1、 護理核心制度培訓 羅婷2017.3.10目 錄01 護理安全事件報告及管理制度02 護理安全事件報告流程護理不良事件相關概念護理差錯：是指凡在護理過程中因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術水平低而發(fā)生差錯，對患者直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果。護理事故：在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重質量缺陷。護理差錯的分類未對患者造成影響或對患者有輕響，但未造成不良后果護理人員的失職行為或技術過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間嚴重差錯B未對患者造成影響，或對患者有輕度影響但未造成不良后果一般差錯A事故等級分類三級

2、事故二級事故一級事故造成輕度殘廢或嚴重痛苦促使病人死亡或造成殘廢者由于護理人員的過失直接造成病人死亡者護理不良事件的定義不良事件定義：是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。 給藥錯誤、識別患者錯誤、輸血錯誤、院內壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落/拔出、誤吸窒息、藥物外滲、燙傷/燒傷、運輸途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害、咬破體溫計、火災、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障等。護理不良事件分類發(fā)

3、生后的處理一二三護理不良事件上報表護理不良事件分析表護理不良事件上報原則（1）逢疑必報：只要護理人員不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關時，就必須上報。（2）瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未造成傷害，但根據護理人員的經驗，認為再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。護理不良事件上報原則非懲罰性原則1.對于主動上報的科室或責任人，不予處罰。2.對主動發(fā)現(xiàn)與及時報告重要護理安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的非責任人予以保護和鼓勵，每上報一例獎勵上報者20元。3.對于準確上報護理安全（不良）事件信息，調查處理及時，整改有力，護理質量安全水平有顯著提高的病區(qū)予以獎勵。院內 02護理部每季度組織護理質量與護理質量管理委員會成員對上報資料進行原因分析和定性，并提出整改措施，進行跟蹤監(jiān)控，以減少不良事件的發(fā)生。 01建立護理安全（不良）事件數據庫。護理安全小組負責對每月上報的信息進行初步統(tǒng)計和匯總，護理部對統(tǒng)計結果進行趨勢分析和個案分析，對發(fā)生頻次較高和危害程度較重的事件，及時向全院進行匿名通報，提出整改措施，消除安全隱患。目 錄01 護理安全事件報告及管理制度02 護理安全事件報告流程護理安全事件上報流程護理不良事件案例一 夜班護士將出院20床患者口服藥發(fā)放給新20床患者，因患者外出，將藥放置在床頭柜上，交接班時主班護士發(fā)現(xiàn)，將藥收