1、病毒性肝炎的規(guī)范治療和肝病病人的管理 病毒性肝炎的病原學(xué)分型，目前已被公認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒，除乙型肝炎病毒為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。 急性肝炎 ；分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。（1）黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深。（2）黃疸期 熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大。（3）恢復(fù)期 黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)。 慢性肝炎 既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者

2、，可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實感，有叩痛，脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：（1）輕度 癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅12項輕度異常者。（2）中度 癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。（3）重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓癥者。 凡白蛋白32g/L，膽紅素85.5mol/L，凝血酶原活動度60%40%，三項檢測中有一項者，

3、即可診斷為慢性肝炎重度。3.重型肝炎（1）急性重型肝炎 起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。（2）亞急性重型肝炎 在起病10天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素171mol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度40%。（3）慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有

4、乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實驗室改變?yōu)槁灾匦透窝住１? 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo) 項目 輕度 中度重度 ALT和/或AST倍 倍 倍 TBil2倍 倍5倍 倍 ALB 35 3532 32 A/G 1.4 1.41.0 1.0 EP% 21 2126 26 PTA%70 7060 6040 膽堿酯酶5400 54004500 4500 4.淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)

5、氨酶上升幅度小，凝血酶原時間和凝血酶原活動度正常。 較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn)。5.肝炎后肝硬化 早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查以及胃鏡等。 腹腔鏡檢查最有參考價值。 臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者。 依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。病毒性肝炎的理化檢查1.肝功能檢測（1）血清酶學(xué)：ALT在肝細(xì)胞胞漿中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽性率達(dá)80%100%。 AST 80%在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，一般情況下，

6、肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高，常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。 轉(zhuǎn)氨酶增高的程度大致與病變嚴(yán)重程度相平行，但重癥肝炎時，可出現(xiàn)膽紅素不斷增高，而轉(zhuǎn)氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。（2）血清蛋白檢：常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo)，慢性肝炎肝硬化時，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高。（3）血清膽紅素：肝功損傷致膽紅素水平升高，除淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴(yán)重程度成正比。（4）凝血酶原時間：（PT） 能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子、的情況，肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關(guān)。 2.肝炎病毒標(biāo)志檢測（1）甲型肝炎：血清抗-HAVIgM陽性可確診為HAV近期感染，抗-HA

7、V-IgG陽性提示既往感染且已有免疫力。（2）乙型肝炎 HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性示處于感染階段，抗-HBs為保護(hù)性抗體陽性示已產(chǎn)生對HBV的免疫力。 HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，抗-HBe陽性表示疾病有緩解感染性減弱。 HBcAg與抗-HBc：抗-HBc為HBV感染的標(biāo)志，抗-HBc IgM陽性提示處于感染早期，體內(nèi)有病毒復(fù)制。 血清中HBV DNA陽性，直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性。（3）丙型肝炎：抗-HCV為HCV感染標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體。血清HCV-RNA陽性示病毒活躍復(fù)制具有傳染性。（4）丁型肝炎：HDV為缺陷病毒，依賴HB

8、sAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV-HBV同時感染。檢出HDV-RNA則是更直接、更特異的診斷方法。（5）戊型肝炎：血清中檢出抗-HEVIgM抗體為急性感染；抗-HEV IgG在血清中持續(xù)時間短于1年。故抗-HEV IgM、抗-HEV IgG均可作為HEV近期感染指標(biāo)。 3.肝穿活組織檢查 是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo)，亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù)，但因為系創(chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。4.超聲及電子計算機(jī)斷層掃描（CT） 超聲檢查應(yīng)用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標(biāo)，已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對上述診斷有重要價值。 病毒性肝炎治療 一、一般治療急性肝炎及慢性

9、肝炎活動期，需住院治療、臥床休息、合理營養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給，嚴(yán)禁飲酒，恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對臥床，盡量減少飲食中蛋白質(zhì)，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。 二、護(hù)肝藥物治療保肝藥：1.解毒類：葡醛內(nèi)酯和谷胱甘肽。 為肝臟提供巰基或葡醛內(nèi)酯，增強(qiáng)肝臟的氧化、還原、水解等化學(xué)反應(yīng)解毒功能，或者絡(luò)合重金屬將有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樗衔铮ㄟ^尿液或膽汁排出，減少有害物質(zhì)對肝臟的損害而起到保肝作用。2.降酶類：聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇。 主要通過肝細(xì)胞酶的代謝降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，具有保肝作用，并具有一定的抗肝炎病毒的效果。3.利

10、膽類：熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸。 促進(jìn)膽汁分泌、減輕膽汁淤積。4.促肝細(xì)胞再：促肝細(xì)胞和肝水解肽。 加速修復(fù)肝細(xì)胞，使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常，從而促進(jìn)肝細(xì)胞再生。5.保護(hù)肝細(xì)胞膜：多烯磷脂酰膽堿和水飛薊。 對已經(jīng)破壞的肝細(xì)胞膜進(jìn)行生理性修復(fù)，讓 受損的肝功能和酶活力恢復(fù)到正常狀態(tài)，并 且能夠緩解肝臟的能量失調(diào)。6.抗炎類：甘草甜素制劑，主要有甘草酸單銨、 甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷和異甘草酸鎂。 能有效控制肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞。7.促進(jìn)能量代謝：維生素類、輔酶類、門冬氨酸鉀和復(fù) 方二氯醋酸二異丙胺。 門冬氨酸鉀能參與三羧酸循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞除極化 和細(xì)胞代謝，維持正常功能。 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺能降低動脈血中的游離脂 肪酸及甘油三脂濃度，促進(jìn)肝臟對脂質(zhì)的代謝。三、免疫調(diào)節(jié)治療1.胸腺素1 有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。2.胸腺素 參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，放大T細(xì)胞對抗原的反應(yīng)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。3.免疫核糖核酸 在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。四、抗病毒治療急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性丙型肝炎時提倡早期應(yīng)用干擾素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。1.干擾素：丙型肝炎的首選藥物為干擾素，可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。乙型肝炎也可應(yīng)用