1、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 版）江 蘇 省 衛(wèi) 生 計 生委年 月江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 版） HYPERLINK l _TOC_250004 第 一 章 至 第 六 章 各 章 節(jié) 的 條 款 分 布 HYPERLINK l _TOC_250003 第 一 章醫(yī) 院 功 能 與 任 務 依 據(jù) 醫(yī) 院 的 功 能 任 務 ， 確 定 醫(yī) 院 的 發(fā) 展 目 標 和 中 長 期 發(fā) 展 規(guī) 劃 醫(yī) 院 有 承 擔 符 合 醫(yī) 院 功 能 和 任 務 的 基 本 規(guī) 模 、 設 施 、 設 備 堅 持 醫(yī) 院 公 益 性 ， 把 社 會 效 益 放 在 首 位 ， 履 行

2、 相 應 社 會 職 責 義 務 承 擔 突 發(fā) 公 共 事 件 的 醫(yī) 療 救 援 與 公 共 衛(wèi) 生 事 件 的 防 控 工 作 臨 床 教 育 、 科 研 及 成 果 推 廣 HYPERLINK l _TOC_250002 第 二 章醫(yī) 院 服 務 門 診 服 務 管 理 預 約 診 療 服 務 入 院 、 出 院 、 轉 科 、 轉 院 服 務 流 程 管 理 基 本 醫(yī) 療 保 障 服 務 管 理 醫(yī) 患 合 法 權 益 投 訴 與 醫(yī) 療 糾 紛 管 理 就 診 環(huán) 境 管 理 HYPERLINK l _TOC_250001 第 三 章醫(yī) 療 技 術 應 用 及 管 理 依 法 依

3、 規(guī) 開 展 醫(yī) 療 技 術 醫(yī) 療 技 術 臨 床 應 用 管 理 醫(yī) 療 技 術 水 平 和 服 務 能 力 HYPERLINK l _TOC_250000 第 四 章醫(yī) 療 質 量 安 全 管 理 與 持 續(xù) 改 進 質 量 與 安 全 管 理 組 織 醫(yī) 療 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進 臨 床 路 徑 與 單 病 種 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進 住 院 診 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進 手 術 治 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進 麻 醉 管 理 與 持 續(xù) 改 進 急 診 管 理 與 持 續(xù) 改 進 重 癥 醫(yī) 學 科 管 理 與 持 續(xù) 改 進 感 染 性 疾 病

4、管 理 與 持 續(xù) 改 進中 醫(yī) 管 理 與 持 續(xù) 改 進康 復 治 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進疼 痛 診 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進精 神 類 疾 病 的 管 理 與 持 續(xù) 改 進 （ 可 選 ）藥 事 和 藥 物 使 用 管 理 與 持 續(xù) 改 進臨 床 檢 驗 管 理 與 持 續(xù) 改 進病 理 管 理 與 持 續(xù) 改 進醫(yī) 學 影 像 管 理 與 持 續(xù) 改 進輸 血 管 理 與 持 續(xù) 改 進醫(yī) 院 感 染 管 理 與 持 續(xù) 改 進 介入診療管理與持續(xù)改進 血液凈化管理與持續(xù)改進 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（ 可 選 ） 放射治療管理與持續(xù)改進（ 可

5、選 ） 其他特殊診療管理與持續(xù)改 進 ： 本 標 準 用 于 腦 電 圖 檢 查 室 、 肌 電 圖 檢 查 室 、 呼 吸 功 能 檢 查 室 、 心 電 圖 檢 查 室 、 內 鏡檢 查 室 、 診 斷 核 醫(yī) 學 （ 放 射 性 分 析 、 體 內 檢 測 ） 等 。病 歷 （ 案 ） 管 理 與 持 續(xù) 改 進腫 瘤 科 管 理 與 持 續(xù) 改 進第五 章護理管與質量 持 續(xù) 改 進 護理垂直管理 體 系 護理人力資源 管 理 臨床護理質量 管 理 與 改 進 護理安全管理 特殊護理單元 管 理 第六 章醫(yī)院管理 依法執(zhí)業(yè) 明確管理職責 與 決 策 執(zhí) 行 機 制 ， 實 行 管 理

6、問 責 制 人力資源管理 臨床醫(yī)學教育 管 理 （ 可 選 ） 科研管理 信息與圖書管 理 財 務 與 價 格 管 理 醫(yī) 德 醫(yī) 風 管 理 后 勤 保 障 管 理醫(yī) 學 裝 備 管 理院 務 公 開 管 理醫(yī) 院 社 會 評 價應 急 管 理第 七 章醫(yī) 院 管 理 統(tǒng) 計 指 標 第 一 部 分醫(yī) 院 基 本 信 息第 二 部 分運 行 指 標第 三 部 分質 量 管 理 指 標 第 四 部 分疾 病 病 種 管 理 一 、 十 七 類 代 表 性 疾 病二 、 十 八 類 代 表 性 手 術三 、 特 定 病 種四 、 限 制 類 醫(yī) 療 技 術（ 一 ） 國 家 衛(wèi) 生 計 生 委

7、公 布 的 限 制 臨 床 應 用 的 醫(yī) 療 技 術 （ 版 ） （ 二 ） 江 蘇 省 限 制 臨 床 應 用 的 醫(yī) 療 技 術 目 錄 （ 版 ）五 、 江 蘇 省 日 間 手 術 病 例 統(tǒng) 計 范 圍 PAGE PAGE 269第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章 節(jié) 條 款 第一章醫(yī)院功能與任務 51726第二章醫(yī)院服務 73033第三章 醫(yī)療技術應用及管理 32168第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 27134301第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 52024第六章醫(yī)院管理 136198合計 60283550第一章 醫(yī)院功能與任務1-1依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)

8、展規(guī)劃 項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 1-1-1 醫(yī)院發(fā) 展規(guī)劃符合區(qū) 域衛(wèi)生規(guī)劃和 醫(yī)院功能任 務。 1-1-1-1 醫(yī)院發(fā)展 規(guī)劃符合醫(yī)院功能 和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。 各項指標符合要求： C 查看資料、臺賬 以及衛(wèi)生計生行政部門管理要求。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景，與當?shù)厣鐣l(fā)展趨勢相適應。 符合“C”，并： B 查看資料、臺賬 1、醫(yī)院規(guī)劃及目標任務由全院各部門和職工共同討論參與制定。 2.5分，未達到不得分 2、醫(yī)院應用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院規(guī)劃目標和功能任務。 2.5分，未達到不得分 符合“

9、B”，并： A 訪談 1、不斷完善醫(yī)院功能，各項工作圍繞發(fā)展規(guī)劃及目標任務開展，并有成效。 2.5分，未達到不得分 2、員工知曉醫(yī)院規(guī)劃及發(fā)展目標（包括醫(yī)院宗旨、愿景），知曉率80%。并 能被患者感受。 2.5分，未達到不得分 1-1-2 醫(yī)院年 度計劃目標符 合醫(yī)院發(fā)展規(guī) 劃。 1-1-2-1 根據(jù)醫(yī)院 的功能任務和中長 期規(guī)劃，制定醫(yī)院 年度計劃。 各項指標符合要求： C 查看資料、臺賬 1、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定年度目標和工作計劃。 任何一項指標未達到，不 得“C” 以及年度實施計劃。 3、各部門、科室根據(jù)醫(yī)院年度工作目標制定年度計劃。 4、醫(yī)院年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門

10、參與共同制定。 5、醫(yī)院年度目標和工作計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。 符合“C”，并： B 訪談 劃任務知曉率90%。 2.5分，未達到不得分 2、定期組織對年度計劃落實情況的督查，跟蹤問題持續(xù)改進。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并：A查看資料、臺賬 代表大會報告。2.5分，未達到不得分2、年度計劃任務完成并持續(xù)改進，持續(xù)完成規(guī)劃目標。2.5分，未達到不得分1-2 醫(yī)院有承擔符合醫(yī)院功能和任務的基本規(guī)模、設施、設備項目基本要求主要內容和評審要點檔次評審方法評檔標準1-2-1 醫(yī)院有 承擔符合醫(yī)院 功能和任務的 規(guī)模、設施、 設備 。1-2-1-1 醫(yī)院保持 適度規(guī)模。各項指標符合要求：

11、C查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證、資料、臺賬1、醫(yī)院符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準，執(zhí)業(yè)滿3年。任何一項指標未達到，不 得“C”2、醫(yī)院床位設置500張。3、醫(yī)院有控制規(guī)模的具體措施。符合“C”，并：B查閱資料、臺賬1、年床位使用率在 97%-100%。2.5分，未達到不得分2、年床位使用率超過上述范圍時，有變更核定床位的書面申請。2.5分，未達到不得分符合“B”，并：A查閱資料、臺賬1、年床位使用率在 93%-97%。5分，未達到不得分1-2-1-2 醫(yī)院設施 滿足醫(yī)院功能和任 務要求。各項指標符合要求：C查閱資料、臺賬1、房屋總面積不少于3萬平方米。任何一項指標未達到，不 得“C”2

12、、每床建筑面積不少于60平方米。3、日平均每門診人次占用門診建筑面積不少于4平方米。符合“C”，并：B查閱資料、臺賬 醫(yī)療安全有效措施。2.5分，未達到不得分2、醫(yī)院基礎設施、診療環(huán)境不斷優(yōu)化。2.5分，未達到不得分符合“B”，并：A查閱資料、臺賬1、持續(xù)改進并取得成效。5分，未達到不得分1-2-1-3 醫(yī)院設備各項指標符合要求：C符合三級綜合醫(yī)院 基本標準。 1、基本設備符合三級綜合醫(yī)院基本標準。 現(xiàn)場 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、病房每床單元設備滿足標準。 3、有開展診療科目的其它設備。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場 1、?？圃O備滿足?？圃O置和建設發(fā)展要求。 5分，未達到不得分 符

13、合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、設備的配置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及配置規(guī)范。 5分，未達到不得分 1-2-2 醫(yī)院有 承擔符合醫(yī)院 功能和任務的 診療科目、人 員梯隊。 1-2-2-1 醫(yī)院診療 科目設置符合衛(wèi)生 計生行政部門設置 批準。 各項指標符合要求： C 查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證、資料、臺賬 要。 任何一項指標未達到，不 得“C” 求。 符合“C”，并： B 查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證 位，能及時完成變更登記。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證 1、按要求完成定期校驗并合格。 5分，未達到不得分 1-2-2-2 醫(yī)院人員 配備能滿足醫(yī)院功 能任務需要。

14、 各項指標符合要求： C 信息系統(tǒng) 1、衛(wèi)技人員與開放床位之比1.2：1。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、病房護士與開放床位之比0.4:1。 3、在崗病房護士人數(shù)與衛(wèi)技人員之比50%。 4、各專業(yè)科室的主任應具有副高以上職稱。 5、全院工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)技人員總數(shù)的比例1%。 6、臨床營養(yǎng)師2人。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、臨床科主任具有正高職稱。 3分，未達到不得分 2、有一定數(shù)量的機動護理人員資源儲備。 2分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、各專業(yè)科室的主任均具有正高職稱。 2分，未達到不得分 2、人員梯隊結構持續(xù)

15、改進，成效明顯。 2分，未達到不得分 3、病房護士實際在崗床護比0.4。 1分，未達到不得分 1-2-3 醫(yī)院有 保障功能、任 務落實的各項 規(guī)章制度和規(guī) 范。 1-2-3-1 有完整的 醫(yī)院管理規(guī)章制度 和崗位職責，并能 及時修訂完善，員 工熟悉本崗位職責 及相關法律法規(guī)、 規(guī)章制度。 各項指標符合要求： C 訪談 1、制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。 3、員工知曉本部門、本崗位規(guī)章制度，崗位職責、履職要求，知曉率80%。 符合“C”，并： B 訪談 1、員工知曉本部門、本

16、崗位規(guī)章制度，崗位職責、履職要求，知曉率90%。 2.5分，未達到不得分 2、規(guī)章制度，崗位職責定期修訂及時更新。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 訪談 1、有對員工違規(guī)、違章典型案例分析。 2.5分，未達到不得分 時反饋，持續(xù)改進有成效。 2.5分，未達到不得分 1-2-4 醫(yī)院有 承擔服務區(qū)域 內急危重癥和 疑難疾病的診 療能力。 1-2-4-1 醫(yī)院有承 擔服務區(qū)域內急危 重癥和疑難疾病的 診療能力。 各項指標符合要求： C 信息系統(tǒng) 1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥疑難疾病診療的設施設備技術梯隊與處置能力 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、重癥醫(yī)學科負責全院重癥患者的診治。

17、3、提供24小時急危重癥的診療服務。 4、危重病人占比得到提升或總占比在全省平均值以上。 5、醫(yī)院限制類技術及四級手術占比得到提升或總占比在全省平均值以上。 符合“C”，并： B 信息系統(tǒng) 1、職能部門對急危重癥和疑難疾病診療服務有監(jiān)管。 2.5分，未達到不得分 2、評審周期中每年每項均遞增或每年總占比在全省平均值以上。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 信息系統(tǒng) 1、持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務能力不斷提升。 2.5分，未達到不得分 2、上述各項指標近三年均列同類別醫(yī)院前1/3水平。 2.5分，未達到不得分 1-3堅持醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應社

18、會職責義務 項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 1-3-1 依據(jù)相 關法律法規(guī)承 擔傳染病的發(fā) 現(xiàn)、救治、報 告和預防等任 務。 1-3-1-1 有健全 的傳染病防治組織 架構,承擔傳染病 的發(fā)現(xiàn)、救治、報 告、預防等任務。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項指標未達到，不 得“C” 事件救治專家組，有專門部門負責傳染病管理工作。 2、有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制。 的分診點進行初診，門診、住院診療信息登記完整。 4、按照傳染病防治有關規(guī)定及時報告疫情，有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、 報告以及傳染病預防工作。 及必要的治療和控制措施。 6對本

19、單位內被傳染病原體染的場所物品有實施消毒和無害化處置的措施 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 致傳染病播散事件。 5分，未達到不得分 1-3-1-2 定期對全 體醫(yī)務人員進行傳 染病防治知識和技 能的培訓與傳染病 處置演練。 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關培訓。 2、醫(yī)務人員知曉傳染病防治相關知識，并能遵循。 3、根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1

20、、職能部門對培訓、演練有管理 ，對培訓和演練效果有評價分析。 2.5分，未達到不得分 2、相關科室傳染病處置技能的全面掌握率達100%。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、持續(xù)改進有成效，全院職工對傳染病處置的知曉率達100%。 5分，未達到不得分 1-3-2 根據(jù)統(tǒng)計法與 衛(wèi)生計生行政 部門規(guī)定，完 成醫(yī)院基本運 行狀況、醫(yī)療 技術、診療信 息和臨床用藥 監(jiān)測信息等相 關數(shù)據(jù)報送， 數(shù)據(jù)真實可 靠。 1-3-2-1 完成醫(yī) 院基本運行狀況、 醫(yī)療技術診療信息 和臨床用藥監(jiān)測信 息等相關數(shù)據(jù)報 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“

21、C” 院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。 2、有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、落實信息報送前的審核程序，執(zhí)行信息報告問責制。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 據(jù)上報信息錯誤、未發(fā)生瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 5分，未達到不得分 1-3-3 完成政 府指令性援助 任務（非營利 1-3-3-1 完成對口 支援任務將對口支 援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院（以下簡稱受 援醫(yī)院）和支援社 區(qū)衛(wèi)生服務工作、 慢性病管理納入院 長目標責任制與醫(yī) 院年度工作計劃， 有實施方案，專人 負責。 各項指標符合要求：

22、C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 況，雙方制定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié) 議書。 評優(yōu)等掛鉤。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、職能部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)對口支援責任目標。 5分，未達到不得分 1 完成援各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不疆、援藏和援外任 務。 1、根據(jù)指令性任務制定具體的實施方案，明確目標 、任務和措施。 得“C” 2、有主管該項工作的領導和科室（部門），有具體管理的措施。 符合“

23、C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、職能部門有管理措施的落實記錄，臺帳資料完整。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、援助目標完成進度良好，持續(xù)改進有成效。 5分，未達到不得分 1-3-3-3 建立和實 施醫(yī)聯(lián)體制度，助 力基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構服務能力提升。 各項指標符合要求： C 查閱雙方協(xié)議、資料、 臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、有醫(yī)聯(lián)體章程，有實施的規(guī)劃和方案，具體目標和任務明確。 資料完整。 3、有醫(yī)聯(lián)體實施措施，分級診療制度落實。 4、實施雙向轉診制度，并有完整的臺帳資料。 符合“C”，并： B 查閱雙方協(xié)議、資料、 據(jù) 1、技術指導協(xié)作的任務、

24、人員、措施明確并落實到位。 1.5分，未達到不得分 2、將社區(qū)慢病管理納入醫(yī)院目標管理，有宣傳及管理實施方案，并組織落實。 1.5分，未達到不得分 3、醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構落實信息共享、互認，可隨時調閱各種數(shù)據(jù)資料。 2分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、持續(xù)改進有成效。 5分，未達到不得分 1-3-3-4 落實優(yōu) 質護理資源下沉， 發(fā)揮區(qū)域輻射作 用，提升基層護理 能力 各項指標符合要求： C 查閱相關資料，追蹤 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、每年幫扶 3家以上基層醫(yī)療機構（二級及以下醫(yī)療機構）。 才培養(yǎng)。 3、有措施保障幫扶方案的落實并有總結。 符合“C”，并

25、： B 查閱相關資料，追蹤 1、職能部門對被幫扶的基層醫(yī)療機構的護理工作定期進行評價、分析及整改。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關資料實地查1、持續(xù)改進幫扶方案，被幫扶的基層醫(yī)療機構護理水平提升。 看 5分，未達到不得分 1-3-4 開展健 康教育與科普 宣傳，普及疾 病預防等相關 知識。 1-3-4-1 開展健康 教育與科普宣傳， 普及疾病預防等相 關知識。 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、實行醫(yī)防結合，有健康教育與科普宣傳制度。 織捐獻、無償獻血等知識。 3、有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育與科普宣傳社會公益活

26、動。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 作落實到位。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、持續(xù)改進有成效。 5分，未達到不得分 1-3-5 控制特 需服務規(guī)模（公立醫(yī)院必 選）。 1-3-5-1 控制公立 醫(yī)院特需服務規(guī) 模。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。 2、特需服務規(guī)模（門診量、住院床位)占全院服務規(guī)模10%。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場 1、特需門診總量占總門診量7%。 2.5分，未達到不得分 2、住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并：

27、 A 現(xiàn)場 1、特需門診總量占總門診量5%。 2.5分，未達到不得分 2、住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。 2.5分，未達到不得分 1-3-6 認真履 行行業(yè)規(guī)范， “以病人為中 心”，維護人 民群眾健康權1-3-6-1 優(yōu)先合 理使用基本藥物。 各項指標符合要求： C 采購、庫存資料 任何一項指標未達到，不 得“C” 先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。 目錄”，有相應的采購、庫存量。 益。 生計生行政部門的規(guī)定。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、科室對醫(yī)師使用國家基本藥物情況有自查。 2.5分，未達到不得分 2、職能部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋。 2.5

28、分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、持續(xù)改進有成效，國家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。 5分，未達到不得分 優(yōu)化質 量，改進服務，降 低成本，有效控制 醫(yī)療費用不合理增 長。 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、有優(yōu)化質量、改進服務的方案。 2、有降低成本，控制醫(yī)療費用不合理增長的具體措施。 3、科室有具體落實計劃。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 1、控費各項措施有落實。 2分，未達到不得分 行政部門及所屬衛(wèi)生計生行政部門要求。 3分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、持續(xù)改進有成效。 5分，未達

29、到不得分 1-3-6-3 優(yōu)化診療 服務流程，縮短患 者門診診療等候時 間和住院天數(shù)。 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。 2、對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。 3、有根據(jù)調研結果采取縮短診療等候時間和住院天數(shù)的措施。 4、平均住院日10天。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。 2.5分，未達到不得分 2、醫(yī)技科室特殊項目檢查預約時間（報告時間）不斷縮短，并持續(xù)改進。 2.5分，未達到不得分 3、平均住院日小于（等于）全省同類別醫(yī)院均值。 符合“

30、B”，并： A 查閱資料、臺賬 1、平均住院日8天。 5分，未達到不得分 1-4承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援與公共衛(wèi)生事件的防控工作 項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 1-4-1 醫(yī)院承 擔突發(fā)公共事 件的醫(yī)療救援 工作。 1-4-1-1 建立健全 突發(fā)公共事件醫(yī)療 救援管理組織和指 揮系統(tǒng)，負責突發(fā) 公共事件的醫(yī)療救 援工作。 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 中的功能和承擔任務，制定本單位應急總預案及專項預案。 2、有突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援指揮系統(tǒng)，院長是第一責任人。 3、有負責突發(fā)公共事件醫(yī)療救援工作的職能部門及負責人，職

31、責、任務明確。 4、有突發(fā)公共事件醫(yī)療救援隊伍，有總預案和專項預案，并組織培訓。 5、有突發(fā)公共事件醫(yī)療救援人員集合召喚系統(tǒng)及快速反應措施。 6、醫(yī)院總值班有受命、啟動醫(yī)療救援的流程。 7、定期組織預案的演練，對演練中存在的問題有檢查、分析、整改措施。 記錄。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺賬 分類、診療處置、分流的流程與操作規(guī)范。 2.5分，未達到不得分 2、各科室（部門）負責人明確醫(yī)療救援的具體職責和任務。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 現(xiàn)場 院內的信息對接。 2.5分，未達到不得分 2、持續(xù)改進有成效，醫(yī)療救援能力不斷增強。 2.5分，未達到不得分 1-4-2 醫(yī)院承

32、 擔突發(fā)公共衛(wèi)1-4-2-1 執(zhí)行各級 政府制定的應急預各項指標符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、嚴格執(zhí)行各級政府制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部生事件的防控 工作。 案，承擔公共衛(wèi)生 事件的防控工作。 門的指令，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控任務。 擔任務，制定本單位的防控、救治預案。 3、有本院突發(fā)衛(wèi)生事件的應急防控預案與執(zhí)行流程。 4、有負責突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的職能部門及負責人，職責、任務明確。 廢物處理、防止院內交叉感染和污染等相關制度、流程和操作規(guī)范。 有效期，有自查記錄。 7、有信息報告和信息發(fā)布相關制度。 符合“C”，并： B 查閱資料

33、、臺賬 1、有突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控知識的培訓與預案演練。 2.5分，未達到不得分 2、職能部門及相關人員熟悉防控預案與醫(yī)院執(zhí)行流程，并進行監(jiān)督。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺賬 控能力。 5分，未達到不得分 1-5臨床教育、科研及成果推廣 項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 1-5-1 能獨 立承擔臨床醫(yī) 學教育任務。 1-5-1-1 師資、設 施設備發(fā)揮醫(yī)學院 校教學要求。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項指標未達到，不 得“C” 醫(yī)院的教學要求。 2、醫(yī)院教學用房建筑總面積500平方米，多媒體設備能滿足教育和培訓實際 需要。 3

34、、醫(yī)院建有獨立的圖書館，有數(shù)字化醫(yī)學信息檢索系統(tǒng)和手段。 符合“C”，并： B 查看現(xiàn)場 省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。 2.5分，未達到不得分 滿足教育和培訓實際需要。 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 1、為國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。 2.5分，未達到不得分 2、能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。 2.5分，未達到不得分 1-5-2 能開展臨床醫(yī)學研 究，發(fā)揮本區(qū) 域臨床醫(yī)學研 究中心的作 用。 1-5-2-1 有開展臨 床醫(yī)學研究必備的 條件和設施設備， 并能獨立開展臨床 醫(yī)學研究。 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標

35、未達到，不 得“C” 1、有專職的醫(yī)學研究管理人員，設施設備滿足臨床醫(yī)學研究需要。 2、有主管領導和專職部門，有專（兼）職的醫(yī)學研究隊伍。 3、近三年有臨床醫(yī)學研究項目及成果。 符合“C”，并： B 基金設立 1、醫(yī)院設立科研基金。 1分，未達到不得分 2、有省級研究成果。 1分，未達到不得分 3、有省級重點學科或省級重點實驗室。 1分，未達到不得分 4、是國家藥物臨床試驗機構。 2分，未達到不得分 符合“B”，并： A 1、擁有國家級重點學科或國家級重點實驗室。 2.5分，未達到不得分 2、有國家級研究成果。 2.5分，未達到不得分 1-5-3 推廣適宜衛(wèi)生技術 和推進科研成 果轉化。 1-

36、5-3-1 醫(yī)院將研 究成果轉化為實踐 各項指標符合要求： C 查閱資料、臺賬 任何一項指標未達到，不 得“C” 1、醫(yī)院有將研究成果轉化為實踐應用的措施平臺。 2、近十年醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級成果轉化實踐應用的案 例。 符合“C”，并： B 1、近十年醫(yī)院至少有3項省部級研究成果轉化并取得明顯成效實踐應用案例。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 1、近十年醫(yī)院至少有3項國家級研究成果推廣至全國醫(yī)院應用的案例，并取得 顯著成效。 5分，未達到不得分 第二章 醫(yī)院服務2-1 門診服務管理項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 2-1-1有門診服 務管

37、理制度與 流程。 2-1-1-1 有門診服 務管理制度與流 程。 各項指標符合要求： C 查閱臺賬、現(xiàn)場訪談 1、有門診服務管理制度、流程。 未達到要求不得“C” 符合“C”，并： B 查閱資料 1、制度、流程符合門診工作實際情況。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、門診服務管理工作有分析評價、持續(xù)改進措施。 5分，未達到不得分 2-1-2 優(yōu)化門診 2-1-2-1 優(yōu)化門診 布局結構，落實便 民措施，減少就醫(yī) 等待，改善患者就 醫(yī)體驗。 各項指標符合要求： C 跟蹤門診患者就診流 程 1、門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。 任何一項指標未達到，不 得“C” 查詢

38、途徑。 現(xiàn)場檢查 良好。 跟蹤門診患者就診流 程 符合“C”，并： B 跟蹤門診患者就診流 程，查看臺賬資料 1、針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。 2.5分,未達到不得分 號、繳費或自助掛號、繳費等服務，規(guī)范窗口服務，掛號、取藥時間一般不 超過15分鐘。 跟蹤門診患者就診流 系統(tǒng) 2.5分,未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬、資料 1、門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。 5分，未達到不得分 2-1-3公開出診 人員按時出診，2-1-3-1 公開出診 信息，保障醫(yī)務人 員按時出診，遇有各項指標符合要求： C 料 1、以多種方式向患者提供出診信息，并及

39、時更新。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、醫(yī)務人員安排合理，實行專家門診全日制，按時出診，特殊情況無法出診遇有醫(yī)務人員 出診時間變更 應當提前告知 患者。 醫(yī)務人員出診時間 變更應當提前告知 患者。 應有替代方案并及時告知患者。 診。 符合“C”，并： B 跟蹤門診患者就診流 程 1、醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。 2.5分,未達到不得分 2、有獎懲措施和考核機制，不斷提高醫(yī)務人員按時出診率。 查閱資料 2.5分,未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。 2.5分,未達到不得分 2、醫(yī)務人員出診情況有登記與分

40、析評價，持續(xù)改進出診服務。 2.5分,未達到不得分 2-1-4根據(jù)門診 就診患者流量 合理調配醫(yī)療 和各科室之間 的協(xié)調配合。 2-1-4-1 根據(jù)門診 就診患者流量合理 調配醫(yī)療資源，做 好門診和各科室之 間的協(xié)調配合。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場檢查 1、有門診流量實時監(jiān)測措施。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有醫(yī)療資源調配方案。 現(xiàn)場模擬檢查 率，公開承諾服務事項，并有持續(xù)改進的相關措施。 現(xiàn)場檢查,查閱資料 符合“C”，并： B 跟蹤門診患者就診流 程 1、門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。 2.5分,未達到不得分 報告及時發(fā)放制度。 2.5分,未達到不得分 符

41、合“B”，并： A 現(xiàn)場檢查，查閱資料 1、有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。 5分，未達到不得分 2-1-5 有門診 各類相關突發(fā) 事件處置應急 施。 2-1-5-1 有門診各 類相關突發(fā)事件處 置應急預案，并有 效實施。 各項指標符合要求： C 查閱資料 技術培訓、通訊保障、后勤保障等。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。 模擬檢查 3、搶救設施設備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。 現(xiàn)場檢查 符合“C”，并： B 現(xiàn)場檢查，查閱資料 1、科室對搶救設施設備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查、記錄。 2.5分,未達到不得分 2、工作人員能夠熟練掌握

42、各種突發(fā)事件報告和處理流程。 2.5分,未達到不得分 符合“B”，并： A 模擬檢查 部門能積極響應。 2分,未達到不得分 2、有突發(fā)事件應急分析評價，持續(xù)改進應急管理。 查閱資料 2分,未達到不得分 3、職能處室對搶救器械、藥品、物品的保管及使用進行督查。 查閱資料 1分，未達到不得分 2-1-6 開展多 學科綜合門診， 2-1-6-1 開展多學 科綜合門診，方便 患者就醫(yī)。 各項指標符合要求： C 查閱資料 1、有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確。 未達到要求不得“C” 符合“C”，并： B 查看措施落實情況 1、有保障多學科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質量的措施。 2分，未達

43、到不得分 2、常規(guī)開展多學科聯(lián)合診療工作。 3分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、有多學科聯(lián)合診療工作的成效分析評價，持續(xù)改進診療質量。 5分，未達到不得分 2-1-7有檢驗檢 查結果互認制 度及流程。 2-1-7-1 有檢驗檢 查結果互認制度及 流程。 各項指標符合要求： C 查閱資料 1、有醫(yī)院間檢驗檢查結果互認制度。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有醫(yī)院間檢驗檢查結果互認流程。 符合“C”，并： B 抽查出院病歷 查閱資料 1、檢驗檢查結果互認制度能夠落實。 3分，未達到不得分 2、職能部門定期檢查執(zhí)行情況。 1分，未達到不得分 3、對檢查發(fā)現(xiàn)的問題有反饋、有處

44、理。 1分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、有年度總結，有改進措施并落實。 5分,未達到不得分 2-1-8有急危重 癥患者優(yōu)先處 置的制度與程2-1-8-1 有急危重 癥患者優(yōu)先處置的 制度與程序，在日各項指標符合要求： C 現(xiàn)場模擬檢查 1、有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。 未達到要求不得“C” 符合“C”，并： B 現(xiàn)場模擬檢查 中能落實。 常工作中能落實。 1、切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度，強化患者身份識別。 2.5分，未達到不得分 2、職能部門定期檢查執(zhí)行情況。 查閱資料 2.5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 者 1、有持續(xù)改進措施并落實。 5分，

45、未達到不得分 2-2預約診療服務項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 2-2-1 有預約 診療工作制度、 規(guī)范、操作流 程。 2-2-1-1 有預約診 操作流程。 各項指標符合要求： C 1、有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。 查閱資料、現(xiàn)場檢查 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有預約診療工作制度和規(guī)范流程。 3、有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場模擬檢查 5分，未達到不得分 1、醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。 符合“B”，并： A 查閱資料 1、對預約診療情況進行分析評價并持續(xù)改進。 5分，未達到不得分 2-2-2

46、實施多 種形式的分時 段預約診療服 實行中長期預 約。 2-2-2-1 實施多種 形式的分時段預約 診療服務，對復診 患者實行中長期預 約。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場模擬檢查 現(xiàn)場、診間等預約形式，各種預約形式實現(xiàn)信息整合 。 任何一項指標未達到，不 得“C” 時按?？?、專家等條件查詢預約率。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場模擬 源全部開放預約。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 1、出院復診患者按需預約。 查閱資料、現(xiàn)場檢查 2.5分，未達到不得分 2、住院患者分時段預約檢查比例達到100%。 2.5分，未達到不得分 2-2-3 擴大預2-2-3-1擴大預約各項指標符合要求： C 現(xiàn)

47、場檢查 患者預約就診 率。 逐步提高患者預約 就診率。 爽約率，如手機支付、銀聯(lián)卡支付、第三方支付等支付形式 。 任何一項指標未達到，不 得“C” 人次/總診療人次）。 符合“C”，并： B 1、定期檢查、反饋、分析。 查閱資料 2分，未達到不得分 2、預約診療率30%。 3分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、預約診療率50%，專家門診預約就診率達 85%以上 5分,未達到不得分 2-2-4 加強與 基層醫(yī)療機構 的預約轉診服 務機制。 2-2-4-1 加強與社 區(qū)、基層醫(yī)院的合 作，建立與基層醫(yī) 療機構的預約轉診 服務機制。 各項指標符合要求： C 1、與合作的社區(qū)、基層醫(yī)

48、院合作開展預約診療服務，有規(guī)范、流程、協(xié)議。 查閱資料、現(xiàn)場檢查 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、規(guī)范開展社區(qū)、基層醫(yī)院轉診預約工作。 3、提醒轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。 4、專家號源不低于20%投放至省預約診療服務平臺基層轉診預約通道。 5、有轉診預約相關制度和流程。 符合“C”，并： B 查閱資料、現(xiàn)場檢查 1、執(zhí)行轉診預約相關制度和流程，落實轉診預約患者優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、 優(yōu)先住院。 3分，未達到不得分 2、有提高轉診質量的相關培訓指導。 1分,未達到不得分 3、信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。 1分,未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、有完善的預約轉診情況分

49、析評價，持續(xù)改進轉診工作。 5分，未達到不得分 2-3入院、出院、轉科、轉院服務流程管理 項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 2-3-1完善患者 2-3-1-1 完善患者 各項指標符合要求： C 查閱臺賬資料 1、有入院、出（轉）院、轉科管理制度與流程，并落實提供24小時服務。 任何一項指標未達到，不理工作制度和 流程，方便患 者。 轉院服務管理工作 制度和標準，改進 服務流程，方便患 者。 2、能分時段或床邊辦理出（轉）院。 現(xiàn)場查看 得“C” 3、能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等） 提供多種服務及便民措施。 管理的透明度。 符合“C”

50、，并： B 查閱資料 1、職能部門對入院、出院、轉科、轉院工作有檢查與監(jiān)管。 3分，未達到不得分 2、落實計劃性出院，保障病房診療秩序。 2分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 者。 5分，未達到不得分 2-3-2為急診患 捷的入院相關 優(yōu)先及時辦理 入院手續(xù)。 2-3-2-1 為急危重 癥患者提供辦理入 院手續(xù)的個性化服 務和幫助。 各項指標符合要求： C 查閱臺賬資料 1、有急、危重癥患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 符合“C”，并： B 查閱臺賬資料 1、職能部門對急危重癥患者入院工作有檢查與監(jiān)管。

51、 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入院服務流程，方便患者。 5分，未達到不得分 2-3-3 加強轉 傳遞患者病歷 患者提供連續(xù) 醫(yī)療服務。 2-3-3-1加強轉科、 轉院患者的交接， 及時傳遞患者病歷 與相關信息，為患 者提供連續(xù)醫(yī)療服 務。 各項指標符合要求： C 查閱知情同意書 1、有轉科、轉院流程，實施患者評估，履行知情同意。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有病情和病歷等資料交接。 查閱臺賬資料 3、相關醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行上述流程。 現(xiàn)場檢查 符合“C”，并： B 查閱臺賬資料 1、職能部門有檢查與監(jiān)管。 5分，未達到不

52、得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，保障轉科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務。 5分，未達到不得分 2-3-4加強出院 患者健康教育 和隨訪預約管 康知識水平和 理及康復措施 的知曉度。 2-3-4-1 加強出院 患者健康教育和隨 訪管理，提高患者 健康知識水平和出 院后醫(yī)療、護理及 康復措施的知曉 度。 各項指標符合要求： C 訪 1、有出院患者健康教育相關制度，并落實。 任何一項指標未達到，不 得“C” 等多種形式開展隨訪。 3、患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。 符合“C”，并： B 查閱臺賬資料 1、職能部門對上述工作有檢查、分析、反饋。 5分，未達到

53、不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。 5分，未達到不得分 2-4基本醫(yī)療保障服務管理項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 2-4-1 有各類 基本醫(yī)療保障 管理制度和相 格服務收費管 理。 2-4-1-1 有各類基 本醫(yī)療保障管理制 度和相應保障措 施，嚴格服務收費 管理。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場核查、查閱文檔 1、有基本醫(yī)療保障管理制度和相應措施。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有專門部門（醫(yī)保科）負責基本醫(yī)療保障管理工作。 現(xiàn)場核查 3、相關人員熟悉并遵循上述制度和措施。 符合“C”，并： B 查閱文

54、檔 1、職能部門對上述工作進行檢查和監(jiān)督。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 模擬核查，查閱文檔 1、持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。 5分，未達到不得分 2-4-1-2 保障各類 參加基本醫(yī)療保障 人員的權益，公開 醫(yī)療價格收費標準 和基本醫(yī)療保障支 付項目，強化參保 人員知情同意。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場核查，查閱文檔 1、公開基本醫(yī)療保障服務收費標準。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、公開醫(yī)療保險支付項目和標準。 保障服務范圍外的診療項目，應事先征得參?；颊叩闹橥?。 符合“C”，并： B 查閱文檔 1、職能部門對醫(yī)療保障管理情況有檢查，分析，反饋

55、。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 現(xiàn)場核查，查閱文檔 障。 5分，未達到不得分 2-5醫(yī)患合法權益項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 2-5-1醫(yī)院有相 關制度保障患 權利。 2-5-1-1 患方對病 情、診斷、醫(yī)療措 施和醫(yī)療風險等具 有知情選擇的權 利，院方有相關制 度保證醫(yī)務人員履 行告知義務。 各項指標符合要求： C 查閱臺賬資料 1、有保障患者合法權益的相關制度并落實。 任何一項指標未達到，不 得“C” 材進行告知。 3、患方對醫(yī)務人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。 抽查病歷，現(xiàn)場走訪 符合“C”，并： B 訪 1、有職能部門對醫(yī)務人員履行告知

56、義務進行檢查與監(jiān)管。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，患者合法權益得到保障。 5分，未達到不得分 2-5-2醫(yī)務人員 在診療活動中 應當向患者說 明病情和醫(yī)療 手術、特殊檢 查、特殊治療 當及時向患者 說明醫(yī)療風險、 替代治療方案 2-5-2-1 及時向患 者說明醫(yī)療風險、 替代治療方案等情 況，并取得其書面 同意；不宜向患者 說明的，應當向患 者近親屬或授權委 托人說明，并取得 其書面同意。 各項指標符合要求： C 查閱臺賬資料 1、對醫(yī)務人員有知情同意和告知技能的培訓。 任何一項指標未達到，不 得“C” 進行溝通，并履行書面同意手續(xù)。 現(xiàn)場查看

57、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務人員能夠使用患者易懂的方式、語 言，與患方進行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。 抽查病歷 符合“C”，并： B 查閱臺賬資料 1、科室有自查，對存在問題有改進措施。 2.5分,未達到不得分 2、職能部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。 2.5分,未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，患方知情同意權益得到維護，滿意度逐漸提高。 5分，未達到不得分 宜向患者說明 親屬或授權委 2-5-3保護患者 民族習慣和宗 教信仰。 2-5-3-1 保護患者 的隱私權，尊重民 族習慣和宗教信 仰。 各項指標符合要求： C 訪 1、有保護

58、患者隱私權的相關制度和具體措施。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。 不同習慣。 患者情況。 現(xiàn)場查看 符合“C”，并： B 查閱臺賬資料 1、職能部門對患者隱私保護有檢查與監(jiān)管。 5分，未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。 5分，未達到不得分 2-5-4有保護患 者隱私的設施 和管理措施。 2-5-4-1 有保護患 者隱私的設施和管 理措施。 各項指標符合要求： C 現(xiàn)場查看 1、有私密性的診療環(huán)境。 任何一項指標未達到，不 得“C” 2、在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。 3

59、、多人病室各病床之間有間隔設施。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場查看 1、有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。 2.5分,未達到不得分 2、職能部門對保護患者隱私的設施和管理措施有檢查與監(jiān)管。 查閱臺賬資料 2.5分,未達到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺賬資料 1、持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設施和管理措施健全。 5分，未達到不得分 2-5-5創(chuàng)建平安2-1貫執(zhí)業(yè)各項指標符合要求： C 查閱臺賬資料 任何一項指標未達到，不醫(yī)患關系。 醫(yī)師法護士條 例，建立醫(yī)務人 員開展正常診療活 動的保障措施，落 實四部委關于進 一步做好維護醫(yī)療 維護醫(yī)務人員合法 權益，創(chuàng)建平安醫(yī) 院，構建和諧醫(yī)患 關系。

60、 1、開展醫(yī)療責任保險。 得“C” 2、對重點科室、重點部位的保安巡查有督查、跟蹤記錄。 符合“C”，并： B 查閱臺賬資料 1、成功創(chuàng)建市級及以上“平安醫(yī)院”。 5分,未達到不得分 符合“B”，并： A 1、一線員工對醫(yī)院安全滿意度90%。 現(xiàn)場調查 2.5分，未達到不得分 2、開展醫(yī)療意外保險或醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險。 查閱臺賬資料 2.5分，未達到不得分 2-6投訴與醫(yī)療糾紛管理 項目 基本要求 主要內容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 2-6-1 貫徹落 理辦法（試 立或指定專門 部門統(tǒng)一接受、 處理患者投訴， 及時處理并答 復投訴人。 2-6-1-1 設立或指 定專門部門統(tǒng)一接 受、處