1、* HOSPITAL手術知情同意書姓名：*住院號：*姓名：*性別：女年齡：35歲住院號：*尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫師特向您詳細介紹和說明如下 內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫用耗材和儀器、術 中或術后可能出現的并發癥、手術風險及替代醫療方案等。幫助您了解相關知 識，作出選擇。疾病介紹和治療建議【術前診斷】 _乳腺纖維腺瘤（雙側）_ 【擬行手術指征及禁忌癥】乳腺腫瘤保守治療無效，并腫瘤性質不明，繼續增 大，延期手術，增加手術風險。無手術禁忌癥。【替代醫療方案】根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：乳腺良性疾病-乳腺腫物麥默通微創旋

2、切術、乳腺腫物切除活檢術，前者微 創，美容效果好，但花費較高。乳腺惡性腫瘤-根據臨床分期，可選擇保乳前哨淋巴結活檢術、乳腺癌改 良根治術、乳腺單純切除、乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢術、保留乳頭乳暈復 合體乳腺癌改良根治術等，保乳可減少身心創傷，恢復快，但術后需加輔助放 療。【建議擬行手術名稱】 _右乳區段切除術_ 【手術目的】去除病灶，緩解癥狀，明確診斷，控制疾病發展或達到根治目 的。【手術部位】胸部【擬行手術日期】2020年02月03日* HOSPITAL手術知情同意書姓名：*住院號：*【拒絕手術可能發生的后果】腫瘤繼續增大，延誤治療，延期手術困難并風險增加。【患者自身存在高危因素】 。【高

3、值醫用耗材】術中可能使用的高值醫用耗材自費 丁部分自費 丁超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書）手術潛在風險和對策醫生告知我如下手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有 關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴 重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：1） 局麻藥物過敏；2）若活檢冰凍病理證實為惡性，則改為全麻下行乳腺癌改良 根治術；3） 術中損傷胸長、胸背神經

4、，血管及鄰近器官，引起相應肢體運動障礙、出血 及周圍臟器損傷，嚴重者可危及生命；4）術后切口愈合不良；切口出血、血腫、 脂肪栓塞等；5）如手術中快速冰凍結果與石蠟切片結果有出入，或冰凍病理難以 確診，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；6）術后乳腺外形改變，如缺 如、不對稱等；7）改良根治手術創傷較大，術后可出現皮瓣壞死、皮下積液、血 腫、術后患側局部感覺或運動功能障礙、患側上肢水腫，影響功能、手術區域皮 膚感覺異常（如麻木、疼痛）；8）術后靜脈血栓形成，引起相應部位水腫，嚴重* HOSPITAL手術知情同意書姓名：*住院號：*者可發生肺栓塞，危及生命；9）乳腺癌可復發、轉移，術后可能需要

5、放、化療及 內分泌、分子靶向治療等；10）心腦血管意外，下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等； 11）因疾病本身或患者健康的原因，終止手術；12）若行前哨淋巴結活檢，淋巴結 有跳躍轉移，假陰性可能；我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等 疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病 情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。醫師陳述：我們將以高度的責任心，認真執行手術操作規程，做好搶救物品的 準備及手術過程中的監測。針對可能發生的并發癥做好應對措施，一旦發生手 術意外或并發癥，我們將積極采取相應的搶救措施。

6、但由于醫療技術水平的局 限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成 功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及 其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【術后主要注意事項】按醫囑時間進食。早期下地活動。 我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險 可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫師簽名：*術者簽名：術者簽名簽名時間：2020年02月02日07:17簽名地點：醫生辦公室患者知情選擇我及委托代理人確認：醫師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就第（1）到（5）項（請填 第（）到（）項

7、）醫療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效* 醫院* HOSPITAL手術知情同意書姓名：*住院號：*果及預后等情況，并知道手術是創傷性治療手段，由于受醫療技術水平局限、個 體差異的影響，術中術后可能發生醫療意外及存在醫師不可事先預見的危險情況 醫師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知 道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問 題向我的醫師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。（請患者或委托人注明我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明）我 （填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫師：在術中或術后發生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫師有權 按照醫學常規予