1、小兒發燒診療思緒第1頁發 熱 概 念低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動1.0-1.2 中等度熱38.1 39.0 高熱39.1 41.0 超高熱41 定義：機體在致熱原作用下或各種引發體溫調整中樞功效障礙時，體溫升高超出正常范圍。第2頁 生理體溫改變及影響原因基礎體溫性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚改變早低，晚高，相差1 運動猛烈運動后，體溫會升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不一樣第3頁 發燒機制第4頁致 熱 原定義 能引發人體或動物發燒物質 分類 1.外源性致熱原： 微生物病原體及其產物，如細菌、

2、病毒； 炎性滲出物及無菌性壞死組織； 抗原抗體復合物； 一些類固醇物質，如原膽烷醇酮； 多糖體成份及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。 2.內生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等第5頁內 生 致 熱 原 內生致熱原作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發覺內生致熱原干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細胞炎癥蛋白-1第6頁發 熱 基 本 環 節致病微生物內毒素外毒素抗原抗體 復合物類固醇致炎物發燒激活物單核細胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調定點”上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰 產熱體溫升高 第7頁 發 熱 熱 型 與 疾 病稽留熱大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高

3、熱期弛張熱風濕熱、敗血癥、重癥肺結核及化膿性炎癥等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎波狀熱布氏桿菌病回歸熱回歸熱、霍奇金病不規則熱風濕熱、結核病、感染性心內膜炎、流感、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、惡性腫瘤等 第8頁 發 熱 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定義：發燒病人，經常規檢驗和治療， 體溫仍不能恢復正常，診療不 能明確，稱為發燒待查。第9頁診療標準 國內：病程2周以上，體溫屢次超出37.5， 經完整病史問詢、詳細體檢后仍不能 明確診療者。 國外：病程3周以上，體溫超出38.3，入院1 周仍不能明確診療者。 第10頁觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全 面 反 復 體 格 檢

4、 查實 驗 室 檢 查診療性治療臨床診療步驟 第11頁臨床診療步驟（1） 觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰，應用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停頓發燒，為感染性疾病；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發作與緩解交替出現，為結締組織病。第12頁 發燒伴寒戰、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統癥狀、心血管系統癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，依據對應特點做出診療 。第13頁 包含： 發燒病史 用藥史 外科手術史 輸血史 動物接觸史 業余興趣史臨床診療步驟（2） 仔細追問病史第14頁病 史 線 索（1）病史可能疾病藥品和有毒物質接觸史藥品熱、煙霧

5、熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病、斑點熱群立克次體動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風濕關節炎、 家族性地中海熱、多發性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、高安血管炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內膜炎、 高安血管炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱第15頁病 史 線 索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內膜炎、 間歇熱、腦膿腫、

6、高安血管炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、弓形蟲病腹痛結節性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎第16頁臨床診療步驟（3） 全 面 反 復 體 格 檢 查皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變Still病；淋巴結、肝、脾進行性腫大惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節粟粒性結核；心臟雜音改變感染性心內膜炎。 第17頁血、尿常規，肝功效，血沉；血、尿細菌培養及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、本身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢驗。

7、臨床診療步驟（4）實 驗 室 檢 查第18頁臨床診療步驟（5） 診療性治療在不影響深入檢驗情況下，按可能性較大病因進行診療性治療，期待取得療效而做出臨床診療；應選取特異性強、療效確切及安全性大藥品，劑量充分并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥品；瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等疾病可行診療性治療第19頁引 起 發 熱 常 見 病 因發燒性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發燒 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥品熱、SLE、皮肌炎、 變態反應及結締組織病 多肌炎、結

8、節性多動脈炎、結節性 脂膜炎、Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術組織損傷、內出血、大 血腫創傷及燒傷等 神經源性發燒 腦出血、腦干傷、植物神經功效紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發 熱第20頁原 因 不 明 發 熱 診 斷 步 驟 熱程大于23周，期間有數次體溫大于38.5 不能歸屬于原因不明發燒口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高， 同時尿 偽裝熱液溫度也升高是重復詳細問詢病史及體格檢驗 作對應診療試驗追蹤檢驗 全血常規、血沉、尿液檢驗與細菌培養、胸部X 線檢驗、血清生化檢驗、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白

9、、類風濕因子抗DNA抗體，LE細 作對應診療試驗追蹤檢驗 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復理學檢驗、追蹤 異常發覺 是無異常理學檢驗發覺 無異常不是不是有異常發覺 一項或多項異常無 是第21頁 鎵掃描、腹部CT 追蹤對應發覺 肝、骨髓活組織檢驗或需氧厭氧培養、真菌培養 作對應檢驗 好像首次接觸病人一樣重復病史及理學檢驗，復習 追蹤 全部 試驗室資料 病情加重 病人情況穩定 在可治療疾病中最相同一個作治療試驗：血培養 作為不明原因熱（FOU） 診隨訪 陰性心內膜炎、血管炎，結核病 陽性陽性陽性發覺陰性陰性陰性陰性第22頁病 因 診 斷 分 析 （

10、1）感 染 性 發 熱 結核病傷寒和副傷寒感染性心內膜炎敗血癥腹腔內膿腫或其它部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其它各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 第23頁系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎類風濕關節炎藥品熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結締組織病 病 因 診 斷 分 析 （2） 結締組織疾病第24頁淋巴瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其它實體腫瘤（腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）病 因 診 斷 分 析 （3） 腫瘤 第25頁肉芽腫性疾病（肉芽腫性肝炎、結節病、不足回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病 因 診 斷 分 析 （4） 其它第26頁發燒藥品治療第2

11、7頁糖 皮 質 激 素 治 療含有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；普通情況下不用，少數情況（疑有藥品熱、Still病等慎用）；濫用改變原有熱型和臨床表現，使診療發生困難，長久應用加重原有感染性疾病或誘發二重感染，延誤治療。第28頁抗 菌 藥 物對急性高熱患者，疑為感染性發燒且嚴重時，在必要試驗室檢驗和各種培養標本采取后，依據初步臨床診療以經驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經濟上浪費；降低病原學檢驗陽性率；造成藥品熱、二重感染；干擾原發病診療和處理。第29頁發 熱 處 理 原 則 以下情況應及時解熱適合用于高熱；連續發燒不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄中度發燒；病因明確長久發燒性疾病等惡性腫瘤患

12、者（連續發燒加重病體消耗）心肌勞損者（發燒加重心肌負荷）選取適宜解熱辦法 加強對高熱或持久發燒病人護理 第30頁物 理 降 溫 可作為緊急降溫辦法；溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。第31頁正確和全方面認識解熱藥品第32頁解熱鎮痛抗炎藥 定義：指一類含有解熱、鎮痛和/或抗炎、抗風濕作用藥品。 共同作用基礎：它們都可抑制體內前列腺素（prostaglandin,PG）生物合成，從而發揮療效。第33頁常 用 解 熱 機制針對發燒病因針對發燒機制中心步驟：干擾或阻止EP合成和釋放，包含阻止或降低激活物產生或發揮作用妨礙或反抗EP對體溫調整中樞作用阻斷發燒介質合成

13、以上辦法可造成上升調定點下降而退熱當前臨床上采取解熱藥包含化學解熱藥和類固醇解熱藥 第34頁解 熱 鎮 痛 藥 共 同 作 用第35頁退 熱 藥 作 用 機 制解熱鎮痛藥對PG合成酶活性抑制程度大小與它們藥理作用強弱相一致解熱鎮痛藥只能使發燒者體溫下降，而對正常體溫沒有影響服用解熱陣痛藥品抑制 PG合成酶（環加氧酶）前列腺素（PGE1）合成、釋放降低恢復體溫中樞正常反應性使外周血管擴張并排汗體溫恢復正常第36頁常 用 退 熱 藥 物 分 類苯胺類：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）有機酸類：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸） 第37頁世界衛生組織（WHO）推薦對乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥品首選，含有安全系數高，療效好優點38第38頁幼兒及體溫在40