1、鎖定門診常見高危人群，積極他汀治療寧波市健康教育專家 鎮海老年大學 王作豪.門診常見高危人群選擇合適治療他汀劑量長期堅持他汀治療有多重要？為什么需要堅持長期他汀治療？他汀治療注意事項.鎖定高危人群，積極他汀治療危險分層目標值目標幅度臨床常見患者極高危可選70mg/dL（1.8mmol/L）要求80mg/dL（40% ACS( 急性冠脈綜合征)糖尿病+心血管病卒中+糖尿病高危100mg/dl(45歲,女性55歲 低高密度脂蛋白血癥.LDL-C是冠心病的首要危險因素，是動脈粥樣硬化的病因危險因素越多患者，LDL-C越易造成動脈粥樣硬化大量循證醫學研究證實：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風險NC

2、EP ATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標是降LDL-C.危險越高患者，LDL-C目標值應越低首選他汀類藥物，因為他汀是降低LDL-C最有效的藥物，是針對動脈粥樣硬化的病因治療Grundy SM. Circulation. 2004;110:227-239.門診常見極高危人群ACS（急性冠脈綜合征）出院后近期隨訪斑塊不穩定會持續一段時間膽固醇水平處于應激狀態的降低糖尿病+冠心病（或卒中等心血管病）7年再發心肌梗死風險45%冠心病患者52.9%伴有糖尿病Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229234中國心臟調查組，中華內分泌代謝雜志2006年2月

3、第22期.ACS后30天高臨床事件發生率提示ACS需要更積極的治療Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.N256N133N191N1259N936N206ACS后30天死亡、MI或心絞痛復發的發生率30.5%28.6%21.5%20.4%20.1%18.9%.(East West Study)糖尿病+心肌梗死史患者7年再發心梗45%p0.001p0.001非糖尿病患者 (n=1373)糖尿病患者 (n=1059)Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229234.冠心病患者為極高危或高危門診冠心病患

4、者至少50%為極高危： 伴有糖尿病（約40%） 未戒煙（男性患者比例很高） 治療目標：LDL-C 100mg/dL可選40%.冠心病二級預防最新指南所有病人均應檢測空腹血脂，ACS者在24小時內檢測LDL-C 目標: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)進一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的 AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139.若LDL-C100mg/dl, 開始藥物治療治療中LDL-C 100mg/dl, 強化降LDL-C治療（可能需要聯合用藥，如：他汀和非洛貝

5、特）若基線LDL-C70-100mg/dl, 將LDL-C降至70mg/dl是合理的若LDL-C基線高，不能將LDL-C降至70mg/dl, 則可將LDL-C降低50%冠心病二級預防最新指南AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139.糖尿病=心血管疾病糖尿病作為冠心病等危癥10年內患CHD危險 20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高.NCEP ATPIII認為:LDL-C 70mg/dL (1.8mmol/L)JAMA 2001;285:2486-2497 糖尿病+冠心病為極

6、高危，治療的首要目標是降低LDL-C.美國ADA指南： 2型糖尿病患者的降脂治療治療性的生活方式改善LDL-C 135mg/dL，即需他汀治療將LDL-C降低30%以上。American Diabetes Association position statement, Diabetes Care, Jan 2004.ATP III 補充報告高血壓患者降脂治療：中等高危：十年危險10-20%LDL-C 130mg/dL應開始治療，目標為 130mg/dLLDL-C 100mg/dL為可選擇的治療目標；應使用足夠劑量將LDL-C降低30-40%年齡較大、2+危險因素，或有嚴重危險因素（如持續吸煙、

7、家族早發CVD史，代謝綜合征等），更應考慮降LDL-C藥物治療。NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39.小結：臨床常見患者的危險分層患者危險分層達標值達標幅度ACS, PCI(經皮冠狀動脈介入)極高危100可選70（40%冠心病+糖尿病或吸煙極高危100可選40%冠心病，糖尿病高危10030-40%高血壓中等高危130可選10030-40%.選擇合適治療他汀劑量.58曾確診冠心病第六屆國際心臟病預防大會報告：北京19842002年70萬人群的急性冠心病事件監測：58的急性冠心病事件來自于已被診斷為冠心病或已經發生過急性冠脈綜合征的患者有多少“二進宮”

8、的病人？目前我國冠心病患者事件復發率高趙冬，第六屆國際心臟病預防大會特邀報告.出院一年后藥物治療狀況CPACS研究：出院后只有30患者堅持服用他汀堅持服藥(%).長期堅持他汀治療有多重要？.加拿大，渥太華 1999年4月1日 至 2001年3月31日，來自102家醫院急診的7,285例急性心梗生存者的出院后隨訪使用傾向分數統計方法，將人群使用他汀的傾向五等分(傾向性分別為7.8% 、18.9%、30.1%、51、73.8%）評估3年的全因死亡與提高院外他汀處方的關系院外沒有持續他汀治療，更多死亡 MI二級預防中失去的機會Am Heart J 2006;151:969-75.院外他汀處方率的變化

9、避免死亡人數/年7.8% 35.6%837.8% 70186所有AMI人群提高至70312渥太華地區人群分析：2002年渥太華地區估計有18,257名AMI患者，其中3651名處在處方他汀的最低分位數Am Heart J 2006;151:969-75.院外沒有持續他汀治療意味著更多死亡.為什么需要堅持長期他汀治療？ 動脈硬化病變的進展本身 是慢性長期的過程.炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩定斑塊形成和破裂 不穩定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩定斑塊破裂斑塊并發癥 LDL-C扮演重要角色-動脈粥樣硬化啟始、進展、并發癥等階段進展 持續的LDL進入、氧化和內皮功能損傷

10、泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心 LDL 進入動脈壁LDL氧化 單核細胞參與，引發炎癥 內皮功能降低 起始階段 內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全.LDL-C是冠心病的首要危險因素 是動脈粥樣硬化的病因堅持他汀治療至關重要停藥3個月LDL-C及CRP（C-反應蛋白炎癥因子）恢復到治療前水平停藥后斑塊的發生、發展 不穩定 破裂、引發事件重新開始停藥后 HMG-CoA還原酶活性恢復，膽固醇合成繼續堅持他汀長期治療 至關重要.他汀象阿司匹林一樣安全，其降低心血管疾病危險的作用即使不比阿司匹林好，也是和它一樣的如果每百萬個膽固醇升高的“危險”患者使用他汀治療： 每年

11、約避免 10,000 例 心臟病發作或腦卒中 1-2 個患者可能發生嚴重不良反應問題并不是太多的患者使用他汀有不良反應問題是太多的人可能對他汀的不良反應無謂的恐懼而拒絕使用他汀美國國家脂質協會 (NLA)結論.他汀類藥物長時間服用會不會對肝腎功能有不好的影響？一般不會對肝腎功能有明顯的不良影響，若有不良影響則多發生在用藥后13個月他汀類藥物引起轉氨酶升高多為一過性，持續性升高的不超過1.2%,導致停藥的約為0.7%若有不良影響多與合并用藥有關，如合并應用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等. 美國FDA統計表明: 他汀類藥物引起致死性橫紋肌溶解癥的發生率 正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應停藥若復查

12、ALT120 IU/L(3倍)和或CK正常上限5倍，則可以繼續用調脂藥,密切觀察變化若復查ALT79IU/L, CK3倍正常上限可考慮加大調脂藥.藥物治療注意事項二.下列情況禁用他汀活動性肝炎慢性肝病 三、下列情況慎用他汀高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）。體型瘦小、虛弱。多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）。.藥物治療注意事項合用下列特殊的藥物或飲食：貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸類（罕見）、環孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、Nefazodone（抗抑郁藥）、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脫）、酗酒（肌病的非獨立易患因素）妊娠或哺乳婦女 . 換 算TC mm