1、 彩色多普勒超聲 在頸部血管的應用北京首都醫科大學附屬安貞醫院超聲診斷科 勇 強 優點 缺點 快速確定血管壁和走行有無異常 角度依賴， 提供血流速度、方向 偽像，易混疊，外溢 高速血流診斷狹窄 靈敏度相對較低 CDICDE 優點 缺點 角度“非依賴性”（很小） 無方向性， 靈敏度提高34倍 不易區分動、靜脈 無混疊，血流信號充盈充分 對運動過于敏感 使斑塊表面形態清晰 彩色多普勒超聲 在頸部血管的應用頸部血管檢查方法顯示頸總動脈縱斷面后，慢慢向后外移動掃查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯聲影的強回聲），再于橫突間尋找椎動、靜脈的管腔結構（椎動脈多在下方）。文獻報道約60%以上的頸內、外動脈

2、在分叉以上可在同一平面顯示，其余的在頸總動脈的水平僅可見一條血管。一般情況下，頸外動脈較細且有分支，頸內動脈往往較粗且無分支。頸外A的顳淺動脈扣擊試驗:扣擊顳淺A后頸外A頻譜出現鋸齒狀改變頸內動脈與頸外動脈鑒別要點：- 血管位置 內徑 分支 波形 顳淺A叩擊反應-頸外動脈 前內 小 有 高阻 有頸內動脈 后外 大 無 低阻 無-斑塊的定義突入血管腔有較清晰的范圍該處IMT超過臨近位置IMT 的50%動脈疾病主要病因 動脈硬化 大動脈炎病變主要種類 狹窄 閉塞 動脈瘤： 真性動脈瘤 夾層動脈瘤 假性動脈瘤 動-靜脈瘺斑塊類型及其超聲表現均質斑塊： 均勻回聲類型 病理：纖維、結締組織 （ 鈣化斑）

3、非均質斑塊： 混合型回聲類型 至少一個或多個局部強回聲 病理：斑塊內出血和（或） 含有類脂、膽固醇、蛋 白物質 常用分類扁平斑軟斑硬斑潰瘍型斑塊斑塊內出血穩定斑塊和不穩定斑塊1998年提出穩定斑塊和不穩定斑塊 穩定斑塊 不穩定斑塊 同心 偏心 脂質壞死核心小或無 大 纖維帽較厚 較薄或易變 平滑肌細胞多 少 炎性細胞少 多 膠原多 少 強度大 小 不易破裂 易破裂 不穩定型斑塊 纖維帽有潰瘍或破裂，并在其基礎上形成血栓。斑塊邊緣或基低部毛細血管破裂引起斑塊內出血。在纖維帽及其下的病灶組織有鈣鹽沉著。穩定與不穩定（易損）型斑塊肩部肩部厚度炎癥反應脂核體積脂核對斑塊內部壓力斑塊內出血-不穩定型斑塊

4、斑塊邊緣或基底部毛細血管形成毛細血管基底膜發育不良，易破裂出血 CDFI:（ +） 斑塊血栓形成，脫落-栓塞斑塊體積增大CDFI:（-） 掃查方法IVUS與DSA IVUS 1995年始用于臨床 優越性 顯像技術+介入手段 血管內對血管進行顯像 高質量管腔、管壁圖像 血管壁的局部解剖 并發癥 A痙攣、夾層形成、 急性血管閉塞、血栓形成IVUS與DSA DSA評價動脈形態的“金標準”顯示造影劑充填管腔的大小管壁結構提供的信息很少 狹窄程度評價方法 直徑狹窄百分比： 面積狹窄百分比： 不對稱狹窄，面積狹窄最好 直徑狹窄百分比與面積狹窄百分比關系： 直徑狹窄5060%面積狹窄80% 頻帶增寬頻帶增寬

5、 血管疾病 2D，CDI確定原因鑒別:假性頻帶增寬 增益過大 取樣容積過大 分叉處 迂曲血管 非動脈硬化性病變 （A瘤，夾層） 動脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現動脈狹窄診斷方法PSV2m/s 直徑狹窄 50%PSV狹窄狹窄前2-4mm2 直徑狹窄 50%PSV-狹窄假陽性 角度不當 見于: 血管迂曲 側枝血管內取樣動脈狹窄診斷方法 狹窄程度 直徑狹窄 輕度 4059% 中度 6079% 重度 80% 閉塞 100%動脈閉塞診斷方法無血流信號 閉塞/幾乎完全閉塞 鈣化DOPPLER不敏感動脈內有回聲-血栓形成CDI發現大側枝-更遠端閉塞/高度狹窄收縮、舒張期低持續正向血流 -取樣在閉塞/高度狹窄

6、遠端 A栓塞 A狹窄基礎上繼發急性血栓形成DSA 不易鑒別US A內中膜較光滑 A內中膜存在不規則增厚 多無明顯增厚 斑塊CDFI在診斷A栓塞和在A狹窄基礎上繼發的急性血栓形成常常優于DSA。大量國內、外文獻表明CDFI在較淺表的外周A病變價值優于DSA支架較好力學性質材料 -NiTi記憶合金和316L不銹鋼理想的血管內支架 -較好生物力學相容性 輸送時良好彎曲血管通過性 撐開后足夠支撐強度和良好的血管順應性 病變部位良好的定位性 血管壁最小損傷性 較好支架表面積、展開面積以及支架擴張率支架植入前超聲診斷-降低介入治療嚴重并發癥不宜行A支架植入治療病變A嚴重迂曲A斑塊中有嚴重的環形或馬蹄形鈣化

7、不穩定型斑塊-腦卒中 頸A內保護傘未打開，導管在A管腔內行進過程中極有可能造成不穩定型斑塊上的新鮮血栓脫落而造成發生 術中超聲監測十分重要！支架釋放后 支架管徑增大+非線性縮短 支架管徑擴張到最大時，其縮短最明顯 支架過分縮短 管腔病變不能完全被覆蓋 血管受到來自支架縱向剪切力損傷Wallstent支架釋放后縮短約20%40%Elastalloy ES支架充分釋放后縮短約35% 頸動脈支架術中血管腔內超聲監測血管內超聲和血管鏡證實血管造影對于顯示殘留斑塊、有意義的夾層及不理想的擴張等缺乏敏感性血管內多普勒超聲血流速度測量能評價中度狹窄的嚴重性，不依賴血管造影檢查血管內超聲是一種定量評價介入性治

8、療較可靠方法術中超聲監測頸A、鎖骨下A支架植入術中超聲監測部位遠離股A穿刺部位對手術者操作影響小-易進行 2D、CDI較容易地測量出病變處動脈管腔內、外徑-擴張球囊和植入支架型號的選擇DSA術中要先將造影劑未顯示時血管內所使用導管的外徑測量值作為血管內徑測量的參考值，然后再對造影劑顯示最充分時的血管影像進行測量，從而得到血管內徑 術中超聲監測超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的支架是否完全覆蓋整個病變，從而決定是否需要再放置第二個支架通過觀察植入后支架內血流通過的管腔截面積可較快速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進行再次擴張使植入支架完整附壁 支架植入術后主要急性并發癥 A夾層形成

9、A血栓 A損傷 腦卒中 支架植入術后面臨以下問題 擴張球囊 血管內中膜損傷 支架周圍大量內膜組織增生 術后再狹窄支架與A管腔內液體作用 凝血金屬支架 血管管壁炎癥/損傷支架內低剪切力/血流停止區 血流動力學影響血液蛋白/血小板支架表面沉積 血栓形成跨關節的髂A內支架關節活動支架變形、移位支架術后再狹窄與閉塞發生時間性特點（ Serruys ）支架再狹窄一般發生在術后36個月6個月以后病變進展緩慢或停止一年后少有狹窄發生術后超聲監測切割球囊擴張 適用外周、腹腔A支架術后60%-70%狹窄 支架術后阻塞-無能為力5-HT2受體阻滯劑對支架術后早期再狹窄有一定的治療效果CDI-重要價值 發現支架變形

10、、移位早期術后再狹窄 評估切割球囊對支架術后再狹窄的擴張效果和5-HT2受體阻滯劑治療療效夾層動脈瘤病因： 頸部少見 動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見臨床表現： 一般無明顯癥狀 有時病變處捫及搏動性包塊，聞及血管雜音 內膜撕裂過程中可有疼痛 瘤體增大可產生壓迫性癥狀。夾層動脈瘤2D：在管腔內可見線樣長條狀中強內膜回聲，將動脈管壁分為真、假兩腔，真腔一般較細收縮期內膜擺動方向即為假腔的位置CDI：假腔內可出現紅藍相間湍流真腔可表現正常或狹窄血流特征PW：假腔內檢測到雜亂湍流頻譜真腔內可檢測到正常或高速血流信號動脈真性動脈瘤多由A粥樣硬化引起，亦可由先天性A壁結構異常、多發性大A炎、纖維肌性增生、馬

11、凡氏綜合征、囊性中層壞死及梅毒等病變引起。首發癥狀多為搏動性腫物頸動脈于CCA分叉處最多見，其次為ICA 假性動脈瘤 病因： 外傷和人工血管轉流術后多見 感染和動脈硬化臨床表現： 頸部搏動性腫物多為首發癥狀 瘤體積較大時會出現壓迫癥狀和心悸 體格檢查在頸部可觸及搏動性腫物 有時可聞及收縮期雜音頸動脈假性動脈瘤2D：與A相鄰的囊性腫物囊壁薄厚不均其內可見云霧狀強回聲。瘤體直接或通過竇道與A管壁破口相通。CDI：瘤腔內彩色血流信號形成紅藍兩色的“陰陽征”。 PW：A與瘤腔相通的竇道內可探及高速血流，呈“往復征”，瘤腔呈湍流。 頸動脈體瘤 副神經節瘤位于頸動脈分叉良性多有完整包膜可雙側，有雜音，術中

12、/術后可有血壓改變CDI：頸動脈分叉富血管軟組織團塊鑒別： 血管外腫物 淋巴結 血腫、膿腫壓迫頸動脈或使頸動脈移位 創傷性假性動脈瘤椎動脈明顯狹窄多見于起始段，國外文獻超聲檢出率可達6070%。橫突之間的椎動脈的椎動脈頻譜呈顯著的延遲的，小的波形時，考慮椎動脈起始段存在狹窄。值得注意的是正常椎動脈管徑差異大，速度測量不能作為判斷狹窄的可靠標準 。 鎖骨下動脈竊血病因 動脈粥樣硬化 大動脈炎臨床表現 頭暈、上肢麻木、無力 上肢動脈搏動減弱或消失 雙側血壓相差 20mmHg 鎖骨下動脈竊血雙側椎動脈通暢 椎動脈無逆流潛在性逆流誘發試驗不完全性逆流誘發試驗完全性逆流誘發試驗陽性：分鐘上肢運動袖袋加壓

13、、握拳椎A完倒流特點：椎A，椎V同色 椎A，CCA異色鎖骨下A竊血類型 頭臂型大動脈炎較嚴重的病例常為SCA起始段、遠段，雙側CCA等多條頸部大動脈同時受累，導致腦部嚴重缺血，但可已不再發生自顱內向上肢的竊血。 頭臂型大動脈炎與椎動脈倒流 腋-腋動脈人工血管轉流術適應癥年老、體弱或無法進行頸-腋A人工血管轉流術及SCA支架植入術的INA、SCA起始部狹窄或閉塞進行手術的主要原因是患者出現患側椎A血流逆流進入SCA遠端，從而導致較嚴重的椎基底A供血不足征候群的發生，而不是患肢A搏動明顯減弱或消失引起的患肢供血不足腋-腋A人工血管轉流術后椎A潛在、不完全性逆流原因轉流人工血管與兩側腋A吻合處形成一

14、定的角度可造成患側腋A遠端血流量不同程度 -術后出現椎A潛在性和不完全性逆流的主要原因SCA、INA狹窄或閉塞后，上肢易建立較豐富的側枝循環-術后患側椎A均未發生完全性逆流以及椎A不完全性逆流經束臂誘發試驗均未能轉變為完全性逆流腋-腋動脈人工血管轉流術轉流術后療效患者術后患側橈A搏動是否恢復、兩側上肢血壓是否無明顯差別以及患者椎基底A供血不足的自覺癥狀是否明顯減輕或消失，以判斷手術的療效常常不夠準確CDFI能明確椎A是否存在逆流，從而可以準確判斷腋-腋A人工血管轉流術后的療效。 胸廓出口壓迫綜合征超聲表現波形明顯減低或消失（+）1.ADSON試驗 （+） 前斜肌，頸肋壓迫2.過度外展試驗（+）

15、 喙突，胸小肌腱 ，肱骨頭壓迫 3.肋鎖間隙試驗（+） 肋鎖間隙壓迫臨床表現抬頭、挺胸、垂肩、深吸氣-橈動脈搏動上肢麻木，乏力謝謝！常見運動損傷的急救 運動損傷急救概念 針對在體育運動中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預防并發癥，并為傷員轉運和進一步治療創造條件而進行的緊急臨時性的處理。常見運動損傷的急救運動損傷的分類運動損傷的原因運動損傷的急救原則軟組織損傷的處理運動損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運動損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌帶的損傷及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關節脫位，腦震蕩，內臟破裂，

16、凍傷，積水等。 下頁下頁下頁按運動損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長期住院治療的重傷。 傷口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據發病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據病因，又可分為原發性和繼發性損傷等。 運動損傷的原因 可以分為基本原因與間接原因兩方面。 基本原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實證明，運動損傷的發生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對預防損傷的意義認識不足有關。 下頁2 準備活動中的缺點 據國內調查統計資料表明，缺乏準備活動或準備活動不正確，是造成運動損傷的首要原因。在準備

17、活動上常存在的缺點有： 不做準備活動 或者準備活動不充分 準備活動的內容與體育課或訓練課的內容 結合得不好，或者缺乏專項準備活動 。 準備活動的量過大下頁基本原因3 技術上的缺點和錯誤 由于技術上的缺點和錯誤，違反了人體結構的特點和各器官的系統功能活動的規律，以及運動時的力學原理，也易引起機體組織損傷。 4. 運動量（尤其是局部負擔量）過大 安排運動量時，沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點，運動量超過了鍛煉者可能承受的生理負擔，尤其是局部負擔量過大，這常是運動訓練特別是專項訓練中造成運動損傷的主要原因。 下頁5. 身體的功能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時，生理功

18、能和運動能力相對下降，在這種情況下若參加劇烈的運動，將會因肌肉力量較弱，反應較遲鈍，身體協調性較差等導致損傷。下頁6. 場地設施運動環境的缺點 : 1、運動場地不平，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當。 3、運動時的服裝和鞋襪不符合體育衛生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁7氣象因素的影響 氣溫過高，易發生中暑和疲勞；氣溫過低，易發生凍傷或出現肌肉僵硬，身體協調性下降而引起肌肉拉傷；潮濕高溫的氣候使人容易大量出汗，影響體內水鹽代謝，可發生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響

19、視力，使鍛煉者在運動中反映遲鈍。下頁間接原因-誘因1. 各項運動的技術特點 由于各運動項目都有自己的技術特點人體各部位的負擔量不同。 因此，各運動項目都有它的易傷部位。 籃球的膝關節，網球運動的肘關節，乒乓球運動的肩關節下頁2. 人體解剖和運動生理特點 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運動中承受力不夠.1、如肩袖；在結構上較為薄弱，抗拉或抗折能力相對較差，在一定外力作用下易發生損害.2、如骺軟骨板；關節在一定的屈曲角度時，關節穩定性下降，易發生“不合槽”的活動。3、如膝關節半蹲位“發力”；或某些關節在運動時，關節面承受到幾個不同方面的應力。4、如肱橈關節在運動過程中，關節面既有滑動又有旋轉摩動

20、；或運動中由于相互間力學關系的改變，而導致負擔最大的組織發生損傷。運動損傷的急救 做好現場急救的目的: 保護傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預防并發癥，并為傷員轉運和進一步治療創造條件。因此，無論何種急性損傷，及時而正確的急救都是很重要的。 下頁 急救的原則和注意事項 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下頁 一、出血的急救 成年人失血20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運動損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎。 包扎法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁二、骨折的急救 骨折的急救

21、 凡骨或骨小梁的連續性發生斷裂，則統稱為骨折。骨折是較嚴重的一種運動損傷，但發病率較低，約占整個運動損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙 、畸形 、異常活動伴有骨擦音。 下頁 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴重骨折，多發性骨折，或同時有其他并發癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及時固定，可避免骨折斷端的移動，防止加重損傷；固定后肢體較為穩定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉運。因此未經制動固定的傷員，不可任意移動，在沒有把握或條件不充分的情況下，應禁止做任何試圖復位的動作，以免發生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固

22、定。下頁三、 關節脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯接關系，即稱為關節脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關節活動功能喪失 。下頁下頁關節脫位急救原則：抗休克 關節脫位，尤其是大關節脫位或合并其他損傷時，傷員常會發生休克。急救時要注意預防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固定傷肢后，應盡快將傷員送往醫院，爭取早期復位。因此，沒有整復技術和經驗的救護者，不可隨意做試圖復位的動作，以免加重傷情，影響功能恢復。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組織損傷的處理原則 股四頭肌挫傷 踝關節外側韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是

23、皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創口，創口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時的出血積聚在組織內。這種損傷在體育運動中最為多見。常見閉合性軟組織損傷的種類 挫傷 由鈍力直接作用于身體某部所致 , 如運動中相互沖撞，或被踢打，或身體撞擊在器械上引起皮下組織（如肌肉，韌帶等）挫傷。在體育運動中比較常見的是股四頭肌和小腿前部挫傷。 下頁肌肉肌腱拉傷 由于肌肉主動的猛烈收縮或者伸展時，其收縮力超過了肌肉本身所承擔的能力。

24、關節韌帶扭傷 在外力作用下，關節發生超常范圍的活動而造成損傷。輕者發生韌帶部分的撕裂，重者韌帶纖維完全斷裂，引起關節半脫位或完全脫位。同時引發關節囊滑膜和軟骨損傷。 軟組織損傷的處理原則 冷敷，加壓包扎并抬高傷肢。這種方法應在傷后立刻使用，有制動，止血，止痛及防止或減輕腫脹的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用適當厚度的棉花或海綿置于傷部，立即用繃帶稍加壓力進行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根據傷情再進一步處理 股四頭肌挫傷 股四頭肌挫傷是由外力沖撞所致，常見于足球、籃球運動中。不過這種外力沖撞僅引起肌肉的損害，其功能不致于完全喪失。 主要矛盾：股四頭肌挫傷后，往往傷后第 2 天晨才發現明顯腫脹，約 48h 后癥狀才完全趨于穩定；嚴重的股四頭肌挫傷，常可繼發骨化性肌炎。下頁股四頭肌挫傷的處理，可分為三期： 限制活動期 傷后立即冷敷，加壓包扎、抬高傷肢，患者休息，以