1、微創手術安全與防護第四軍醫大學西京醫院麻醉科魏曉磊手術安全永恒話題病例患者：女，43歲，因子宮脫垂、子宮肌瘤，行子宮全切及陰道修補術。即往無腰腿部疼痛史，血小板108109L，PT、APTT正常。連續硬膜外麻醉，膀胱截石位下行陰道修補術1小時40分。后仰臥位開腹行子宮全切術2小時。結果術后次日，病人述右側腹部以下感覺較差，右小腿無力，站立不能，小腿外側及足背麻木，無感覺。查體：胸10以下痛覺減退，小腿前外側及足背感覺障礙，膝關節運動尚可，踝關節運動困難，足不能背屈和外翻，抬腿見足下垂內翻呈馬蹄內翻畸形。舉步時右下肢抬高，作跨閾步態。單足站立困難。肌電圖：示右腓總神經傳導消失。MRI：椎管內未見

2、異常診斷：腓總神經損傷愈后：3天后除小腿外側及足背感覺障礙外其他部位感覺恢復正常。經神經營養藥及理療2月以后踝關節功能稍恢復，仍呈跨閾步態，出院。福建三明麻醉死亡案馮XX，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎。9月3日在連續硬膜外麻醉下進行闌尾切除術，手術過程中，出現呼吸、心跳驟停。搶救23天無效，患者于9月26日凌晨0時44分死亡。章XX，44歲，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日進行手術，手術過程順利。術后在病房出現呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效，患者于9月26日18時32分死亡。鄒XX，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月24日進行手術，靜脈全

3、麻+腰麻在手術過程中，患者突發呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救7小時無效，患者于手術當日下午死亡。姜XX，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重型顱腦損傷術后，氣管切開術后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。10月10日在全麻下進行顱骨修補術。麻醉誘導氣管插管后數分鐘，出現心臟驟停。搶救19個小時無效，患者于10月11日凌晨4時45分死亡。亮不亮臨床麻醉中可能出現的壞事件未簽字就麻醉麻醉手術病人弄錯病情不了解就麻醉麻醉方法選擇錯誤判斷失誤硬膜外穿刺損傷脊髓局麻藥靜注射全麻醉注入硬膜外全麻藥未注入（注的是水）藥物注入動脈藥物過敏致死輸血錯誤反復氣管插管至損傷藥物誤注手術部位做錯麻醉機斷電沒發現全麻后呼吸機

4、未開鈉石灰失效氣管插入食道未發現氣管脫出未發現螺紋管破致漏氣致呼吸無效術中知曉困難氣道估計不足心律失常低血壓沒發現術后呼吸抑制至缺氧老師不在就打藥？脫崗電梯里呼吸心跳停止安全管理的重要法則：“墨菲定律”和“海恩法則” “墨菲定律”：一切皆有可能。 “海恩法則”：一切均可未雨綢繆。 應將一切事故消除在萌芽之中。微創手術分類與特點泌外微創手術分類與特點 術中常見危象及處理經尿道前列腺電切綜合征 TURS 是因為在TURP 術中沖洗液（一般選用的是5%的甘露醇電切液）經手術創面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量約為1030ml/min，平均吸收6002000ml最多者可達8000ml)所引起的

5、以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床上主要表現為循環系統和神經系統的功能異常，出現煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷，嚴重者可引起死亡。流行病學： 國內報道經尿道電切綜合征（TURS）的發生率約為2%6%、死亡率為0.6%1.6%。 國外報道在TURP術中有5%-10%的病員灌洗液吸收達1-2L，輕微和中等程度的TURS發生率為1%-8%。大量灌洗液吸收導致嚴重的TURS比較罕見。原因:產生TURS 最根本的原因是機體對沖洗液的吸收。目前對沖洗液吸收的研究主要集中在以下方面:1. 沖洗液吸收途徑:沖洗液進入體內的途徑有二條，一是經血管內途徑吸收，

6、即直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收；二是經血管外途徑吸收，即在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結締組織而被吸收；或直接進入腹腔而被吸收，或經已切除前列腺組織的包膜層吸收。危險因素：前列腺的大小手術時間的長短灌注液的壓力和性質包膜是否穿孔原有基礎疾病等病理生理:1、心臟 由于短時間內大量灌洗液被吸收入血液循環加重了心臟的前負荷，使病員心臟在短期內失代償或者心臟病代償階段的患者短期內失代償，導致左心衰，進而發展成為肺水腫。病理生理:2、血液 灌洗液吸收對血漿蛋白的稀釋很少超過25%，但是在嚴重的情況下血漿蛋白的稀釋可以達40%-50%。由于灌洗吸收導致血漿膠體滲透壓降低，進一步導

7、致血漿中水分向組織間轉移，引起第三間隙積水和組織水腫。 同時由于稀釋性低鈉血癥，導致血漿晶體滲透壓降低，導致細胞外的水進入細胞內引起細胞水腫。輕度水中毒時細胞內、外液量增加可不明顯，輕度和慢性水中毒的癥狀也不明顯。若發展為重度水中毒，大量水分進入紅細胞內，致使紅細胞膨脹、胞膜破裂，血紅蛋白逸出而出現溶血。此外由于紅細胞的破裂，鉀離子釋放入血可導致一過性血鉀升高。病理生理:3、腦 血漿晶體滲透壓降低引起腦細胞水腫，是一個嚴重的問題，若不及時處理，在術后幾小時可發展成為危機生命的腦疝 4、腎臟 灌洗液吸收后導致滲透性利尿一方面加重了腎臟負擔，另一方面心衰所致低血壓，導致腎灌注不足而缺氧，損害腎功能

8、。腎水腫可導致少尿或無尿。此外低滲性血管內溶血，血紅蛋白分解物易沉淀在腎血管導致急性腎衰。臨床表現：1、循環系統（1） 血壓變化 TURS早期可因為沖洗液在短期內快速、大量地吸收入血而使循環容量增高，臨床表現為高血壓，收縮壓可在原有基礎上升高2060mmHg。一般高血壓發生在阻礙期末，高血容量最為明顯的時候，持續時間一般為30 分鐘。 隨著病情的進展，病人進入泄漏期往往發生在TURP 術末，低血容量最為明顯之時。此時收縮壓往往只有5070mmHg，常伴有心動過緩。此時病人對治療反應較差，一些嚴重的病人可能會誘發心功能不全。臨床表現：(4) 胸痛 有些病人在沖洗液開始吸收并且血壓升高2025mm

9、Hg 后出現胸痛的癥狀。此種胸痛大多持續10分鐘左右或當動脈壓降低后自行緩解，其機理尚不清楚。(5) 少尿、無尿 少尿、無尿易發生于血鈉明顯降低的病人，且病人術后常規進行膀胱沖洗，癥狀常被忽視。臨床表現：2、神經系統(1) 皮膚感覺異常(2) 一過性黑視(3) 頭部不適。主要表現為惡心、無意識行動和行為混亂。當血鈉低于120mmol/ L 時，中樞神經系統受損進一步加重，可以出現肌肉震顫、肢體運動不協調、意識障礙和昏迷。診斷：缺乏可預測的一致表現，診斷比較困難。術中或術后出現煩躁不安、惡心嘔吐（腰麻及其引起的低血壓也可引起嘔吐和惡心，與急性低鈉血癥引起者無法區別）、呼吸困難、血壓升高、心動過緩

10、等表現，尤其在術中灌洗液出入量不平衡，中心靜脈壓有升高的趨勢，手術時間過長（超過90min)時，應懷疑有TURS的可能，如急查血鈉離子水平顯著降低則有助于診斷。如在灌洗液中加入乙醇（0.5%1%）作為標記物，則可通過測定呼吸中的乙醇水平來估計灌洗液的吸收。無創、敏感，能發現10min內100150ml液體的吸收，比頻繁監測血清鈉離子濃度更實用。治療： 治療關鍵在于及時發現早期癥狀，支持療法是處理TURS的最重要治療方法。1、立即通知醫生暫停手術并引流出膀胱內液體，保持引流通暢2、使用速尿利尿，即可減少血鈉排出，又可快速脫水，減輕心血管負擔3、使用高滲鹽水糾正低鈉血癥，5%的高滲氯化鈉靜滴，（1

11、mmol/L/h）4、紅細胞攜氧能力降低，肺水腫則影響氣體交換量，所以應加壓給氧5、發生腦水腫時，應用甘露醇地米降低顱內壓，減輕水腫6、檢查電解質、血氣分析，盡快完成手術術前充分評估，做好預案術中嚴密監護，及時處理預防：低壓灌洗。沖洗液高度降低，最高不超過心臟水平60cm；一般灌注壓在7.5kPa以下；或在膀胱造瘺下手術；術中保持沖洗液通暢，避免組織碎片、血塊等堵塞，注意清潔電切鏡內外鞘，避免沖洗壓力升高縮短時間。盡量將電切時間控制在60min以內徹底止血。及時電凝動脈噴血，術中開放的靜脈減少到最低限度避免損傷。避免誤切深層包膜，避免包膜穿孔及膀胱穿孔嚴密觀察。術中嚴密觀察患者意識、心電、血壓

12、等，尤其對心肺功能障礙、凝血功能差者，術中應定時檢測血鈉值仔細記錄液體量（灌注量與排出量），若相差大于1000ml應暫停手術并急查電解質TUR-BT并發癥閉孔神經反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經靠近膀胱側壁走行，當它直接被電流刺激，會發生閉孔肌痙攣，引起腿內收，影響手術操作，增加膀胱穿孔、出血的風險。過敏反應麻醉意外微創手術的安全護理-根據生理、解剖知識-選擇良好體位附件-考慮病人舒適度-借鑒國外體位專家經驗手術醫生手術室護士麻醉醫生共同參與標準手術體位特點壓瘡尺神經損傷橈神經損傷腓總神經損傷 標準手術體位的安置方法 截石位傳統仰臥位直線型標準仰臥位曲線型1、雙手至擱手板上，外展小于90，避免損傷

13、臂叢神經頭部抬高3-5cm肩部適當抬高，使頸椎處于水平位置標準仰 臥 位2、頭部墊高35 保持前屈，有利于放松頸部肌肉和靜脈回流3.腰背部應墊一3 厚的軟墊，避免術后腰痛膝關節下墊半圓型軟墊。如手術時間長，足跟部應墊軟墊反掌位，手掌向前旋前位，手掌向后錯誤4.腘窩下放一膝枕，維持正常生理彎曲，保持功能位置。5.約手帶、約腳帶松緊適宜，要求平插入一手掌為宜。6.放置麻醉屏風架，距患者頜下4060距離。7.遠端關節高于近端關節，手臂在身體的前方傳統側臥位標準側臥位標準側 臥 位頭、頸、胸下方放置整體側臥位墊支持雙上肢置于墊有軟墊的可調節托手架上，外展不超過90，雙手臂呈抱球狀骨盆處用前后擋板固定雙

14、下肢屈髖屈膝70，呈跑步狀傳統俯臥位標準俯臥位 標準俯臥位頭部置于有槽啫哩頭墊上雙髖雙膝關節屈曲20，膝關節及小腿下墊軟墊踝部背曲，足趾懸空胸腹部用模塊式俯臥位墊支撐雙手臂置于墊有軟墊的可調節托手架上，肩肘呈90遠端關節低于近端關節手術體位擺放中注意事項（一）在擺放體位前，再次核對手術部位，防止“開錯刀”。（二）擺放時動作輕柔，保護靜脈輸液通暢。（三）按標準進行手術體位擺放，用標準檢查體位。（四）手術體位擺放是手術護士的專科技能，所以必須熟練掌握各種手術體位擺放的方法、要點。手術體位擺放中注意事項（五）正確、合理的選擇體位用物，防止因體位用物使用不當致并發癥發生。如使用過窄、過低胸枕可引起臂叢

15、神經損傷；使用過細、過窄約束帶可引起回流受阻，組織缺氧壞死。（六）選用柔軟、舒適的床墊防止患者皮膚壓瘡形成，在易壓傷部位如骶突部位墊軟墊。（七）保護患者隱私權，不過分暴露患者身體，特別是隱私部位。手術體位擺放中注意事項（八）手術床單、體位墊如被消毒液浸濕應更換，并防止皮膚燒傷。（九）手術完畢，與醫生一起檢查患者有無壓傷。如有異常，及時匯報護士長，送回病房后與病房值班人員重點交班并作好記錄。手術體位安置原則以患者舒適、安全為主，防止肢體受壓。避免過度牽拉，避免壓迫肌肉、肌腱、神經。要充分暴露手術野，便于手術者操作。保持患者正常的呼吸、循環功能。術中體位要牢固，防止因體位的變動而造成切口感染。避免

16、發生各種體位并發癥。并發癥壓瘡周圍神經損傷血管受壓腰背痛循環系統并發癥呼吸系統并發癥頸椎損傷體位安置不當容易引起的并發癥手術體位相關并發癥手術體位相關并發癥平臥位并發癥：骨筋膜綜合征、限制性脫發、受壓點反應、臂叢神經損傷、尺/橈神經損傷、腰背痛側臥位并發癥：眼耳損傷、肺不張、腓總神經損傷、頸部損傷俯臥位并發癥：眼耳損傷、乳房損傷、靜脈回流受阻、臂叢神經損傷體位相關并發癥截石位并發癥：限制性脫發、腓總神經損傷、臂叢神經損傷、尺/橈神經損傷、腰背痛、骨筋膜綜合征坐臥位并發癥：直立性低血壓、氣腦、氣栓、坐骨神經損傷、四肢麻痹截石位的改進傳統截石位的擺放腿部受力點：腘部小腿下垂膝關節彎曲大約60托腿板

17、支托病人的大腿截石位常見的并發癥安置體位時，如果著力點不當，支墊物不合適，操作粗超而不協調，極易造成解剖性并發癥。下肢損傷1.下肢靜脈血栓形成（原因：壓迫腘窩，小腿自然下垂影響下肢靜脈回流，年齡較大或血液粘滯性較高的病人發生率更高）2.腓總神經損傷3.小腿筋膜綜合征改良截石位根據患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術床上托腿架置于小腿肌肉豐厚處膝關節以上與腹部近似于水平位小腿由下垂改為水平位髖關節外展兩腿間夾角呈100-110改良截石位的特點與傳統截石位相比，改良后的體位使小腿由下垂變為水品位，不但避免了對腘窩的直接壓迫，而且改善了小腿靜脈血液回流，降低了血管內壓力，從而防止了血管內皮損傷導致的血

18、栓形成和小腿筋膜腔高壓綜合征的發生同時改良擺置法托腿板避開了對腓骨小頭的擠壓，有利于減少腓總神經損傷。術中病人低體溫低體溫對術中病人的危害：心律失常，當溫度降至32以下時，就有明顯的心動過緩和心輸出量降低，同時還增加了發生心室纖顫的危險出血時間長低血鉀及氧離曲線左移，影響組織的氧合，血液粘稠度增高，組織灌注不良寒戰，產生恐懼不適感機體耗氧量增加，加重心臟負擔易誘發酸中毒傾向藥物代謝減慢，麻醉蘇醒延長維持正常體溫是保證患者手術安全的重要條件手術中導致低體溫的原因環境溫度低圍手術期輸入大量液體及庫血增加了降溫作用術中反復冷鹽水沖洗腹胸腔，可導致體溫進一步丟失麻醉藥物的影響護理干預措施保持適宜的室溫

19、用已加溫的毛巾或小棉被為患者保暖皮膚消毒劑、腹腔沖洗液、庫血宜放在恒溫箱內加溫或放在38的水浴箱內加溫采用液體加溫器保持切口周圍無菌單的干燥，減少散熱環境安全與職業防護背景資料“醫學之父”希波克拉底，在公元前5世紀撰寫的著作論空氣、水和地理位置就闡述了空氣對人類健康的影響英國吉姆史密斯研究蘇聯切爾諾貝利核泄漏和日本原子彈爆炸造成的核輻射后發現：核輻射對幸存者的健康危害相當于甚至低于目前較為普遍的空氣污染-摘自英國公眾健康雜志網站 從SARS-甲型H1N1流感通過空氣與密切接觸傳播的疾病 充分證明：空氣質量與人類的生存和健康息息相關手術室的環境，對手術團隊的每一位成員，特別是長期在這個環境中，工

20、作的麻醉醫生、護士的身心健康都有著極其重要的影響了解手術室中危害健康的因素，旨使在手術室全體工作人員，全面認識職業中的危險因素，增強自我防護意識，維護身心健康Product 4麻醉廢氣Product 1化學性危害Product 2外科電器產生的煙霧Product 3紫外線釋放的臭氧手術室空氣污染分類Product 1 甲醛、戊二醛等揮發性消毒劑Product 2 電刀等工作時產生的異味與煙霧Product 3紫外線釋放的臭氧Product 4 安氟醚、異氟醚等吸入麻醉藥泄露常用揮發性消毒劑危害及防護措施對黏膜有刺激性為致敏物質，動物實驗證明有致突變、致畸和致癌對黏膜有刺激性為致敏物質，動物實驗

21、證明有致突變、致畸和致癌蒸發氣體中含甲基丙烯酸甲酯和對苯二酚，可引起局部和全身毒性反應戊二醛骨水泥甲醛電刀異味與煙霧的防護措施用帶吸引裝置的電刀減少排放加強清除用吸引器及時吸取紫外線釋放臭氧的危害與防治措施臭氧是眼和肺組織最危險的的刺激物，慢性接觸可導致肺組織纖維化，對動物證實有致突變、致畸和致癌性措施：照射期間避免進入消毒區域，定期測空氣中臭氧濃度紫外線空氣滅菌器紫外線燈麻醉廢氣泄露污染原因麻醉廢氣殘留在手術室空氣中產生系統漏氣加藥灑落麻醉方式排污故障臨床中見到的廢氣清除系統故障未接呼吸機上排廢氣管道吸入麻醉藥加藥傳輸系統12345常用吸入麻醉藥物毒性研究結果 致突變性 致癌性 對生育能力的

22、影響除三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變原，氧化亞氮、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷和地氟烷都沒有潛在的致突變性1、2。共識：氟烷、安氟烷、異氟烷等致畸作用與給藥途徑相關，職業性暴露于微量麻醉廢氣和繁殖能力之間無相關性。七氟烷和地氟烷在制造商贊助的研究中無致畸性和生殖毒性1.2 。嚙齒類動物試驗結果：氟烷、安氟烷、異氟烷、甲氧氟烷和氧化亞氮致癌性為陰性3 。七氟烷和地氟烷沒有進行試驗。1 Baden JM,Simmon VF. Mutagenic effects of inhalational anesthetics.Mutat Res.1980;74:169-1892 Suprane Volat

23、ile Liquid for inhalation，Physicians Desk Reference,52nd Edition.Montvale,Medical Economics Co，19983 Baden JM,kundomal YR,Mazze RI,Kosek JC.Carcinogen bioassay of isotlurane in mice.Anesthesiology.1998;69:750-753 長期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒長期接觸麻醉廢氣*可在機體組織內逐漸蓄積而產生慢性氟化物中毒和遺傳的影響：致突變性致癌性對生育能力的影響白細胞減少1. 關于處理麻醉氣體泄漏

24、的指導意見. 中華醫學會麻醉學分會. 2007-11-12.2. Fink BR, Shepard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8.3. Vieira E, Cleaton-Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7.4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405.5. 李映蘭. 高危科室護士職業安全防護存在問題及對策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 20

25、03.人類流行病學關于麻醉廢氣研究1967年-1974年，由美國麻醉學醫師學會（ASA）支持的有關微量麻醉氣體對手術室工作人員健康影響的研究，調查了不同機構的73000位人員：婦女自然流產、腫瘤、肝臟疾病和腎臟疾病的風險升高，其后代的先天異常風險增高男性肝臟疾病風險增高，其子女先天異常的風險也增高1 American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Commitlee on the Effect of trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel.Occupational disease among operating room personnel：A national study.Anesthesiology.1974;41:321-340關于麻醉廢氣的文獻薈萃分析 后十年，支持-反對，有爭論 1985年ASA派流行病學及統計學專家組成小組對17篇報道，薈萃分析結果：工作在手術室中的女性自然