1、多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction,MODS) 中南大學湘雅二醫院泌尿外科 王蔭槐 概 述 1973年Tilney報道腹主動脈瘤破裂患者發生連續性系統衰竭。 同年Baue從診治急性壞死性胰腺炎中，發現序貫性地出現幾個器官衰竭 20世紀70年代，提出多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)概念。 1991年美國胸科醫師學會(ACCP)和危重醫學會(SSCM)推薦應用MODS。MOF則視為MODS的終未階段，目的在于強調MODS是一個動態發展的過程，重視MODS的早期診斷和治療。 定 義 MODS是指在嚴重感染、創傷和休克等急

2、性危重病情況下，導致多器官或系統同時或序貫地發生功能障礙或衰竭。 它不是一種疾病，甚至也不是有固定的癥候綜合征，而是在一些臨床危重病人發展到嚴重階段的共同途徑 。MODS是危重病人的重要死亡原因。 發病機制 全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 腸道屏障功能障礙，細菌移位。微血管損害。 病 因 嚴重感染是最常見原因，感染來源包括腹腔內感染，腸道細菌移位，創傷部位的繼發感染和胃內容物吸入所致的肺部感染等。 創傷 包括大手術，大面積燒傷等 休克 發病類型第一次打擊(嚴重創傷、大手術)第二次打擊(繼發性感染)恢復繼發性MODS

3、(二期遲發型或晚期MODS)機體SIRS恢復原發性MODS(一期速發型或早期MODS)圖一 原發性及繼發性MODS預防和治療 1. 迅速而有效的復蘇與監測 主要原則是保證氣體交換，控制出血，減少休克的深度和時間，改善微循環和減少缺氧再灌注損傷。 2. 防治感染 感染灶須及時引流，徹底清除壞死組織；選用有效抗菌藥物；加強無菌操作防止院內感染。 3. 及早治療首發器官功能障礙，阻斷病理連鎖反應。4. 維持正常的胃腸功能。5. 糾正水，電解質，酸堿平衡失調，改善營養狀態。6. 免疫調理治療。 預 后 MODS的死亡率決定于兩個重要因素，即受累的器官數和功能障礙持續的時間 受累器官的組合也是影響預后的

4、重要因素ARF合并心衰死亡率為34%，ARDS并腎衰死亡率為49%，心衰合并神經系統衰竭為76%。引起MODS的原發疾病的種類也影響預后。年齡及特殊并發病，如免疫抑制、肝硬化，惡性腫瘤等也影響預后。 分 類(Classfication)少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF)非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時尿量超過800ml，但血中肌酐、尿素氮進行性升高，多見于手術和創傷后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明顯，而腎小管回吸收功能降低病 因(Causes)腎前性(prerenal) 見表1。腎性 (renal) 見表2。腎后性(postrenal) 指雙側

5、腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。表1 腎前性ARF常見病因心輸出量減少，血容量減少 脫水(Dehydration) 出血(Hemorrhage) 過敏性休克(Anaphylactic shock) 心輸出量正常或增加，但有效血容量減少 肝腎綜合癥(Heaptorenal syndrome) 膿毒癥(Sepsis) 心臟收縮功能不良 缺血性心臟病(Ischemic heart disease) 心肌病(cardiomyopathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade)腎血管病變 腎動脈狹窄(ren

6、al artery stenosis)表2 腎性ARF的常見原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒有機溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥臨床表現(Clinical findings)1. 體液潴留(fluid overload)高血壓(hypertension)，水腫(edema)，急性肺水腫(Actue pulmonary edema)2. 電解質失調(Electrolyte disturbances)高鉀血癥(Hyperkalemi

7、a)，高鎂血癥(Hypermagnesemia)，高磷血癥(Hyperphospatemia)低鈉血癥(Hyponatremia)，低鈣血癥(Hypocalcemia)，低氯血癥(Hypochloremia)3. 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)4. 尿毒癥癥狀與體征胃腸道惡心、嘔吐、上消化道出血神經系統精神狀態改變、嗜睡、昏迷心血管系統心包炎(pericarditis)，尿毒癥心肌癥(Uremic cardiomyopthy)呼吸系統胸膜炎(pleuritis)，尿毒癥肺炎(Uremic pneumonitis)血液系統出血、貧血免疫系統粒細胞功能損害(Impaired

8、granulocyte function) ，淋巴細胞功能損害(Impaired lymphocyte function)診斷要點(Diagnosis)病 史(history)低血壓，有無輸血史有無接觸過經腎排泄或有腎毒性藥物治療有無引起上尿路梗阻因素燒傷、創傷、感染、嚴重肝病史尿液檢查(urinalysis)記錄尿量、尿色改變尿比重或尿滲透壓測定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿常規檢查，有無RBC，WBC及管型血液檢查(blood test)血尿素氮及肌酐測定血清電解質測定腎前性ARF與腎性ARF鑒別項 目腎前性ARF腎性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.010

9、1.014尿滲透壓(urine osmolality,mmol/L)500400尿常規(routine urinalysis)正常腎衰管型尿鈉(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa (%)1RFI1血細胞比容升高下降自由水清除率(ml/h)-206.5mmol/L時行血液透析。4. 糾正酸中毒5. 控制感染應避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內半衰期延長，腎毒性強，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調整劑量。 -內酰胺類主要由腎排泄，應減量使用 糖基糖苷類

10、腎損害作用較大，應避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時間，于23日或34日重復一次 喹諾酮類 應減量(1/2)使用血液凈化(Hemopurification)1. 指征：血肌酐442umol/L，血鉀6.5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，水中毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴重者。2. 常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)超濾(ultrafiltration)3. 特點方法優點缺點血液透析快速糾正水電解質、酸堿平衡失調需建立血管通道，抗凝費用高，需特殊設備，對血液動力學有影響腹膜透析不需特殊設備，無需建立血管通道和抗凝，對血液動力學無影響，費用相對較低糾正代謝失衡慢，可引起漏液和腹腔感染超濾血液動力學穩定性好，快速糾正水失衡需動脈通道，需昂貴設備，抗凝，且對K+、Cr、BUN的透析效果不佳預 防(Prevention)預防