相關護理文書書寫課件_第1頁
相關護理文書書寫課件_第2頁
相關護理文書書寫課件_第3頁
相關護理文書書寫課件_第4頁
相關護理文書書寫課件_第5頁
已閱讀5頁，還剩18頁未讀， 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、XX醫學院附屬第一醫院2017年3月XX日護理文書書寫規范主講人：X X X節約護士書寫時間提高基礎護理質量一、護理病歷更改的目的1關系到醫療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫護人員的醫療質量、服務水平3醫療費用藥品報銷的憑證二、護理文書書寫的重要性基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范三、護理病歷書寫基本規范四、護理記錄單的適用范圍病重、病危的患者病情發生變化需要監護的患者需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者大中手術后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術患者 患者一般信息 病情和體征 生命體征、皮膚情況，有無壓瘡 特殊管路 壓瘡風險評估 跌倒評估 疼痛評估五、護理記錄單記錄內容六、護理記錄單記

2、錄頻次危重患者每班至少記錄1次一級護理：病情穩定的慢性病患者每周至少記錄2次二、三級護理：患者每周至少記錄1次病人病情變化隨時記錄護理記錄頻次護理等級七、護理記錄單的填寫方法8、靜脈置管：穿刺部位有無異常、敷貼情況、導管外露長度、在位、通暢與否。七、護理記錄單的填寫方法9、吸氧欄：單位為升/分（L/min），根據實際情況在相應欄內填入數值。不需要填單位，在病情觀察及措施欄內記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。 注意管道標示10、管路護理欄：深靜脈置管、淺靜脈置管、留置尿管、留置胃管、胸腔閉式引流管、其他。11、皮膚情況欄：壓瘡、出血點、破損、水腫、其他（超出前述列出的4種情況者，填寫在此處）。七、

3、護理記錄單的填寫方法 12、出入量欄： 入量項目：使用靜脈輸注的各種藥物口服的各種食物和飲料經鼻胃管、腸管輸注的營養液七、護理記錄單的填寫方法病情變化隨時記錄：根據醫囑：監測生命體征 臨時給藥 操作治療 輸血患者出現不適主訴癥狀專科病情發生變化，或出現主要診斷之外的病情體征出現明顯改變術后發熱、出血、引流液異常七、護理記錄單的填寫方法首次護理記錄客觀反應患者情況，記錄無漏項，無缺項輸血護理觀察記錄體現三個點的內容1、輸血開始是：輸血開始時間及輸血品種、輸血量2、輸血后15分鐘：輸血速度及有無輸血反應3、輸血結束后：輸血結束時間、輸血品種、輸血量及有無輸血反應體溫測量的頻率新入院患：每天測量體溫、脈搏2次（7:00-15:00）一般患者：每天測量1次（15:00）口溫：37.5T38（腋溫：37.2T37.7 ） 每天測量3次（7:00-15:00-19:00）口溫：38T39（腋溫：37.7T38.7 ） 每天測量4次（7:00-15:00-19:00-2

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論