1、抗生素的聯合用藥抗生素的聯合用藥是指同時應用兩種或兩種以上的抗菌藥物。臨床上多數感染應用一種抗生素 即可控制，但當臨床上通過擴大抗菌譜來到達治療單一抗生素不能控制的嚴重感染、在實驗室 檢查未明確前進展經歷性治療、減少耐藥情況的發(fā)生、降低藥物毒副作用或獲得抗生素的協同 作用等目的時，常常采取聯合用藥。但不合理的聯合用藥反而會減弱抗菌作用甚至產生嚴重的 毒副反響、二重感染，因此臨床醫(yī)生應明確聯合用藥指征合理應用抗生素?？咕幍南嗷プ饔冒ㄋ巹訉W、藥效學和藥劑學三個方面。其中藥動學指藥物在體的 吸收、分布、代和消除過程；藥效學可表現為協同、相加、無關、拮抗四種作用；藥劑學一般 針對靜脈用藥而言，包括

2、物理或化學相互作用1。本文主要針對藥效學方面進展綜述?？咕幬锫摵蠎玫睦碚撘罁咕幬锫摵显隗w外或動物體可表現為“無關、“相加、“協同和“拮抗四 種作用，人體除非有嚴格對照的臨床試驗，這些作用不易判斷或鑒別2。無關作用指聯合 應用后總的作用不超過聯合用藥中較強者，等于兩者相加的總和稱為相加作用，聯合后的效果 超過各藥作用之和為協同作用，拮抗作用為聯合用藥的作用因相互發(fā)生抵消而減弱。根據抗生素對微生物的作用方式，目前將抗生素分為四大類，第一類為繁殖期殺菌劑 如青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類等；第二類為靜止期殺菌劑如氨基糖昔類、多黏菌素類等 （對繁殖期與靜止期細菌均有殺菌作用）；第三類為快效抑菌劑

3、如四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)酯 類抗生素等；第四類為慢效抑菌劑如磺胺類、環(huán)絲氨酸等。其中一類和二類常聯合應用，如 B 酰胺類與氨基糖昔類聯合治療感染性心膜炎，機制為B酰胺類可作用于細菌細胞壁轉 肽酶造成細胞壁的缺損而有利于氨基糖昔類進入細胞作用于靶位所致。第三類可因快速阻斷了 細菌細胞蛋白質合成使細菌處于靜止狀態(tài)致使作用于細菌繁殖期的一類藥物活性減弱；第三類 與第二類合用可獲得相加或協同作用；四類慢效抑菌劑不會影響一類藥物的殺菌作用；同類抗 生素也可合用，但作用機制或作用方式一樣的抗菌藥物合用，有可能增加毒性或因誘導滅活酶 的產生或競爭同一靶位而出現拮抗現象2。以上為理論上抗菌藥物之間的相互作用

4、，但在體外與動物試驗中，可因不同的菌株、用藥劑 量甚至給藥順序而影響試驗結果。臨床中更是有很大不同，除了藥物本身的相互作用外，還常 常受到病情的嚴重程度、實驗室檢查的可靠度、臨床終點的判斷、合并其它微生物的感染等多 種因素的影響，常常與體外與動物試驗結果不同。拮抗現象在臨床上雖然只是偶爾出現，但一 旦發(fā)生有導致嚴重后果的可能。據報道，單用大劑量青霉素治療肺炎鏈球菌腦膜炎，43例中1 3例死亡，病死率30.2%,而以金霉素聯合青霉素治療的病死率卻高達71.4%2。因此，臨 床醫(yī)師仍應重視體外與動物試驗的結果，結合臨床實際情況合理選用抗菌藥物聯合應用。體外與動物試驗中的聯合藥敏試驗棋盤稀釋法棋盤稀

5、釋法包括微量棋盤稀釋法、試管棋盤稀釋法和瓊脂棋盤稀釋法三種，其中微量 棋盤稀釋法為最常用的聯合藥敏方法之一。它常使用96孔無菌微孔板，每種抗菌藥物最高從 2倍MIC濃度開場用滅菌MH肉湯倍比稀釋，一般取68個稀釋度左右，各取50u l分別排列 在平板的行與列上，然后在無菌微孔板中參加100U l菌液，使最終接種量為5X105CFU/ml， 過夜培養(yǎng)，無細菌生長的最低藥物濃度為MIC 3。通過計算局部抑菌濃度指數（fractional inhibitory concentration， FIC）判斷相互作用。FIC=聯合用藥時甲藥MIC/單獨應用甲藥時 MIC+聯合應用乙藥時MIC/單獨應用乙藥

6、時MIC，FIC指數為W0.5、0.51、12、2時分 別表示協同、相加、無關、拮抗作用2, 4, 5；也有文獻將FIC指數0.5定義為協同， 0.54定義為相加與無關，4定義為拮抗6。與棋盤稀釋法不同的是，試管、瓊脂棋盤稀 釋法分別在試管與含有不同藥物濃度的瓊脂平板上進展。時間殺菌曲線此方法主要用于評價一種抗菌藥物對檢測菌的殺菌速率，以與兩種（或兩種以上）抗菌 藥物對檢測菌的聯合殺菌活性。在含有定量抗菌藥物（A、B、A+B）試管和無藥試管接種同種定 量菌懸液，接種后孵育不同時間，取定量的各管的孵育液轉種平板，進展菌落計數7。假 設聯合用藥組菌落計數較最有效的單藥組減少N2log10CFU/m

7、l時，可定義為協同，減少1lo g10CFU/ml時為無關作用，聯合后增加N2log10CFU/ml時定義為拮抗，有的文獻采用聯合后較 單藥組菌落計數減少0.5log10CFU/ml作為協同的判斷標準8，9。殺菌曲線的優(yōu)點為可以提供協同殺菌動力學方面資料與較全面的殺菌信息。主要的缺 點包括選擇適宜的抗生素濃度，有的專家建議兩種藥物均采用亞MIC濃度以充分顯示協同作用， 還有人建議藥物濃度的選擇可根據充分發(fā)揮藥效的血清濃度水平而定10。E test法E test法在瓊脂擴散法的根底上改進而成，方法是將含有濃度遞減抗菌藥物的不透 明薄形塑料帶置于瓊脂平皿上，塑料帶反面有相應的藥物濃度標記，過夜培養(yǎng)

8、后在塑料帶周圍形成一橢圓形抑菌圈，其邊緣與塑料帶穿插處的藥物濃度標記即為該藥對細菌的MIC,通過計 算FIC指數判斷藥物之間的相互作用。此外還有紙片法可用于聯合藥敏檢測。比擬這幾種方法，棋盤微量稀釋法操作較簡單， 但在藥物相互作用的動力學方面提供的數據較少，殺菌曲線提供了聯合用藥的藥物動力學數據， 但程序較復雜11。Grzybowska等12同時應用棋盤法和E test法檢測氨基糖昔類與 其它抗生素的相互作用時發(fā)現，兩種方法結果的一致率為55%。臨床常見的抗菌藥物聯合應用3.1 B 酰胺類與氨基糖昔類聯合20世紀40年代，人們發(fā)現青霉素聯合鏈霉素可有效治療腸球菌性心膜炎，之后在體 外試驗中也證

9、實了兩藥聯用對腸球菌可產生協同作用。從理論上講，作為繁殖期殺菌劑青霉素 可造成細胞壁的缺損，有利于鏈霉素等氨基糖昔類抗生素進入細胞阻礙細菌蛋白質的合成，兩 者均為殺菌劑，不同的是氨基糖昔類對靜止期細菌亦有較強作用。另外，聯合用藥可降低氨基 糖昔類抗生素在腎皮質的含量，減小其腎毒性】13。采用14C標記鏈霉素的方法同樣證實了在青霉素存在的情況下，與單獨應用B 酰胺 類相比，糞鏈球菌細胞攝入鏈霉素明顯增加。青霉素同樣可以增加對鏈霉素高度耐藥（MIC200 0ug/L，常于氨基糖昔類修飾酶有關）的糞腸球菌對鏈霉素的細胞攝取，但此時兩者聯用沒有 產生協同作用14。兩種藥物聯用的濃度同樣影響兩者的相互作

10、用，Zenliman等14證實高于MIC濃度的苯唑 西林與亞抑菌濃度的鏈霉素合用可明顯增加細菌細胞鏈霉素的攝入。當鏈霉素在高于MIC濃度 時，苯唑西林的存在不能增加3H標記的鏈霉素的攝入，聯用后只能產生相加作用。此外， 對產氨基糖昔3磷酸轉移酶的糞鏈球菌而言，阿米卡星與青霉素聯用產生拮抗作用，考慮與此時氨基糖昔類產生的抑菌作用有關】15。然而，并不是所有文獻報道均支持這兩種藥物的聯合應用Paul等16通過比擬64 個單用B 酰胺類與聯用氨基糖昔類效果差異的隨機臨床試驗，發(fā)現聯合用藥對治療革蘭陰 性菌感染并無優(yōu)勢。B 酰胺類與大環(huán)酯類聯合B酰胺類與大環(huán)酯類聯合應用仍有爭議，從藥理學角度說，作為殺

11、菌劑的B酰胺 類主要通過與位于細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白(PBPs)嚴密結合，干擾細菌細胞壁的合成， 造成細胞壁的缺損，水分等物質滲入導致細胞膨脹、變形，最終破裂溶解。因此B 酰胺類 在繁殖期效果最好，細菌生長越活潑，需要合成的細胞壁越多，B酰胺類就越能發(fā)揮作用； 而大環(huán)酯類為快速抑菌劑，主要通過不同途徑阻斷細菌蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，影響 B 酰胺類的作用。但在臨床中，常常將B 酰胺類聯合大環(huán)酯類抗生素作為經歷性治療社 區(qū)獲得性肺炎(CAP)的一線用藥。北美建議對所有因CAP住院患者的初步治療均可采用B 酰 胺類聯合大環(huán)酯類或氟喹諾酮類單藥治療】17。Woodhead 18研究了歐洲

12、四個國家的CAP 治療指南，均建議使用第三代頭孢菌素聯合大環(huán)酯類抗生素治療嚴重社區(qū)獲得性肺炎Martin ez等】19研究了 10余年來B 酰胺類根底上加用大環(huán)酯類治療方案與肺炎鏈球菌菌血癥之 間的關系，409名患者中共有238人承受了該方案治療，經過多變量分析發(fā)現四個與死亡有關 的獨立因素，其中包括初期治療中未加用大環(huán)酯類抗生素。研究規(guī)模較大的為Gleason等20 共分析了 12945位住院患者，發(fā)現最初治療使用第二代頭孢菌素聯合大環(huán)酯類或非抗銅綠假單 胞菌的第三代頭孢菌素聯合大環(huán)酯類或單獨應用氟喹諾酮類三種治療方案是降低30d死亡率的 獨立因素。在我國，中華醫(yī)學會呼吸病學分會在其制定的社

13、區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中， 也將B 酰胺類與大環(huán)酯類聯合用藥作為治療重癥肺炎和老年與有根底疾病患者的經歷性治 療措施21。然而，體外與動物試驗中均顯示了 B 酰胺類與大環(huán)酯類之間為拮抗作用， 至少非協同作用5, 21。如何解釋臨床與體外、動物試驗的差異呢？主要有以下幾點：一些醫(yī)學專家建議聯合應用B 酰胺類與大環(huán)酯類抗生素多是基于臨床的回憶性 研究，存在很多混雜因素，而良好設計、前瞻性、隨機、雙盲、臨床對照研究幾乎沒有，這使 得結果的可信度受到了質疑22；而體外與動物試驗同樣存在一定的問題，如上面所述，檢 驗臨床藥敏的方法較多，但同類方法在結果判定的標準上有所不同，這直接影響了聯合作用的 結

14、果。Lalitagauri等23研究了體外試驗中青霉素與紅霉素之間的相互作用，通過殺菌曲 線判斷協同、拮抗作用，發(fā)現兩種藥物聯用后的協同、拮抗作用與判定結果的標準有關。因此， 建立統一的聯合藥敏試驗判定標準非常重要。無論體外還是動物試驗都是在特定的試驗條件下進展，而體那么有很大不同，例如 B 酰胺類在臨床中的用量遠大于試驗中的劑量。此外，大環(huán)酯類抗生素在肺組織濃度高于其 血藥濃度21。各歐美國家的社區(qū)獲得性肺炎病原菌調查結果顯示，大環(huán)酯類藥物對非典型病原菌 的覆蓋為肺炎鏈球菌第一，肺炎支原體、衣原體與嗜肺軍團菌等非典型致病菌占相當比例。我 國社區(qū)獲得性肺炎的病原學研究近期資料較少，但一般認為肺

15、炎鏈球菌仍占第一位，非典型病 原菌亦占有相當的比例24。大環(huán)酯類在慢性肺部疾病中具有免疫調節(jié)作用，如彌漫性泛細支氣管炎的治療25。體 外試驗證明大環(huán)酯類可減少致炎癥細胞因子、皮素的產生，抑制過氧化物的形成與減輕鏈球菌 對呼吸道上皮細胞的黏附作用】17。此外，大環(huán)酯類抗生素還存在廣泛的免疫調節(jié)作用，包 括抑制支氣管上皮細胞產生IL 6、IL 1與肺泡巨噬細胞產生的CXC化學增活素、TNF a， 減少 了 IL 1a.IL 1B 和 TNF a 的產生22。大環(huán)酯類抗生素可以抑制細菌生物被膜的形成，去除細菌生物被膜上的細菌，有助 于B酰胺類抗生素充分發(fā)揮殺菌作用21。考慮到兩藥可能存在拮抗現象，有

16、學者提出，如果對聯合應用存在質疑，為慎重起見， 可先應用殺菌劑B酰胺類，再應用抑菌劑大環(huán)酯類。終究兩種藥物應用的先后順序對相互 作用有無影響呢？Ortega等26發(fā)現在體外試驗中，青霉素或頭孢噻肟與紅霉素聯合對肺 炎鏈球菌的相互作用依賴兩種藥物應用的順序。實驗選擇了三組肺炎鏈球菌，分別為青霉素、 紅霉素均敏感菌；青霉素中介、紅霉素敏感菌；青霉素、紅霉素均耐藥菌，研究顯示同時聯合 應用青霉素與紅霉素時四組菌均表現拮抗作用。領先給予B 酰胺類，2h后加用大環(huán)酯類時， 抗菌活性與單獨應用B 酰胺類相似。先用紅霉素，2h后給予青霉素時與單用紅霉素效果相 似。Johansen等8研究發(fā)現在小鼠腹膜炎模型

17、中，細菌接種后90min給予紅霉素，1h后再 給予青霉素，死亡率可明顯升高，表現為拮抗作用。體外試驗還證明，對青霉素敏感、紅霉素誘導耐藥的肺炎鏈球菌，大環(huán)酯類與B 酰 胺類聯用不表現拮抗作用，但假設為非紅霉素誘導耐藥鏈球菌，兩藥的拮抗作用仍然存在，考 慮為誘導紅霉素耐藥基因的表達可以抑制大環(huán)酯類對B酰胺類殺菌作用的拮抗。綜上所述，在B 酰胺類與大環(huán)酯類的相互作用方面受到多種因素的影響，仍需要進 一步的研究，特別是體試驗中藥物先后順序的影響的研究仍然非常欠缺，完善相關方面的研究 對于指導臨床用藥有非常重要的意義。聯合應用酶抑制劑細菌產生的B 酰胺酶可水解B 酰胺類抗生素，使B 酰胺環(huán)裂開而失去活

18、性， 是細菌產生耐藥性的重要原因27。因此，臨床常將B 酰胺類和酶抑制劑聯合使用以保 護前者不被水解，同時擴大抗菌譜，增強抗菌活性。常用的酶抑制劑主要有舒巴坦、三唑巴坦、 克拉維酸，它們僅有微弱的在抗菌活性，一般不增強與其配伍藥物對敏感細菌或非產B 酰 胺酶的耐藥細菌的抗菌活性。酶抑制劑與配伍藥物之間不同的比例配制，抗菌活性也有所不同 28，假設兩者的藥動學性質相近，有利于發(fā)揮協同抗菌作用2。此外，臨床中還可見到一些其它酶抑制劑，如：亞胺培南易被人體近端腎小管細胞刷 狀緣中的去氫肽酶破壞，與酶抑制劑西司他丁聯合應用后，可因藥物滅活量減少而取得良好效 果。兩種B 酰胺類聯用B 酰胺類抗生素主要作

19、用于細菌細胞膜上的特殊蛋白即青霉素結合蛋白(penicillin binding proteins， PBPs)發(fā)揮殺菌作用。同一種細菌中可存在多種PBPs，因此，當聯用的 兩種藥物分別作用于不同的青霉素結合蛋白或其中一種可發(fā)揮B 酰胺酶抑制劑作用時，可 能會產生協同作用。Mainardi等】29研究了針對腸球菌的兩種B 酰胺類抗生素的協同作 用。在50株臨床別離糞腸球菌中，阿莫西林與頭孢噻肟對大多數腸球菌表現出協同作用。作 者推測協同作用的產生與低濃度阿莫西林使PBPs4與PBPs5局部飽和，4ug/ml的頭孢噻肟使 PBPs2與PBPs3完全飽和有關。阿莫西林與頭孢曲松也在糞腸球菌感染的實驗性心膜炎中表現 出協同作用29。相對于B 酰胺類與氨基糖昔類之間的協同作用，兩種B 酰胺類之間的協同作用很少見到， 體外多顯示無關