡。相關(guān)知識皮膚具有保護(hù)機(jī)體、調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。完整的皮膚是抵御外界有害物質(zhì)入侵的第一道屏障。黏附在皮膚表面的污物可以1刺激皮膚，減低皮膚的抵抗力，以致?lián)p壞皮膚的屏障作用，成為細(xì)菌入侵的門戶，易造成感染。床上沐浴可以去除皮膚污垢，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄、分泌功能，達(dá)到促進(jìn)患者舒適、

12、預(yù)防感染和壓瘡等目的。用物11熱水2水溫計3毛巾4大毛巾5衣服一套6臉盆（患者自備）7沐浴露（患者自備）項目洗手。準(zhǔn)備操作步驟解釋和注意點攜用物至患者床邊，核關(guān)于患者身份。向患者解釋。 3必要的伸展。5052調(diào)節(jié)水溫。按需放入免洗沐浴露。洗臉及頸部。順序為洗眼（拭）頸部，然后用大毛巾擦干。清水擦洗。將患者翻身面朝操作者，脫去關(guān)于側(cè)上衣，松 如為不合作患者，可求助他操作程序開褲帶，下墊大毛巾。用毛巾從頭頸擦關(guān)于側(cè)上肢及背部。身下，同時拿出大毛巾墊至近側(cè)。患者平臥后側(cè)身拉出衣服，脫去臟衣服， 扣好紐扣，拉平整。脫去褲子，蓋于會陰部，下墊大毛巾。換毛巾臉盆戴手套擦?xí)幉浚┖醚澴印Ｈ缁颊咝枰勺尰?/p>

13、者溫水洗手或溫水泡人協(xié)助翻身。12腳。洗完后用大毛巾擦干，注意擦干手指間和腳趾間皮膚。安排患者，整理床單位。洗手。記錄。等。擦洗時評估全身皮膚， 單。修剪指甲。患者/家屬教育1沐浴進(jìn)程中有任何不適即時告知護(hù)士。2長期臥床者須每 2 小時更換體位。3即時更換污染、潮濕的衣服和被褥，防止受涼。護(hù)理記錄1沐浴的日期和時間。2患者全身皮膚情況。風(fēng)險防范床上沐浴存在墜床跌倒、燙傷等風(fēng)險，其防范如下：一墜床跌倒原因：一墜床跌倒原因：位，如未拉好床欄；患者不配合；患者意識不清，煩躁不安。臨床表現(xiàn)：根據(jù)墜床嚴(yán)重程度，可出現(xiàn)皮膚受損，軟組織損傷，骨折，出血等預(yù)防：處理：操作前做好防跌倒宣教；操作時拉好床欄；煩躁

14、和不配合的患者兩 予以適當(dāng)?shù)募s束。1.2.3.4.5.6.7.8.勿移動或搬動患者；立即評估患者損傷部位；根據(jù)損傷情況選擇合適的搬運方法； 評估生命體征；報告醫(yī)生和護(hù)士長；根據(jù)需要采取治療和護(hù)理； 填寫意外事件報告表；記錄墜床跌倒的時間，周圍環(huán)境，患者受傷情況，生命體征及采取的措施。二燙原因：水溫過高；患者皮膚感覺減退；臨床表現(xiàn)：根據(jù)燙傷嚴(yán)重程度，可出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛，有燒灼感，水泡，滲液等。預(yù)防：高；處理：立即評估患者燙傷部位；報告醫(yī)生和護(hù)士長；根據(jù)需要采取治療和護(hù)理；填寫意外事件報告表；的措施。五臥床患者換床單目的使患者清潔、舒適，協(xié)助翻身用物4項目操作步驟衣褲一套大小中單酌情解

15、釋和注意點洗手，戴口罩。準(zhǔn)備準(zhǔn)備用物。避免室內(nèi)同時執(zhí)行無菌操作。1攜用物至患者床邊，核關(guān)于患者身份操作程序2向患者解釋。關(guān)門窗，拉床簾，放下同側(cè)床欄。14松開大床單各層，輕移枕至床關(guān)于側(cè)。者翻身至關(guān)于側(cè)，觀察皮膚情況。屑，鋪同側(cè)干凈床單（酌情墊上中單）脫同側(cè)臟衣服，穿上同側(cè)干凈衣服。蓋好棉被，拉同側(cè)床欄。患者翻身至關(guān)于側(cè)，卷臟床單，放于治療車下層，將干凈床單拉出，鋪平。更換床單時使患者舒適，防止引流管脫出。輸液患者安排好位置，防止針頭脫出。注意保暖。換上干凈褲子，拉平整。更換被套：展開棉被。1/3。取出污被套。臥位。整理床單位，拉好窗簾，整理用物。洗手。記錄。患者家屬教育1指導(dǎo)患者在操作進(jìn)程中

16、配合，避免管道脫落或墜床的發(fā)生。2小時變幻體位，防止壓瘡發(fā)生。保持床單位干燥清潔，可使用集尿器或墊中單等。護(hù)理記錄1患者全身皮膚情況。2汗液、滲液量。風(fēng)險防范臥床患者更換床單存在墜床跌倒的風(fēng)險，其防范如下：15墜床跌倒原因：位，如未拉好床欄；患者不配合；患者意識不清，煩躁不安。臨床表現(xiàn)：根據(jù)墜床嚴(yán)重程度，可出現(xiàn)皮膚受損，軟組織損傷，骨折，出血等預(yù)防：操作時拉好床欄；煩躁和不配合的患者兩 予以適當(dāng)?shù)募s束。處理：勿移動或搬動患者；立即評估患者損傷部位；根據(jù)損傷情況選擇合適的搬運方法；評估生命體征；報告醫(yī)生和護(hù)士長；根據(jù)需要采取治療和護(hù)理；填寫意外事件報告表；受傷情況，生命體征及采取的措施。六背部皮

17、膚護(hù)理目的1去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)患者舒適。2刺激皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并且發(fā)癥的3發(fā)生。觀察患者的一般情況，活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并且發(fā)癥。相關(guān)知識背部皮膚護(hù)理適用于使用石膏固定牽引和必需臥床衰竭及無法自行浴的患者。16用物11手套2衣褲一套3臉盆（患者自備）4毛巾（患者自備）5浴巾（患者自備） 6床單（必要時）項目洗手。準(zhǔn)備操作步驟解釋和注意點攜用物至患者床邊，核關(guān)于患者身份。向患者解釋。戴手套。關(guān)閉門窗，拉床簾，讓其他人員回避。/協(xié)助患者大小便。協(xié)助患者取平臥位。準(zhǔn)備熱水，以不燙手為宜。松開患者衣褲、腹帶，檢查傷口敷料，妥善 保暖，注意

18、隱私。固定引流管，將枕頭稍移向操作者側(cè)。墊于背下，脫褲至臀下。8檢查背部皮膚及骨突處。操作程序9將棉被覆蓋背部，注意保暖（每次擦洗及摩時掀開）。浴巾墊于背下。巾自肩部開始向下擦洗至尾骶部。按摩：毛巾沿脊柱兩側(cè)按摩，由靠近尾骶部開保持引流管通暢，固定妥。出汗患者前胸、腋下、手臂均應(yīng)擦到。清潔及按摩需關(guān)切水溫，毛巾一把抓，接觸患者面須平始旋轉(zhuǎn)向上至肩部，保持毛巾較高溫度。 整。否則只關(guān)于表皮產(chǎn)生影響。骨突出部位要特別注意按摩。351分鐘。必要時叩背。17更換衣褲，整理床單位。更換衣褲，整理床單位。穿同側(cè)衣服，整理床單位，拉床欄。協(xié)助患平臥。至關(guān)于側(cè)穿衣服。脫褲子，檢查足跟及內(nèi)外踝。單位。整理用物。洗手。記錄。圖1：背部清潔手法示意圖圖2：背部按摩手法示意圖患者/家屬教育1向患者和家屬講解皮膚護(hù)理的意義和方法，進(jìn)行背部皮膚護(hù)理時應(yīng)注意的事項。2鼓勵家屬和患者積極參與自我護(hù)理。護(hù)理記錄1皮膚的評估情況。2患者的病情及理解、合作能力。18風(fēng)險防范背部皮膚護(hù)理存在墜床跌倒、燙傷，皮膚破損等風(fēng)險，其防范如下：一墜床跌倒原因：一墜床跌倒原因：位，如未拉好床欄；患者不配合；患者意識不清，煩躁不安。臨床表現(xiàn)：根據(jù)墜床嚴(yán)重程度，可出現(xiàn)皮膚受損，軟組織損傷，骨折，出血等預(yù)防：操作時拉好床欄；煩躁和不配合的患者兩 予以適當(dāng)?shù)募s束。處理：勿移