1、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 裴淑橋扣 眼 穿 刺 保護自體動靜脈內瘺血液凈化（blood purification） 指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。腹膜透析廣義上也應包括在血液凈化療法之內。血液透析80年歷史。其他療法20年歷史。血液凈化 blood purification血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換血脂分離免疫吸附血漿吸附濾過連續性床旁血液凈化技術腹膜透析血液透析發展年代國籍人物事件意義19世紀蘇格蘭Thomas Graham提出透析（dialysis）一詞dia-通向對面-lysis分散191

2、2年美國John Abel等活體動物彌散（diffusion）實驗1913年美國John Abel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時。首次命名為人工腎臟（artificial kidney）。開創了血液透析事業。年代國籍人物事件意義1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，對切除雙腎狗透析，使尿毒癥癥狀改善。1925年德國Haas火棉膠制成1.2m長的火棉膠管，面積1.52.1m2，用純化水蛭素抗凝，狗實驗成功。1926年德國Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析。年代國籍人物事件意義1937年Thalheimer玻

3、璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時透析，排除尿素200-700mg。推動血液透析事業發展。20世紀30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺轉鼓式人工腎，1943.31944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時后神志改善，1周后利尿。康復出院。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。年代國籍人物事件意義1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一臺蟠管（coil）型人工腎投入臨床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。

4、1955年Kolff雙蟠管型人工腎，有明顯超濾作用。治療急性腎功衰和藥物中毒。批量生產。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液透析中心（南崗院區）建立與1989年 擁有開放床位63張門診定點透析患者300余人年門診量45000余次哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液透析中心（群力院區）建立與2013年 擁有開放床位52張其中CRRT兩張門診定點透析患者170余人年門診量20000余次承擔群力院區所有急診血液灌流、及CRRT治療。內容內瘺穿刺技術介紹 為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術原理扣眼穿刺技術方法12區域穿刺法 穿刺區域小:血管壁薄動脈瘤形成內瘺狹窄容易滲血拔針后壓迫時間長16繩梯穿刺法 不能接受“繩梯法

5、”原因分析1.由于亞洲人群體型關系，動靜脈內瘺普遍較短，難以形成繩梯穿刺2.穿刺難度較高，護士和患者都不能接受穿刺失敗3.高齡透析患者（動脈硬化）4.糖尿病患者（血管病變）扣眼穿刺點接受透析治療34個月為什么要選擇扣眼穿刺技術 ？23為什么要使用扣眼穿刺技術？ 調查已經表明有以下原因：1.更少發生滲血（即血液從針眼處滲出）2.穿刺成功率高，提高工作效率3.解決疑難內漏穿刺4.降低患者焦慮、疼痛，提高滿意度5.降低動脈瘤等并發癥發生率6.延長內瘺使用壽命扣眼穿刺的重視25國 內 研 究26不同時段的扣眼穿刺27扣眼穿刺技術發展史歐洲和日本使用扣眼穿刺法已經有近40年的時間了！首次被應用于一位穿刺

6、區域較局限的病人。當時使用后非常成功，所以有很多病人都想使用此穿刺技術。后來被證實對其他患者的自體動靜脈內瘺也有優勢內 容穿刺技術介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術扣眼穿刺的推廣29什么是扣眼穿刺術扣眼穿刺技術：是將穿刺針通過隧道“滑”進內瘺的一種穿刺方式 。要求同一穿刺點、同一穿刺角度、同一穿刺深度。扣眼穿刺技術 兩步:第一階段: 創建皮下隧道期（扣眼形成前的穿刺銳針）非糖尿病病人穿刺68次，糖尿病病人穿刺1012次左右。第二階段: 通過創建好的隧道“滑”入鈍針（扣眼形成后的穿刺鈍針）31創建皮下隧道“強調去痂”注意:不能直接通過痂皮穿刺 !去痂前和去痂后都要消毒!25“感觸”通道 去痂的方

7、法和禁忌可以使用一下任意方法：無菌鑷子 將一塊熱、濕的毛巾蓋在上面 先向反的方向拉伸結痂處皮膚 去除結痂前在穿刺處涂碘伏消毒 去除結痂后在用碘伏消毒禁忌:不要用穿刺用的針去痂不要讓病人自己去痂不要刺破血痂第一階段創建皮下隧道強調“同一”扣眼工具通道 扣眼工具放入扣眼塞血管皮膚扣眼塞3mm5mm16G扣眼塞的優點不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好 扣眼塞的缺點費用較高容易感染及出血“針”鈍針銳針鈍針的針頭是圓的，沒有切割鋒面，跟傳統的穿刺針不一樣。一旦隧道形成，就沒必要使用銳針。鈍針不會割傷或拉傷新形成的隧道以免在透析過程中發生滲血。非糖尿病病人穿刺68次，糖尿病病人穿刺1012

8、次左右。 要改變以往快速進針的習慣。鈍針針頭較圓鈍，沒有鋒利的切割邊緣與傳統穿刺針不同。同時要注意，鈍針穿刺和傳統穿刺針穿刺的明顯不同點是沒有進血管時的突破感。在感覺進針較近時，不能使用蠻力，應邊捻轉邊進針。如鈍針穿刺困難，隧道感覺不明顯，可在使用傳統穿刺針在穿刺幾次。穿刺時注意延原隧道進針，感覺有隧道形成后，在試用鈍針穿刺。技 術 關 鍵扣眼穿刺位置=組織隧道+血管瓣組織隧道的形成和耳洞的形成很像血管瓣是在血管同一處反復穿刺形成,當組織隧道和血管瓣成形后，改為鈍針穿刺需要注意的問題可能因組織水腫,隧道狹窄，沿隧道穿刺困難 a)進針時輕輕的左右旋轉穿刺針, 專人操作 b)用生理鹽水濕潤針道 c

9、)改用銳針 如果頻繁改用銳針，可能會導致感染率增加45扣眼穿刺角度錯誤時 調整角度尋找血管瓣 抬高或降低針基部以調整進針角度 進針后要適時調整角度,原因是： 手臂因為內收和外展的狀態不同, 血管瓣的位置略有不同。患者透析間期體重變化及隧道水腫情況不同導致血流狀態不同。 內容穿刺技術介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術扣眼穿刺的推廣 影響扣眼穿刺成功的原因 嚴重疤痕組織形成 穿刺時存在較多問題 動靜脈內瘺使用時間長 利多卡因的使用 皮下組織過多 在隧道形成過程中，沒有定人穿刺 去痂不敢完成不徹底常見的并發癥及護理對策1.穿刺點出血2.隧道感染3.隧道進針困難4.血管瘤形成1.穿刺點出血原 因：與穿

10、刺針鋒利斜面有關護理對策：在形成皮下隧道后，應由傳統銳針換 成鈍針2.隧道感染表現為穿刺點周圍皮膚紅、腫、滲液等。原 因:患者個人衛生習慣差，沒有做好皮膚清潔工作 消毒時未等消毒液完全待干，影響消毒效果 結痂去除不徹底 反復進針 增加感染機率護理對策：加強宣教 透析當日用肥皂清洗內瘺側手臂3次 嚴格消毒，消毒面積大于5厘米，自然風待干 結痂清理干凈 提高穿刺成功率3.隧道進針困難原因：進針速度較快 進針角度與隧道角度不一樣 手臂放置位置不同 血管充盈度不夠 體重增長過多，高血容量導致血管壁上入口移位護理對策：進針要慢 邊捻轉邊進針 銳針穿刺角度25 鈍針穿側角度40 囑患者保持相同的擺放位置，以免隧道角度發生變化 左手的中指緊繃穿刺點有固定血管和起到血管充盈的作用 控制體重應在自身體重的34.血管瘤形成原 因：扣眼穿刺應用不當，蛻變為區域穿刺所致。護理對策：在扣眼形成前，盡量安排同一位有經驗的護士 進行穿刺“三同”操作原