1、原發性腦干出血診治中國神經外科專家共識原發性腦干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外傷、血管畸形、腫瘤等可溯源繼發性因素的自發性腦干出血。在無法溯源的PBSH中，多數伴發高血壓病，在國內常稱為高血壓性腦干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血壓腦出血的最致命亞型。血腫通過對腦干神經核團、傳導束、網狀上行激活系統等重要結構造成破壞、擠壓，迅速引發一系列嚴重癥狀。通常起病急，致殘、致死率極高，對現存所有治療手段構成挑戰。由于高血壓腦出血的發病情況及治療理念不同，國外發達國家很少對高血壓腦出血進行

2、積極手術干預，特別是對PBSH的手術治療列于手術禁忌之列。雖然國內許多單位已開展PBSH的手術治療，但缺乏規范的循證醫學研究。因此，目前國內外均沒有PBSH相關的專家共識和指南。隨著醫學影像、評估方法和微創技術的不斷發展，傳統觀念不斷受到挑戰。本文匯聚國內醫學會和醫師協會兩大腦血管外科學組專家及所在單位的經驗，同時綜合國內外相關研究成果，達成以下中國專家共識，旨在為大家提供PBSH臨床診治的參考和建議。一、概要PBSH是高血壓性腦出血最嚴重的亞型，占所有高血壓性腦出血的6%10%，最常見部位發生在橋腦。責任血管位于腦干內部、鄰近的小腦或丘腦，溢出的血液在腦干間質內擴展或由鄰近丘腦、小腦向腦干內

3、擴展并形成血腫，還可累及腦室系統。損傷類型包括原發性損傷、繼發性損傷及腦脊液循環梗阻所致急性顱內壓增高引起的損傷。因受損結構特殊，殘存功能有限。此外，重癥管理不當及手術造成的醫源性損傷也不容忽視。由于出血量、累及部位、基礎疾病、重癥管理與操作水平的差異，PBSH預后可能大相徑庭。適當的血腫分型可對治療方案選擇、預后判斷帶來方便，但目前缺乏統一標準，不利于規范化精準施治。其次，因多數患者病情危重、預后差，臨床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥結局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活動能力評定量表（activ

4、ities of daily living，ADL）等評分方法對該病預后評估的區分度不高，難以對療效作精細化評價，不利于現有方案的優勝劣汰。受技術限制及文化傳統影響，國外PBSH外科研究較少；國內學界相對更早開展內外科探索，顯微鏡或內鏡下血腫清除與穿刺抽吸引流是常見的手術方式。尤其近年立體定向精準抽吸技術的發展，在改善預后、減少重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院時間、降低醫療費用和技術可復制性等方面，顯示出綜合優勢并積累了相當數量的病例。但因立體定向設備在基層醫院尚未普及，各種簡易定位技術仍被大量采用，加上手術準入制度不完善，操作規范未統一，雖然手術例數龐大，卻較

5、難提供高質量的臨床試驗數據。另一方面，隨著重癥監護治療技術的進步，患者在ICU存活時間延長，如果不能有效改善預后，必然導致初期治療與后期康復的社會支出大幅增加并衍生社會倫理方面的系列問題，成為困擾醫、患、醫保等多方面的社會難題。因此，建立一套符合國情的診療規范，存在多方面的現實需求。二、危險因素、流行病學與發病機制中年男性、頭大頸短腹圓、肥胖的高血壓患者占多數，服藥依從性差，生活欠節制；長期亞健康狀態、社會競爭壓力大、過度勞累可能是發病的誘因。使用抗凝、抗血小板藥物，以及肝腎功能不全，糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病和淀粉樣變性等基礎疾病對病情惡化起促進作用。最新全球疾病負擔研究（Global b

6、urden of disease study，GBD）顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位。卒中患者平均發病年齡：發達國家約75歲，我國為65歲左右，而腦干出血更趨年輕化，國外報道多為4060歲。國內報告的一組患者，平均年齡為49.9歲，男性多于女性。PBSH是后果最嚴重的出血性卒中，占6%10%，常見于腦橋，致死率高達47%80%。Huang等在2017年報道，血腫體積10 ml，發病24 h內格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分160 mmHg）有促進血腫擴大的風險，預防血腫擴大的措施主要是血壓管理和止血藥物使用。PBSH患者血壓常異常升

7、高或劇烈波動，更需重視血壓管理。發病6 h內接受早期強化降壓（收縮壓目標在1 h內140 mmHg，持續7 d）有更好的功能結局且無害；有可能通過更強、更快地降壓來限制血腫擴大以改善治療效果。急性期快速平穩降到140/90 mmHg以下的目標血壓，符合相關指南精神，但具體目標值必須基于腦灌注壓的目標而設定，尤其發病后或手術后6 h內的患者，需警惕高灌注引起的出血風險，避免臆測顱內高壓而放任血壓超過正常值上限。推薦將血壓控制目標設定在130/80 mmHg左右，在臨床實踐中更容易達成控制到140/90 mmHg以下的目的。但在執行過程中，應加強對心、腎等其他臟器功能的監測。遵照藥品說明書規范給藥

8、，有利于快速平穩降壓，減少不良刺激，常用靜脈降壓藥包括烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等。止血藥物被認為是限制血腫擴大的另一手段，尤其對凝血功能異常的患者。氨甲環酸通過抗纖溶作用限制血腫擴大。STICH（Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage，STICH）研究納入2 325例腦內出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者，比較氨甲環酸與安慰劑在ICH中的治療作用，結果顯示出血8 h內氨甲環酸治療能夠顯著降低血腫擴大發生率及7 d病死率。另外重組a因子也可以降低再出血率。但兩者均未能改善預后和遠期生存率，提示需要更

9、加綜合和精細的治療策略。對于服用抗凝抗血小板藥物期間發生的PBSH，短期內血腫增大風險更高，且往往缺乏有效的逆轉措施，預后更差。應實施更加嚴密的監測措施，并給予更加積極的降壓治療。對于口服華法林的患者，可給予維生素K糾正凝血功能障礙，并通過監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）水平評估治療效果；肝素類制劑可通過魚精蛋白逆轉；新型口服抗凝藥物在2 h內可口服活性炭吸附治療，目前國內缺乏拮抗藥物，建議靜脈給予3050 IU/kg凝血酶原復合物或50 IU/kg激活凝血酶原復合物治療；口服抗血小板藥物的患者切忌盲目給予血小板輸注治療，可能會導致病情

10、加重。PBSH患者相對年輕，患者家屬常有較強的救治意愿。但因內科治療的總體預后不良，是否考慮終止醫療干預或采取更為積極的外科治療是非常困難的選擇，需綜合評估患者病情、家庭狀況及現實可及的醫療條件，建立底線思維后再慎重決策。（二）手術治療由于腦出血的病理生理學具有時間依賴性，理想情況下應盡快完成血腫清除以緩解占位效應及對周邊腦實質的毒性作用。但早年一項大型幕上自發性出血的隨機臨床對照研究（randomized control trial，RCT），并未發現早期開顱手術（中位時間為30 h）比保守更好，甚至深部出血的療效更差，從而反思了醫源性損傷對預后的影響，并寄希望于侵襲性更小的內鏡或立體定向手

11、術。此類研究常排除腦干出血，美國心臟病協會（America Heart Association，AHA）/美國卒中協會（America stroke association，ASA）指南不推薦甚至反對行腦干血腫清除術。近年來，多項針對PBSH的研究結果表明微創手術較保守治療能獲得更好的預后，因此本共識仍然建議將外科干預納入PBSH綜合治療決策并積極開展相關臨床研究。1.手術指征：血腫體積5 ml，GCS7分，或血腫體積35 ml，保守至起病72 h以上仍GCS5分，或并發急性腦積水，同時家屬有強烈手術意愿者。其中年齡5 ml）及合并腦積水等均與患者不良預后相關。2017年，Huang等在Str

12、oke雜志上發表新的腦干出血預后評分系統（表1），根據GCS評分和血腫量設定分值，總評分0、1、2、3和4的患者發病后30 d病死率分別為2.7%、31.6%、42.7%、81.8%和100%。表1腦干出血預后評分系統計分GCS評分血腫體積（ml）3457815105105分值210210總評分雖然微創手術治療結合重癥監護和康復治療大幅提高了PBSH患者存活和蘇醒概率，但存活者僅有少數能恢復生活自理，多數患者將長期處于失能狀態。由于以往大規模RCT臨床研究通常排除腦干出血，相關指南無法給出較高證據等級建議。未來也需要大樣本隨機臨床試驗來提供更高質量的證據。六、預防與干預節制不良嗜好、合理化調整

13、飲食結構、控制體重、勞逸結合，定期檢查“血壓、血糖、血脂”，避免長期亞健康狀態是預防PBSH的有效措施。密切監測“三高”重點人群的血壓和基礎病進展情況，一旦發現血壓異常升高或出現前所未有的頭部不適，應盡早干預，必要時聯合用藥將血壓控制在140/90 mmHg甚至更低的正常范圍內。七、總結PBSH為排他性診斷，可歸類于原發性/自發性腦出血。與其他部位腦出血相比，有更高的致死、致殘率，且更易陷入社會倫理方面的困境。入院時臨床和影像學評估是判斷預后的主要依據。保守治療適用于輕癥，但對多數重癥患者價值有限。部分直視下清除與穿刺抽吸手術提高了重癥患者存活和蘇醒概率，縮短ICU住院時間，顯示出費效比優勢，但技術規范和準入制度亟待完善。神經重癥監護和康復促醒為基礎治療，也是主要的成本支出項。存